Закрита травма грудної клітки з пошкодженням кісткового каркасу

Особливу увагу звернено на найважчі пошкодження: множинні переломи ребер, переломи ребер і грудини, переломи ребер і ключиці, а також фрагментарні переломи ребер з утворенням «реберних клапанів».

У комплексному лікуванні цієї найважчої групи потерпілих всі автори рекомендують проводити тривале знеболення (блокади новокаїнові «трьох точок», реґіонарне і внутрішньоплевральне знеболювання) з першого дня і протягом 3-7 днів, незважаючи на тимчасове покращання стану хворого, для боротьби з дихальною недостатністю і легеневими ускладненнями.

При флотуючих переломах на перше місце в останні роки виходить метод оперативного лікування – остеосинтез ребер проведений екстраплеврально.

Закриті пошкодження грудної клітки є досить поширеними. Вони трапляються у 10,2-11% усіх хворих з травмою скелета [1, 4] і займають третє місце серед інших пошкоджень. Травма грудної клітки виступає на першому місці за кількістю померлих і тривалістю тимчасової непрацездатності, випереджає онкологічні і серцево-судинні захворювання [14]. При закритій травмі грудної клітки летальність досягає від 5 до 17%, а при важкій травмі – 40% [8, 23. 24]. Близько 15% хворих не мають абсолютно смертельних пошкоджень і гинуть від торакальних травм від неправильної, невідповідної передгоспітальної і госпітальної допомоги [14]. Найбільшу кількість діагностичних помилок за домінуючою травмою допускають при пошкодженнях грудної клітки. За домінуючим пошкодженням травма грудної клітки не розпізнається в 12,3% випадків [5, 23].

Механічна травма грудної клітки – важке пошкодження, при якому значно порушується біомеханіка дихальних рухів, зменшується життєва ємність легень, настає гіповентиляція і гіпоксія. Особливо виражені ці зміни при флотуючих переломах ребер, множинних пошкодженнях ребрового каркасу, пневмогемотораксі, poзpиві внутрішніх органів грудної порожнини [1, 13]. Закриту травму грудної клітки супроводжують переломи декількох кісток у 53,4% травмованих. Перше місце за частотою пошкодження займають ребра (45,4%). Кількість зламаних ребер визначає і відносну важкість травми. Отож, при переломах 1-2 ребер (переважно амбулаторні хворі) пошкодження внутрішніх органів настає у 12,1% хворих, 3-5 ребер – у 37%, 6-10 – у 86,3% і більше, 10 ребер – у 100% хворих [4].

Рентгенологічне обстеження потерпілих є обов'язковим при найменшій підозрі на травму грудної клітки. Практично немає протипоказань до цього обстеження. Навіть шок не може бути обґрунтуванням для відмови рентгенологічного обстеження, яке необхідно проводити одночасно з протишоковими заходами [4]. Але питома вага прямих ознак пошкоджень легень, яких виявляють при стандартній рентгенографії – невелика – 20-30% [14].

В останні десятиріччя значного поширення набула торакоскопія при закритій травмі грудної клітки. Торакоскопія, як метод експрес-діагностики внутрішньогрудних посттравматичних змін при пошкодженнях грудної клітки, дозволяє виявити весь спектр патоморфологічних змін. Вони можуть бути у вигляді дрібних крововиливів під плеврою, розривів плеври, ребрових м'язів, переломів ребер в кістковій та хрящовій частині, внутрішньолегеневих гематом розривів головних бронхів, внутрішньопевральних кровотеч, гемотораксу, зокрема і згорненого [7].

Інший експрес-метод, який рекомендують для діагностики важких пошкоджень грудної клітки – є ультразвуковий. Його виконують за допомогою модифікованого ехоенцефалографа ЕХО-11. Ехопульмонографія є цінним доповненням до рентгенологічного дослідження. Ехолокація грудної клітки можлива у будь-якому місці і у будь-якому положенні, навіть у найтяжчому стані потерпілого [21].

Переломи ребер по двох і більше лініях, коли утворюються вільні уламки декількох ребер, не скріплених зі скелетом грудної клітки, називаються вікончатими. Множинні переломи ребер спричиняють глибокі зміни зовнішнього дихання внаслідок втрати каркасності грудної клітки і розвитку флотації (парадоксальна рухомість) грудної стінки. У хворого з’являється різка ядуха, ціаноз, мармуровість шкіри. Гострі уламки ребер можуть поранити плевру, легені, судини. Парадоксальна рухомість «ребрового клапана» в остаточному наслідку веде до зміщення і балотування межистіння, до перегинання великих судин серця, що остаточно призводить до серцевої недостатності, яка зумовлює високу летальність – від 20-60% до 85,7% [9, 11, 19].

Високий відсоток летальності часто спостерігають у хворих з множинною травмою грудної клітки. Множинною травмою грудної клітки називається одночасне пошкодження двох чи більше органів. Серед стаціонарних хворих множинна травма буває у 21,6% травмованих [2]. Ізольована множинна травма грудної клітки є рідшою ніж поєднана. Пошкодження кісток й грудної клітки у цієї групи хворих сягає 60,2% [2]. Поєднану закриту травму грудей у мирний час виявляють у 21-80% випадків у структурі торакальної травми. Загальна летальність при цьому становить від 30 до 75%. У першу добу вона сягає 65%. При поєднаній травмі грудей важкість клінічного перебігу ускладнюється під впливом пошкоджень черепа, живота, кінцівок через розвиток так званого «синдрому взаємного обтяження» [З].

Найчастішою причиною летальності у найближчий постшоковий період є пневмонія, яка у 55,5% хворих з поєднаною черепно-мозковою і травмою грудей була причиною смерті на 6-7 день [5]. Закриту травму грудної клітки з переломами ребер супроводжує пневмоторакс у 33-90% і гемоторакс у 60-70% хворих, які знаходяться на стаціонарному лікуванні [16, 22]. Лікування пневмо- і гемотораксу у хворих з множинною і поєднаною травмою у більшості випадків має бути консервативним (пункції, дренування) [16]. Щоденні плевральні пункції закінчуються введенням антибіотиків внутрішньоплєврально [12]. Більшість хворих (79,5%) із пошкодженням грудної клітки в мирний час успішно піддаються консервативному лікуванню [12].

У структурі торакальної травми – легкий ступінь пошкоджень складає до 60% [10]. Цих хворих можна лікувати амбулаторно. Лікування полягає у призначенні знеболювальних засобів і блокад, а в окремих випадках – антибіотиків. Це хворі з поодинокими переломами ребер, без порушення функцій дихання, пошкодженнями грудної стінки, крововиливами в м'які тканини. В умовах поліклініки проводять таке лікування: достатнє знеболення з використанням пролонгованих новокаїнових блокад, санацію трахеобронхіального дерева з допомогою вимушеного кашлю, дихальну гімнастику, призначення відхаркувальних середників, інгаляцій. В перші 2-3 дні огляд таких хворих проводять щоденно, а в наступні – один раз в 3 дні [10]. Нерідко деякі лікарі використовують для лікування поодиноких переломів ребер стискаючі пов'язки, хоч у літературі відношення до таких пов'язок однозначно негативне, оскільки це сприяє розвиткові пневмонії [12].

Виражені розлади зовнішнього дихання виникають при переломах 6 ребер з однієї сторони. Важкий перебіг мають множинні двобічні переломи ребер, а особливо фрагментні, коли утворюється вільний фрагмент – «ребровий клапан». При множинних однобічних переломах життєва ємність легень на боці ураження зменшена на 30%, а при «ребровому клапані» вона зменшується на 50% [4].

Патофізіологічне значення болю при закритій травмі грудної клітки можна уявити собі таким чином: біль виникає в ділянці перелому, різко обмежує рухи грудної клітки, а тим самим і екскурсію легень, перешкоджає ефективному кашлю, викликає спазм бронхів і одночасно з цим різко стимулює секреційну діяльність бронхіальних залоз. Все це призводить до порушення дренажної функції бронхів, накопичення харкотиння, крові, і остаточно – до виникнення пневмонії та інших легеневих ускладнень. Тому причиною смерті більшості хворих у гострому і підгострому періодах травми є легеневі ускладнення [20].

Усунення больового синдрому, зумовленого пошкодженням грудної клітки є найважливішим лікувальним чинником, який запобігає розвиткові підгострої дихальної недостатності і сприяє зменшенню летальності. Боротьба з болем від перших днів після травми повинна продовжуватися безперервно, не зважаючи на поліпшення стану хворого після ліквідації гострої дихальної недостатності [1, 8]. Більшість авторів[4, 8, 3] для зняття больового синдрому застосовують новокаїнові блокади з трьох точок: міжреберну місця перелому, паравертебральну, а при множинних переломах ребер і шийну вагосимпатичну блокаду. Новокаїнові блокади виконують 0,5% розчином. З метою пролонгації анестезії використовують спирт-новокаїнові блокади у співвідношенні 1:10. У хворих з дуже сильними болями застосовують перидуральну анестезію 2% розчином тримекаїну через катетер введений у перидуральний простір, протягом 2-3-х днів [З]. Інші автори [15, 20] застосовують тривалу реґіонарну анестезію: на рівні Th-III паравертебрально через голку вводять катетер між поперечними відростками. Катетер фіксують пластирем і 3-4 рази на добу вводять в нього по 20-40 мл 1% розчину новокаїну. Тривалість такої анестезії від 4 до 12 годин, середній термін використання катетера – 7 діб.

Показом до анестезії «трьох ділянок» є множинні та флотуючі переломи ребер. При поодиноких переломах – достатньо ефективною є спирт-новокаїнова блокада місця перелому [4]. З метою знеболення почали використовувати внутрішньоплевральне введення місцевих анестетиків після торакальних операцій і при травмі грудної клітки. Застосовують лідокаїн, тримекаїн по 2-3 мг/кг. Одноразову дозу анестетика розчиняють у 30-40 мл фізіологічного розчину і вводять внутрішньоплеврально через дренаж чи катетер [17].

У потерпілих з множинними переломами ребер, деформацією грудної клітки і виниклим внаслідок цього «ребровим клапаном» неухильно настають порушення функції зовнішнього дихання. Множинні переломи ребер, особливо подвійні і потрійні, зумовлюють парадоксальні екскурсії грудної стінки з усіма наслідками грізних ускладнень. На підставі цього, для поліпшення газообміну і нормалізації вентиляційно-перфузних відношень в легенях найважливішими є заходи для відновлення пошкодженого ребрового каркасу [19].

Хірургічні методи корекції пошкоджень грудної стінки застосовують за надто обмеженими показаннями, навіть у тих випадках, коли можна чекати позитивних результатів від їх використання [6]. Всі методи відновлення каркасу грудної стінки можна розділити на три групи:

• Зовнішня фіксація ребрового клапана.
• Остеосинтез ребер.
• ШВЛ для створення внутрішньої пневматичної стабілізації [4].

Зовнішня фіксація проводиться за допомогою кульових щипців, скоб, лавсанових ниток, якими захоплюють центральну частину флотуючої ділянки і здійснюють витяг вантажем 2-6 кг через блоки [1, 4, 8]. Основним недоліком перикостального витягу є тривале вимушене положення хворого в ліжку, загроза виникнення гіпостатичної пневмонії і пролежнів. При кашлі і рухах реброві відламки, зазвичай, зміщуються [18]. Витяг за ребра чи грудину не забезпечує нерухомості флотуючого сегмента, обмежує мобільність хворого, часто супроводжується сильними болями і нагноєнням в ділянках прикріплення витягу [6, 11].

«Внутрішня пневматична стабілізація» за допомогою ШВЛ при множинних переломах peбер застосовується при двобічних переломах не менше 10 ребер, шоці важкого ступеня, пошкодженнях трьох і більше анатомічних ділянок [41]. Однак, тривале використання штучної вентиляції легень часто ускладнюють гнійно-запальним ураженням верхніх дихальних шляхів. Ці ускладнення є причиною смерті близько 40% хворих [6].

В останнє десятиріччя, в Україні стали дедалі ширше застосовувати стабілізуючі операції при множинних переломах [6], а особливо у хворих з поєднаною закритою травмою грудної клітки,тому що ШВЛ частіше супроводжують ускладнення, ніж операція. Найчастіше для стабілізації грудної стінки використовують остеосинтез, бо він є ефективним засобом відновлення каркасу грудної клітки [6, 11, 18, 13,20]. Встановлено показання до відновних операцій при пошкодженні кістково-хрящового каркасу грудної клітки:

• переломи ребер по двох чи більше лініях з наявністю передніх, передньобокових та бокових рухомих частин грудної стінки;
• переломи ребер по двох і більше лініях, переломи грудини, ребрової дуги, ключиці;
• розрив міжребрових м'язів більше ніж 5 см, яких супроводжує патологічна рухомість грудної стінки;
• множинні переломи ребер зі зміщенням кісткових фрагментів і діастазом відламків та патологічною рухомістю [6].

Інтраторакальні втручання слід здійснювати у випадку такого пошкодження, яке не можна ліквідувати без торакотомії.

Більшість авторів [3, 6, 7, 11, 18, 19] надають перевагу остеосинтезу ребер, виконаному екстраплеврально. Остеосинтез флотуючих ребер може бути проведений при надходженні, або в перші три доби після травми з перевагою способу екстраплевральної фіксації [3, 6]. Протипоказанням для остеосинтезу ребер є:

• важка черепно-мозкова травма з симптомами компресії, забою і розтрощення мозку та центральними  розладами дихання;
• забій легені IV ст. з ураженням 2-х часток і більше;
• пошкодження серця; внутрішньочеревна кровотеча, що триває;
• травматичний шок;
• пневмонія [6, 11].

Філь Ю.Я., Жуковський B.C., Філь А.Ю
Львівський державний  медичний університет ім. Данила Галицького

Література

1. Алиунин В.Ф, Евсеев В.И. Лечение больных с осложнёнными переломами рёбер. Сов. мед. 1961; 6: 9-43.
2. Брунс В.А., Ильчишин В.Й., Протопопов В.В., Фирсов В.Д. Множественная травма груди. Вест. хирург. 1990; 9: 82-84.
3. Урлука В.В. Оцінка тяжкості і вибір хірургічного лікування пошкоджень грудинно-реберного каркасу у постраждалих з поєднаною закритою травмою грудей. Автореф. дис. к.м.н. Київ, 1996; 21.
4. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. Москва, 1981; 288.
5. Гальцева И.В., Тарелкина М.Н., Сейфетдинов Е.А. Анализ летальных исходов при тяжёлой механической травме. Нарушение функции организма при травме и шоке и их коррекция. Респуб. сб. науч. тр. Ленинград, 1984; 5-8.

Повний список літератури знаходиться в редакції