Результати застосування методу мікрохірургічної деструкції зони входження задніх корінців для лікування спастичності у хворих з наслідками травматичного ушкодження спинного мозку

На сьогоднішній день лікування хворих з наслідками травматичного ушкодження спинного мозку являє собою комплекс медикаментозних, хірургічних та реабілітаційних методів лікування, направлених на покращення фізичної та соціальної адаптації хворого. Лікування спастичності в цьому контексті є одним з методів покращення якості життя цієї категорії хворих.

Lance J.W. [7] дав таке визначення спастичності – це рухові порушення, що характеризуються підвищенням м’язового тонусу через посилення швидких тонічних рефлексів та посиленням сухожилкових рефлексів аж до клонусів. Підвищення збудливості спінальних рефлексів обумовлена втратою інгібіторного впливу супраспінальних структур через ушкодження провідних шляхів. За результатами експериментальних та клінічних досліджень виділяють три основні механізми виникнення спастичності [5, 9, 11]:

• збільшення збудливості спінальних мотонейронів;
• зниження порогу збудливості рецепторів;
• формування нових міжнейрональних зв’язків в спинному мозку внаслідок колатерального спраутингу аферентних волокон, що входять до складу заднього корінця.

В експерименті на тваринах доведено [5, 11], що ізольоване ушкодження пірамідних шляхів не приводить до виникнення спастичності, а лише викликає парез кінцівок. Спастичність виникає лише при поєднаному ушкодженні пірамідних та екстрапірамідних шляхів (зокрема, кортіко-ретикуло-спінального тракту) [3, 5].

В більшості хворих корекція спастичності досягається консервативними методами: прийом баклофену, масаж, ЛФК. Тяжкі прояви спастичності, що вимагають хірургічного лікування, зустрічаються у 12-15% хворих з наслідками травматичного ушкодження спинного мозку. Хірургічні методи лікування спастичності розділяють на деструктивні та не деструктивні [9, 15].

Деструктивні хірургічні втручання направлені на руйнування моторної або сенсорної частини дуги міотатичного рефлексу. Серед перших на сьогоднішній день в клінічній практиці застосовують селективну або часткову невротомію, серед других – задню різотомію та мікрохірургічну деструкцію зони входження задніх корінців в спинний мозок (DREZ-отомія).

До недеструктивних методів хірургічного лікування відносять імплантацію баклофенових помп.

У своїй роботі ми провели аналіз результатів лікування важких форм спастичності методом DREZ-отомії у хворих з наслідками травматичного ушкодження спинного мозку.

Наше дослідження ґрунтується на аналізі результатів хірургічного лікування 32 хворих (21-67 років) з наслідками травматичного ушкодження шийних та грудних сегментів спинного мозку та високою спастичністю оперованих методом DREZ-отомії в клініці відновлювальної хірургії Інституту нейрохірургії в період з 2002 по 2009 роки:

• у 26 (81,2%) хворих було ушкодження грудних сегментів спинного мозку;
• у 6 (18,8%) – шийних.

Всі хворі оперовані з приводу високої спастичності м’язів нижніх кінцівок.

Оцінку спастичності проводили за шкалою Ashworth (таблиця 1). В залежності від ступеня вираженості, спастичність може бути корисною або шкідливою. Спастичніть важкістю 1-2 бала запобігає розвитку атрофії м’язів та дозволяє використовувати кінцівку, як міцну опору при ході. Спастичність 3-4 бали унеможливлює будь-які рухи в кінцівках і значно ускладнює догляд за хворим, а при значній тривалості захворювання приводить до розвитку контрактур суглобів. Показом до хірургічного лікування в нашому дослідженні була спастичність 3-4 бали, резистентна до консервативного лікування. Хворих з спастичністю 3 бали було 18 (56,2%), з спастичністю 4 бали – 14 (43,8%).

Таблиця 1. Шкала оцінки спастичності за Ashworth

За важкістю травми хворі розподілилися таким чином:

• в групі Frankel A (повна відсутність рухів і чутливості з рівня ушкодження) було 9 (28,1%) хворих;
• в групі В (повна відсутність рухів з рівня ушкодження при частково збереженій чутливості) – 16 (50%) хворих;
• в групі С (збереження рухів і чутливості нижче рівня ушкодження, але сила м’язів не перевищує 3 балів) – 7 (21,9%) хворих.

Хворих груп Д та Е в нашому дослідженні не було.

Всім хворим проведена операція двобічної поперекової DREZ-отомії. Операцію проводили з заднього доступу. Положення хворого на животі. Для ідентифікації хребців використовується інтраопераційна рентгенодіагностика. Типовий задній доступ до Th11-L2 хребців. Лямінектомія цих хребців. Тверду мозкову та арахноїдальну оболонки розсікали поздовж. Ідентифікацію корінців проводили при допомозі інтраопераційної електродіагностики. Задні корінці відводили дозаду і медіально, чим забезпечували доступ до задньобокової щілини спинного мозку. Роз’єднували арахноїдальні спайки і проводили дисекцію корінцевих судин та артерії задньобокової щілини спинного мозку. Виділену артерію легко зміщували медіально, чим забезпечували доступ до DREZ. Тонкі піальні судини, що пересікають задньобокову щілину спинного мозку, коагулювали. Після цього пересікали зону входження задніх L1-S2 корінців в спинний мозок під кутом 45° в напрямку до центрального спинномозкового каналу на глибину 2-3 мм. Краї мієлотомної рани коагулювали в режимі мікрокоагуляції. Після досягнення повного гемостазу герметизували тверду мозкову оболонку та післяопераційну рану.

Для оцінки результатів лікування використовували шкалу Ashworth та електрофізіологічну діагностику (визначення Н-рефлексу). Н-рефлекс є еквівалентом ахілового рефлексу і викликається підпороговою стимуляцією великогомілкового нерва в підколінній ямці [2]. За величиною амплітуди Н-рефлексу та її співвідношенням з амплітудою М-відповіді з камбаловидного м’язу можна судити про ступінь розгальмування мотонейронів поперекового потовщення.

Результати лікування оцінювали на 7-й день та через рік після операції.

Аналіз результатів лікування спастичності нижніх кінцівок методом поперекової DREZ-отомії проводили в залежності від важкості травми та рівня ушкодження спинного мозку.

В групі Frankel A на 7-й день після операції зниження спастичності відмічено у всіх хворих (таблиця 2). На 1 бал (за шкалою Ashworth) спастичність знизилась у 1-го (11,1%) хворого, на 2 бали – у 6-ти (66,7%) хворих, на 3 бали – у 2-х (22,2%) хворих. Через один рік після операції у 1-го (11,1%) хворого спастичність повернулась до попередньої величини, у 2-х (22,2%) хворих з одного балу після операції вона збільшилась до двох, що суттєво не вплинуло на якість життя хворого.

Таблиця 2. Результати лікування спастичності м’язів нижніх кінцівок методом поперекової DREZ- отомії в залежності від важкості травми спинного мозку

В групі Frankel В на 7-й день після операції зниження спастичності відмічено у всіх хворих. На 1 бал вона знизилась у 2-х (12,5%) хворих, на 2 бали – у 8-ми (50%) хворих, на 3 бали – у 6-ти (37,5%) хворих. Через рік після операції у 5-ти (31,2%) хворих спастичність зросла на 1 бал в порівнянні з раннім післяопераційним періодом. Лише у 1-го хворого через рік після операції спастичність становила 3 бали (до операції вона була 4 бали).

В групі Frankel С на 7-й день після операції зниження спастичності відмічено у всіх хворих. На 2 бали вона знизилась у 6-ти (85,7%) хворих, на 3 бали – у 1-го (14,3%) хворого. Через рік після операції у 3-х (42,8%) хворих спастичність збільшилась на 1 бал в порівнянні з раннім післяопераційним періодом, але у жодного хворого вона не досягла 3-х балів за шкалою Ashworth.

З 6-ти хворих з наслідками ушкодження шийних сегментів спинного мозку на 7-й день після операції зниження спастичності відмічено у всіх хворих (таблиця 3). У 2-х (33,3%) хворих спастичність знизилась на 3 бали, у 3-х (50%) хворих – на 2 бали і у 1-го (16,7%) хворого – на 1 бал. Через рік після операції позитивні результати у зниженні спастичності відмічено у 4-х (66,7%) хворих. У цих хворих спастичність залишилась на рівні 0-2 бали. З двох інших хворих у одного спастичність відновилась до передопераційного рівня і становила 3 бали, у другого – вона з 2-х балів після операції збільшилась до 3-х.

Таблиця 3. Результати лікування спастичності м’язів нижніх кінцівок методом поперекової DREZ-отомії в залежності від рівня ушкодження спинного мозку.

У всіх 26 хворих з наслідками ушкодження грудних сегментів спинного мозку в ранньому післяопераційному періоді відмічено зниження спастичності м’язів нижніх кінцівок:

• у 2-х (7,7%) хворих спастичність знизилась на 1 бал;
• у 17-ти (65,4%) хворих – на 2 бали;
•  у 7-ми (26,9%) хворих – на 3 бали.

Через рік після операції хороші результати (спастичність 2 бали і нижче) були у всіх хворих.

Через рік після операції нами отримано такі функціональні результати лікування (таблиця 4).

Таблиця 4. Функціональні результати лікування спастичності через 1 рік після операції.

В групі хворих Frankel A з 9-ти хворих у 7 (77,7%) зникла патологічна установка нижніх кінцівок, у 8-ми (88,9%) хворих стали можливими пасивні рухи. У 2-х хворих залишилось неповне розгинання в колінному суглобі за рахунок формування контрактур. З них у 1-го хворого спастичність відновилась протягом року до передопераційного рівня (3 бали). Такі результати лікування дозволили покращити якість життя 8-ми (88,9%) хворим: покращились умови догляду за хворими, збільшилась кількість практичних навичок по самодогляду. У 3-х (33,3%) хворих з гіперактивним сечовим міхуром з’явився частковий контроль за функцією сечового міхура.

В групі хворих Frankel В патологічна установка кінцівок зникла у 14-ти (87,5%) хворих, можливість пасивних рухів в нижніх кінцівках відновилась у всіх хворих, у 1-го (6,2%) хворого відновились активні рухи в ногах (сила м’язів 3 бали). В ранньому післяопераційному періоді погіршення чутливості було відмічено у 12-ти (75%) хворих, погіршення контролю функції тазових органів відмітили 2-х (12,5%) хворих. Якість життя покращилась у всіх хворих. Контроль за функцією сечового міхура після операції покращився у 5-ти (31,2%) хворих.

В групі Frankel С через рік після операції у всіх хворих зникла патологічна установка, та вдалося відновити пасивні рухи в нижніх кінцівках. У всіх хворих відновились активні рухи в нижніх кінцівках, а у 2-х (28,6%) хворих групи С відновилась функція ходи. Слід відмітити, що в ранньому післяопераційному періоді у 5-ти (71,4%) хворих ми відмічали погіршення чутливості та контролю функції сечового міхура. Ці явища регресували до 30–40 доби після операції. Покращення якості життя відмічено у всіх хворих групи С, контроль за функцією тазових органів покращився у 2-х (28,6%) хворих.

За результатами електрофізіологічного дослідження в групі Frankel А амплітуда Н-рефлексу становила 16534 ± 435 мкВ, що перевищувало величину даного показника в нормі (2400±200 мкВ) майже в 7 разів. В групах Frankel В та С амплітуда Н-рефлексу становила 15982 ± 351 мкВ та 15751 ± 462 мкВ відповідно, що більш, ніж у 6 разів перевищувало значення цього показника в нормі. На 7-му добу після операції у хворих усіх груп амплітуда Н-рефлексу знизилась більш, ніж в 5 разів і практично відповідала нормі. Через рік після операції у хворих груп Frankel В та С середній показник амплітуди Н-рефлексу збільшився в 1,2 рази, а в групі Frankel А в 1,5 рази.

Впровадження в 70-х роках минулого століття методу DREZ-отомії в клінічну практику стало важливим кроком у формуванні сучасних поглядів на лікування важких форм спастичності. Ця операція вперше була запропонована французьким нейрохірургом M. Sіndou [9, 13, 14] для лікування невропатичного больового синдрому. Але післяопераційний огляд хворих показав, що окрім зниження болю зменшується м’язовий тонус і знижуються рефлекси розтягнення на території, що відповідає іннервації оперованих сегментів спинного мозку.

Операція DREZ-отомії передбачає [3, 9]: з одного боку – селективне пересічення аферентних компонентів міотатичного моносинаптичного та ноціцептивного рефлексів, які через певний патологічний стан (травма, запальний процес, демієлінізація) втратили супрасегментарний інгібіторний контроль; з другого боку – в задньому розі спинного мозку зберігається більшість інгібіторних сегментарних (лемніскальні волокна) та міжсегментарних (латеральна частина Lissauer's тракту) систем, а також можливість супрасегментарних впливів.

За результатами нашого дослідження, як і за результатами інших авторів [4, 6, 8], важкість травми спинного мозку суттєво не впливає на ступінь важкості спастичності та результати її лікування методом DREZ-отомії. В ранній післяопераційний період в більшості (90,6%) хворих, незалежно від важкості травми, досягнуто зниження м’язового тонусу на 2-3 бали за шкалою Ashworth, і лише у 9,4% хворих на 1 бал. Клінічні дані корелюють з результатами електрофізіологічного дослідження, яке виявило зниження амплітуди Н-рефлексу практично в 7 разів в ранньому післяопераційному періоді. Через рік після операції стійке зниження м’язового тонусу відмічено у 30 (93,7%) хворих. За даними електрофізіологічних досліджень амплітуда Н-рефлексу зростає через рік після операції в середньому в 1,2 рази, в порівнянні з раннім післяопераційним періодом, але це не приводить до суттєвого зростання м’язового тонусу і погіршенню клінічних результатів. Лише у 2-х хворих групи Frankel А спастичність повернулась до рівня 3-х балів. У обох хворих мала місце травма шийних сегментів спинного мозку, а операцію DREZ-отомії проводили на поперековому рівні. У 1-го хворого до операції вона становила 4 бали, одразу після операції знизилась до 2-х балів, а через рік становила 3 бали. У другого хворого через рік після операції вона відновилась до передопераційного рівня. Негативні результати лікування у цих 2-х хворих, можливо, пов’язані технічними погрішностями у виконанні операції (зменшення зони DREZ-отомії). Таку причину рецидиву спастичності приводять і інші дослідники [9, 12].

Покращення якості життя відмічено у 30 (93,7%) хворих в пізньому післяопераційному періоді. У 28 (87,5%) хворих зникла патологічна установка кінцівок, у 31 (96,9%) – стали можливими пасивні рухи, що в значній мірі полегшило догляд за хворими та виконання ними вправ по самодогляду. У 8 (25,0%) хворих відновились активні рухи, у 2-х (6,2%) – функція ходи. До операції найменші активні рухи у цих хворих провокували підвищення м’язового тонусу та патологічну установку кінцівки. Відновлення рухів після операції свідчить про те, що, незважаючи на деструктивний характер хірургічного втручання, зберігається цілість пірамідного тракту та мотонейронів передніх рогів спинного мозку, необхідних для реалізації активних рухів.

У 17 (73,9%) хворих із збереженою чутливістю та частковим контролем функції сечового міхура в ранньому післяопераційному періоді було погіршення цих функцій. Але дані явища повністю регресували у всіх хворих на час повторного огляду через рік після операції. За даними М. Sindou [9, 14] погіршення рухів, чутливості та функції сечового міхура в ранньому післяопераційному періоді має місце у 76% хворих, за даними Nordmark [12] поглиблення неврологічної симптоматики (одразу після операції) відмічається у 68,3% хворих.

У 10-ти (31,2%) хворих в пізній післяопераційний період було покращення функції сечового міхура. Ми свідомо продовжували зону пересічення місця входження задніх корінців в спинний мозок до рівня S2 корінця, що дає можливість зменшити аферентну парасимпатичну імпульсацію від сечового міхура і таким чином посилити симпатичний вплив на сечовий міхур, що веде до збільшення його ємності, та покращення утримування сечі за рахунок збереженого тонусу внутрішнього сфінктера [1, 3, 10]. Метод виявився ефективним у хворих з гіперактивним сечовим міхуром і дозволив як відновити частковий контроль за функцією сечового міхура, так і покращити його у хворих з частково збереженим контролем.

Враховуючи результати дослідження та дані літератури, ми прийшли до висновку, що:

• операція поперекової DREZ-отомії є ефективним методом лікування спастичності нижніх кінцівок у хворих з наслідками травматичного ушкодження спинного мозку.
• висока ефективність поперекової DREZ-отомії та невелика частота стійких післяопераційних ускладнень дозволяють рекомендувати цю операцію, як метод вибору лікування спастичності нижніх кінцівок у хворих з наслідками травми спинного мозку.

Ямінський Ю.Я.
Клініка відновної нейрохірургії інституту нейрохірургії

Список літератури:

1. Крупін В.Н., Белова А.Н. Нейроурологія // М. 2005.
2. Нурєєва Н.М., Яфарова Г.Г., Балтина Т.В. Возбудимость спинальных мотонейронов после травмы позвоночника и спинного мозга // Неврологический весник. – 2009. – Vol. 51. – P: 38-43.
3. Цимбалюк В.І., Ямінський Ю.Я. Реконструктивно-відновна хірургія спинного мозку // Авіцена. 2009
4. Adams M.M., Hicks A.L. Spasticity after spinal cord injury // Spinal Cord. – 2005– Vol. 43. – P: 577-586.
5. Eaton M. Common animal models for spasticity and pain//J Rehabil Res Dev. –2003. – Vol. 40. – P: 41-54.

Повний список літератури знаходиться в редакції