Хірургія пошкоджень органів черевної порожнини. Damage control

В основу роботи покладено результати аналізу лікування 170 травмованих і поранених з пошкодженнями паренхімних органів черевної порожнини та магістральних судин. Хірургічна тактика трьома етапами – “damage control” застосована у 12-ти травмованих. У 4-х пацієнтів повторно відкрили черевну порожнину для контролю гемостазу через 40-60 хвилин. Оскільки стан їх був стабільним, виконали корекцію пошкоджень та завершили операцію. У 8-ми інших пацієнтів релапаротомію виконали через 24 години. Три пацієнти померли від важких поєднаних пошкоджень і рефрактерного шоку. Алгоритм “damage control” є життєво необхідним для пацієнтів із важкою поєднаною чи множинною травмою живота, з нестабільною гемодинамікою і масивною кровотечею. Доповнення алгоритму “damage control” невідкладними заходами на дошпитальному етапі (“ground zero”) створює послідовну систему невідкладної допомоги потерпілим із життєво небезпечними пошкодженнями.

За статистичними даними ВООЗ внаслідок травм щоденно гине близько 16 тисяч чоловік, щорічно – 300 тисяч працездатних людей, 7-8 мільйонів стають каліками.

За останні 10 років смертність від травм в Україні збільшилась на 38,7% [3]. За даними МОЗ, в Україні від травм щорічно гине 31 тис. людей, із них 20-25% від поєднаної травми. Особливо обтяжують стан пацієнта пошкодження органів черевної порожнини, на долю яких припадає від 1,5 до 18% всіх травм мирного часу і не менше 10% під час воєнних конфліктів [1].

Метою даної роботи було проаналізувати особливості лікування пацієнтів із важкою травмою органів черевної порожнини та масивною крововтратою і обґрунтувати доцільність застосування етапного лікування в даної категорії травмованих.

Для аналізу вибрано 170 (137 чоловіків, 33 жінки) травмованих і поранених із внутрішньочеревною кровотечею. Пошкодження паренхімних органів були у 162-х хворих і пошкодження магістральних судин – у 8-ми пацієнтів (аорта –у 2-х, нижня порожниста вена –у 2-х, ворітня вена – у 2-х, загальна клубова артерія –у одного і ниркова артерія –у одного). У 108 потерпілих стверджено закриту травму, а у 62-х – проникаючі поранення, з яких 6 – вогнепальних. Більшість пацієнтів госпіталізовано в перші години після травми. У потерпілих із закритою травмою переважав прямий її механізм: удар у живіт або в поперек, дорожньо-транспортний випадок, падіння з висоти. Ізольовані пошкодження діагностовано у 26,54% травмованих, а множинні пошкодження органів черевної порожнини і поєднану травму – у 73,46%. У 28-ми пацієнтів були пошкоджені три органи, у 14-ти – чотири. Окрім цього у 38-ми хворих були пошкоджені судини брижі, чепця і заочеревинного простору. Об’єм крововтрати до 1 літра був у 49-ти пацієнтів, від 1 до 2 літрів – у 78-ми і більше 2 літрів – у 43-х травмованих. Шок І ступеня відзначено у 37-ми хворих, ІІ ступеня – у 84-х, ІІІ ступеня – у 30-ти; 19 пацієнтів надійшло у термінальному стані. У 12-ти травмованих була застосована хірургічна тактика трьома етапами – «damage control».

Клінічні спостереження пацієнтів із поєднаною травмою підтвердили розуміння того, що поєднана травма є окремою патологією з притаманною їй патогенезом, а не простою сумою окремих пошкоджень. Поєднаній травмі характерний феномен взаємного обтяження. Недооцінка феномену взаємного обтяження приводить до вибору лікувальної тактики за законами ізольованого пошкодження, яка в умовах поєднаної травми є ризикованою для життя пацієнта. Власне важкість пацієнта і вплив феномену взаємного обтяження не дозволяють виконати одночасно всі відновні операції і зберегти життя пацієнта. Для досягнення цієї мети відновні операції не можуть бути виконані в один етап.

Основним завданням лікування пацієнта із край важким станом в першу годину після надходження в стаціонар є попередження гострої смерті. Основною причиною раптової смерті є непрохідність дихальних шляхів, не зупинена профузна кровотеча і черепно-мозкова травма.

У 80-ті роки ХХ століття в хірургії пошкоджень органів черевної порожнини домінувала радикальна анатомо-хірургічна концепція негайної тотальної допомоги – ETC (early total care), яка передбачала екстрене одномоментне відновлення цілості всіх пошкоджень органів, судин і опорно-рухового апарату хірургічним способом в перші 24 години після травми, незалежно від важкості і поширення пошкоджень.

Проте, спостереження показали, що при важкій поєднаній травмі і травматичному шоці, розширені одномоментні операції, які виконані в перші 24 години, значно збільшують летальність і число ускладнень, насамперед, легеневих (навіть у молодих пацієнтів без супутніх захворювань). При важких множинних пошкодженнях органів черевної порожнини тривалість операції може перевищувати 4 години, що приводить до розвитку важких порушень гемодинаміки і смерті травмованого на операційному столі. Тому травмованих пацієнтів з нестабільними гемодинамічними показниками необхідно трактувати як таких, які перебувають у термінальному стані та термінова хірургічна допомога їм повинна надаватися у скороченому обсязі. В іноземній літературі це окреслено як ера пограничних станів – borderline era.

Ще у 1908 році Pringle запропонував методику тугого тампонування живота при важкій травмі печінки у пацієнтів, у яких інші способи гемостазу, які були застосовані, не дали ефекту. Наступним кроком у розвитку тактики хірургічного лікування пацієнтів із політравмою став алгоритм тампонування живота – «abdominal packing» із швидким завершенням лапаротомії. Цей алгоритм запропонував H. Stone et al. у 1983 році для профілактики коагулопатії, гіпотермії і ацидозу, як основних чинників смерті у пацієнтів із важким геморагічним шоком.

Основна ідея такої тактики полягає в остаточній хірургічній корекції пошкоджень повторним операційним втручанням після купування коагулопатії.

Цим повідомленням була відкрита ера концепції «контролю пошкоджень».

Термін «контроль пошкоджень» (damage control) був впроваджений M. Rotondo et al. [8] і означає систематичний підхід до лікування пацієнтів із важкою травмою живота трьома етапами, метою якого є перервати «летальний каскад» патологічних процесів, що приводять до смерті від гострої крововтрати і шоку.

• І етап – невідкладна лапаротомія, швидка зупинка кровотечі (тампонування пошкоджених ділянок і органів), деконтамінація живота, швидке закриття рани.
• ІІ етап – відновлення гомеостазу в умовах палати інтенсивної терапії (нормалізація гемодинаміки, реінфузія крові, зігрівання хворого, корекція коагулопатії і порушень зовнішнього дихання, діагностика екстраабдомінальних пошкоджень).
• ІІІ етап – релапаротомія, видалення тампонів із черевної порожнини, корекція всіх пошкоджень і зашивання черевної порожнини.

Патофізіологічним підґрунтям «контролю пошкоджень» є коагулопатія, гіпотермія і метаболічний ацидоз, які є основними чинниками смерті пацієнтів із важкою травмою, незважаючи навіть на технічно успішно виконану операцію.

До запропонованого M. Rotondo et al. трьохетапного алгоритму доцільно додати ще один – повторну оцінку гемостазу, як пропонує E. Moore [7]. Після тампонування живота і закриття лапаротомної рани за допомогою хірургічних цапок протягом 30 хвилин спостерігають за хворим в операційній, а потім повторно відкривають черевну порожнину і видаляють частину тампонів. Це дозволить знайти додаткові джерела кровотечі і нерозпізнані раніше пошкодження порожнистих органів. В деяких випадках буде можливість видалити всі тампони і зашити черевну порожнину.

Важкість стану травмованих, які поступали у стаціонар, значною мірою залежала від якості допомоги на дошпитальному етапі (тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі, знеболення, зігрівання пацієнта, трансфузійна терапія і максимально швидке транспортування у лікувальний заклад). Це, власне, перший етап «контролю пошкоджень», який за J. Johnson et al. [6] називається початком – «ground zero». Цей етап передбачає і настороженість чергових хірургів та реаніматологів до якнайшвидшого прийняття рішення про потребу в прямому гемостазі, масивних трансфузіях і зігріванні травмованого.

Основним показанням до застосування етапної корекції пошкоджень органів черевної порожнини під час лапаротомії була необхідність швидкого закінчення операції у пацієнта із масивною крововтратою, наявність кількох джерел кровотечі, які не можливо було скоректувати одномоментно, гіпотермія (температура тіла нижче 34оС, РН менше 7,25), прояви ДВЗ-синдрому крові (дифузна кровоточивість тканин), необхідність великої операції у пацієнта із нестабільною гемодинамікою, неможливість закрити рану традиційним способом внаслідок вираженого вісцерального набряку (синдром реперфузії при шоці) і інші ознаки, які несприятливі для життя.

Концепція «контролю пошкоджень» не є технічним винаходом і може змінюватись залежно від конкретних умов. Так, наприклад, етапне лікування пацієнтів із важкою травмою було застосовано за відносними показаннями, коли виникла залежність від наявності необхідних компонентів крові. Інша ситуація є актуальною для районних лікарень, коли виникає потреба у спеціалізованій хірургічній бригаді: при важкій поєднаній, множинній чи навіть ізольованій травмі із внутрішньочеревною кровотечею виконується лапаротомія, тимчасовий гемостаз і хірургічні маніпуляції припиняються, а черевна порожнина тимчасово закривається. Проводиться корекція гомеостазу і викликається по санітарній авіації спеціалізована бригада.

Загальноприйнято, що травмовані, які поступають у лікувальний заклад в стані травматичного шоку, потребують передопераційної підготовки направленої на виведення хворого із шоку. Проте, при внутрішньочеревних кровотечах операційне втручання є компонентом протишокових заходів і виконувалось паралельно з операцією. Тому такі пацієнти відразу транспортувались в операційну. Для поповнення об’єму втраченої крові хворому катетеризували центральну вену, а при потребі швидкої і масивної інфузії компонентів крові, кровозамінників і інших лікарських препаратів – кілька вен.

Пацієнтам із нестабільною гемодинамікою, паралельно з протишоковою терапією, проводили фізикальне обстеження, рентгенографію грудей, живота і таза, катетеризацію сечового міхура і діагностичний перитонеальний лаваж. В окремих випадках виконували ультрасонографію. Основним завданням невідкладної діагностики була верифікація домінуючого життєво-небезпечного пошкодження, в якій порожнині воно знаходиться.

Оскільки геморагічний шок при внутрішніх кровотечах може швидко викликати незворотні процеси в організмі, концепція «золотої години» ставала концепцією «золотих хвилин». Отримана через перитонеальний катетер кров була показанням до невідкладної лапаротомії. Вміст із черевної порожнини іншого характеру досліджували на число лейкоцитів, вміст жовчі, сечі і наявність підвищеної амілази. При діагностичних труднощах перитонеальний катетер залишали у черевній порожнині для динамічного спостереження або виконували лапароскопію. Негативний результат лапароцентезу спонукав до пошуку позаочеревинних джерел крововтрати і шоку.

При стабільній гемодинаміці пацієнта проводили всебічне обстеження, в комплекс якого, при необхідності, включали КТ і МРТ. Наявність пневмотораксу або гемопневмотораксу було абсолютним показанням до дренування плевральної порожнини перед наркозом. Оскільки розвиток незворотних змін гомеостазу прямо пропорційно залежить від тривалості неадекватної перфузії тканин, операційне втручання в умовах гіповолемічного шоку намагались виконати у максимально короткий час.

Методом вибору знеболення був ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів. Одним із чинників успішного виконання операції при травмі живота є вибір оптимального операційного доступу, який створює задовільний огляд і дозволяє вільно маніпулювати у черевній порожнині. Найбільш доцільним доступом вважаємо середньо-серединну лапаротомію. Її при потребі можна продовжити в проксимальному чи дистальному напрямках або доповнити поперечним розтином.

Відразу після лапаротомії першочерговою маніпуляцією було виявлення джерела кровотечі і її зупинка. Ревізію черевної порожнини починали з ділянки, яка містила найбільше згортків крові або з якої поступала кров. У випадках, коли швидко встановити джерело кровотечі було неможливо або таких джерел було декілька, застосовували стиснення черевної аорти. Зручною для цієї маніпуляції є «кочерга Голобородька». Після виявлення місця кровотечі виконували гемостаз, який спочатку був тимчасовим: стиснення гепатодуоденальної зв’язки, накладання затискачів на ніжку селезінки чи на інші кровоточиві судини, туга тампонада місця кровотечі, тампонада живота.

Найбільш частими причинами профузної внутрішньочеревної кровотечі були пошкодження печінки, селезінки і великих судин. Пошкоджену печінку першочергово стискали руками, а потім значні розриви туго тампонували великими багатошаровими марльовими серветками. При вкрай важкому стані пацієнта органозберігальні операції на селезінці не проводили, а намагались максимально швидко виконати спленектомію.

Кров із черевної порожнини забирали для реінфузії, оскільки кращим методом відновлення об’єму втраченої крові є власна кров. Сучасною високоефективною ресурсозберігаючою технологією при гострих і масивних крововтратах є застосування апарата «Cell Saver» [4,5]. Ця технологія дозволяє повернути в кров’яне русло відмиті аутоеритроцити з високою швидкістю і якістю фільтрації «забрудненої» крові. Програма апарата забезпечує безперервність процесу і дозволяє контролювати повернення в кров’яне русло аутоеритроцитів.

У пацієнтів із нестабільною гемодинамікою після тимчасового гемостазу і забору крові для реінфузії тампонували черевну порожнину і закривали її за допомогою хірургічних цапок за методом Бена Тубе. Рани кишки закривали безперервним однорядним швом або перев’язували кишку без анастомозу.

Паузу в операції використовували для поповнення об’єму втраченої крові, стабілізації гемодинаміки, усунення гіпоксії, корекції функцій життєво-важливих органів. Реінфузія крові стабілізувала показники гемодинаміки пацієнта набагато швидше і ефективніше, ніж донорська кров. У більшості пацієнтів після реінфузії крові гемодинаміка стабілізувалась вже під час операції і утримувалась стабільною в післяопераційному періоді.

Наші дослідження підтвердили, що пошкодження печінки і порожнистих органів не є протипоказанням до реінфузії крові. Бактеріологічні дослідження контамінованої крові черевної порожнини показали, що мікроорганізми висіваються тільки в 36,4% досліджень. При дослідженні крові хворих через добу після реінфузії ― бактеріємії не виявлено. Відсутній був зв’язок між реінфузією контамінованої крові і розвитком післяопераційних ускладнень [2].

Релапаротомію після первинної операції виконували через 24 години після корекції метаболічних порушень і до початку розвитку синдрому системної запальної відповіді. Проте у 4-х пацієнтів через 40-60 хвилин після інтенсивної терапії в операційній і стабілізації гемодинаміки відкрили черевну порожнину для контролю гемостазу. Оскільки стан пацієнтів залишався стабільним, у одного пацієнта виконали спленектомію, у двох – зашили печінку, в одного виконали холецистектомію, зашили ворітну вену і відновили цілість жовчної протоки із зовнішнім її дренуванням. Всі пацієнти виздоровіли. Серед 8-ми інших, яким була застосована тактика «контроль пошкоджень», троє померло від важких поєднаних пошкоджень і рефрактерного шоку.

Алгоритм «damage control» є життєво необхідним для пацієнтів із важкою поєднаною чи множинною травмою живота, з нестабільною гемодинамікою і масивною кровотечею. Проте, тампонування черевної порожнини є вимушеною тимчасовою маніпуляцією, повинно застосовуватися за строгими показаннями, оскільки не є байдужим для організму і насамперед тому, що виникає синдром підвищеного абдомінального тиску. Він спричиняє розлади серцево-судинної, дихальної і сечовидільної системи, порушує перфузію органів черевної порожнини і заочеревинного простору, сприяє бактерійній транслокації. Доповнення алгоритму «damage control» невідкладними заходами на дошпитальному етапі («ground zero») створює послідовну систему невідкладної допомоги потерпілим із життєво небезпечними пошкодженнями.

Трутяк І.Р. Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького