Связь особенностей инфекции Helicobacter pylori в группах ровесников и эпидемиология язвы двенадцатиперстной кишки

Цель исследования: Определить связь между особенностью инфекции H. pylori и эпидемиологией язвы двенадцатиперстной кишки среди населения одного региона.

Структура исследования: Проспективное двухэтапное исследование пациентов с подтвержденной эндоскопически ЯДК.

Методы: сравнению подвергнута информация о 533 больных ЯДК и 10537 пациентов с подтвержденной инфекцией H. pylori. Исследование проведено среди жителей одного региона.

Результаты: у пациентов с ЯДК при определении частоты назначения эндоскопии важнее оказался именно год рождения, а не их возраст (так называемый «эффект ровесников»). Инфекция H. pylori, как выяснилось, подвержена такому же эффекту ровесников, при этом ее распространенность стабильно уменьшалась в последующие годы; от 28,8% у тех, кто родился в 1930-х годах, до 3,5% у рожденных в 1970-х годах. Пропорция пациентов с диспепсией, имеющих ЯДК, также уменьшалась с 22,2% в 1979 г, до 5,7% в 1998 г. Распространенность инфекции H. pylori и встречаемость язвенной болезни двенадцатиперстной кишки были тесно связаны среди всех возрастов.

Рассмотрение: частота встречаемости язвы двенадцатиперстной кишки (диагностика на основе результатов эндоскопии) определяется главным образом распространением инфекции H. pylori среди населения. «Эффект ровесников», наблюдаемый у взрослых пациентов с язвенной болезнью, отражает восприимчивость к инфекции H. pylori в детстве. В Бристоле распространенность инфекции и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки постоянно снижается, достигая очень низких цифр.

Введение

Как минимум 25% взрослого населения Великобритании страдают диспепсией, при этом именно по поводу диспепсии к терапевту обращаются всего 2% населения¹.

Язвенная болезнь признана наиболее частой причиной диспепсии, при этом язва двенадцатиперстной кишки ― заболевание, которое весьма распространено и требует большого количества финансовых средств. На лечение этой патологии и исследование связи с диспепсией тратятся огромные средства, при этом скрытые финансовые потери включают расходы на госпитализацию, временную нетрудоспособность и выплату по больничным листам^{2, 3}.

Лечение пациентов с диспепсией, вызванной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, было полностью изменено с открытием того факта, что практически все случаи заболевания язвой пациентов, которые не принимают нестероидные противовоспалительные препараты (НСПП), связаны с хронической инфекцией Helicobacter pylori ^4-8, при этом, инфицирование обычно происходит в детстве^9,10. Устранение инфекции приводит к излечению от язвы, при этом рецидив повторного инфицирования ― достаточно редкое явление^5-8,11

Были разработаны несколько методов выявления пациентов, у которых диспепсия была вызвана язвой двенадцатиперстной кишки, которая в свою очередь была вызвана хронической инфекцией H. pylori. Прежде всего, это эндоскопия, проводимая всем пациентам с диспепсией на ранних стадиях заболевания^13,14. Кроме того, применяют выявление инфекции H. pylori и направление на эндоскопию только тех, у кого она обнаружена; симптоматическое лечение пациентов с диспепсией и их инструментальное обследование только в случаях явно выраженной симптоматики¹⁷. Провести сравнение стоимости таких методов выявления достаточно сложно. Результат сравнения зависит от стоимости обследования и лечения, от распространенности инфекции H. pylori у населения данного региона, и от распространенности вызванной такой инфекцией язвы двенадцатиперстной кишки среди пациентов с диспепсией. Такая информация редко бывает доступной. Кроме того, до настоящего момента связь между инфекцией H. pylori и язвенной болезнью не описывалась в количественном отношении.

Мы изучили данные о распространенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, вызванной инфекцией и приведшей к диспепсии за 20 лет в одном регионе. Далее мы сравнили эти данные с данными о распространении инфекции H. pylori в разных возрастных группах одного сообщества, которые были получены в рамках проекта Bristol Helicobacter Project.

Методы

Исследование состояло из двух отдельных этапов. Один из них проходил в районной больнице общего типа, где обследовали всех пациентов с диспепсией, проживающих в обслуживаемом больницей районе Frenchay. Второй этап проходил в самом районе.

На первом этапе объектом исследования были пациенты с недиагностированной диспепсией (присутствовали только периодические эпигастральные боли), направленные на гастроэнтерологическое обследование в больницу Frenchay Hospital (г. Бристоль) для проведения эндоскопии за 20-летний период (1978-1998 гг.). Из исследования были исключены пациенты с болями в области грудной клетки, изжогой и рефлюксом (при отсутствии эпигастральных болей), а также пациенты с ранее диагностированной язвой двенадцатиперстной кишки и принимающие НСПП. Возраст, пол, симптомы, из-за которых пациент был направлен на эндоскопию, а также ее результаты для всех пациентов тщательно фиксировали. Наличие язвы определялось эндоскопическим методом; рассматривались пациенты с язвой диаметром более 5 мм, расположенной на двенадцатиперстной кишке. Кислотопонижающие препараты не принимались пациентами в течение 2-х недель до проведения эндоскопии

На втором этапе (собственно проект «Bristol Helicobacter Project») для участия в проспективном случайном исследовании (влияние устранения инфекции H. pylori на диспепсию) были приглашены люди возрастом 20-59 лет, общее количество участников ― 26203 человек. Кроме исследования, указанного влияния инфекции были оценены качество жизни участников и некоторые другие параметры. Количество участников охватило 20% населения региона, курируемого больницей Frenchay Hospital. Согласие на участие в исследовании было получено от 10537 человек (40,2%). Они подверглись дыхательному тесту 13C-urea для выявления активной инфекции H. pylori с использованием обычного апельсинового сока и пищи, содержащей лимонную кислоту.

Результаты

Этап 1: Исследование населения и выявление изменений за 20 лет. У 533 пациентов (354 мужчины и 179 женщин) с диспепсией обнаружили активные язвы двенадцатиперстной кишки, не связанные с применением НСПП (Таблица 1). Возрастное распределение у мужчин практически не отличалось от такого же у женщин, кроме случаев небольшого, но важного увеличения числа женщин в группе свыше 70 лет (x²= 11,2, р<0,01). Распределение по году рождения указало на наличие пика среди тех, кто родился в 30-е годы, с почти половиной ― 49,7% ― тех пациентов, кто родился между 20-ми и 30-ми годами. Присутствовала небольшая разница медианных годов рождения пациентов, диагностирование которых приходилось на период 1979-1983 гг., и теми, кто подвергся диагностике 1994-1998 гг., (медианные года рождения ― 1933 и 1936 соответственно, Таблица 2), несмотря на 15-летнюю разницу средних дат проведения эндоскопии (рис. 1).

Соответственно, пациенты, у которых диагностирование язвы двенадцатиперстной кишки проводилось в более позднем периоде, были старше в среднем на 8,4 года (Таблица 2). Дата рождения, таким образом, оказалась более важным фактором, чем возраст пациента, для определения риска заболевания язвой двенадцатиперстной кишки. Это говорит о существовании «эффекта ровесников» язвенной болезни в данном регионе. Процент пациентов, у которых диспепсия возникла из-за язвы двенадцатиперстной кишки, стабильно уменьшался с 22,2% в 1979 г. до 5,7% в 1998 г. (рис. 2). В случае если такая тенденция сохранится и в будущем, процент пациентов с диспепсией, вызванной язвой, будет малым уже в 2009 году.

Этап 2: Степень распространенности инфекции H. pylori среди местного населения и ее связь с распространенностью язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Из 10537 участников исследования, которые подверглись дыхательному тесту 13C-urea, у 1634 (15,5%) обнаружили инфекцию H. Pylori. Степень распространенности инфекции в значительной степени зависела от возраста и была обратно пропорциональна году рождения (r = 0,99, p<0,001 для обоих типов зависимости) (рис. 3) населения района, приписанного к больнице Frenchay.

Таблица 1

Распространенность пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки в сравнении с возрастом

Таблица 2

Изменения состояния пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки в течение двух периодов по пять лет, разнесенных во времени на 15 лет

*В качестве процента от всех случаев диспепсии,
**t ― тecт

Пациенты (по состоянию на 1995 г.) были разделены на группы ровесников с разницей года рождения в пять лет. Было зафиксировано количество пациентов с диспепсией и язвенной болезнью по состоянию на 1989-1998 гг., которые попадали в указанные периоды времени, после чего была рассчитана распространенность язвенной болезни для каждой группы ровесников (Таблица 3). Распространенность язвы двенадцатиперстной кишки (на основе направлений на эндоскопию) подверглась сравнению с соответствующей распространенностью инфекции H. pylori у населения, приписанного к больнице района.

Эндоскопия показала, что в среднем 0,78±0,23 (среднеквадратическое отклонение) пациентов с диспепсией на 1000 участников с выявленной инфекцией имели язвенную болезнь. Такой уровень распространенности был идентичным для всех возрастных групп, кроме самой молодой. Диаграмма степени встречаемости пациентов с язвенной болезнью, которые родились в каждой из указанных 5-летних группах ровесников в сравнении с соответствующей распространенностью инфекции H. pylori в этих самых группах (рис. 4), говорит о том, что при уровне распространенности инфекции H. pylori, равной практически нулю, распространенность язвенной болезни ничтожна (0,005 на 1000 в год).

Обсуждение

На большей части территории Великобритании, как и в других развитых странах, распространенность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки постоянно снижается, начиная с 1960-х годов^19-22. Скорее всего, это происходит из-за снижения распространенности инфекции H. pylori у детей, вследствие улучшения условий жизни. Впрочем, в районах, где распространенность инфекции высока (например, Глазго, Северная Ирландия^23,24), уменьшения распространенности язвенной болезни не наблюдается.

img1

Рисунок 1. Распределение пациентов с язвенной болезнью (диагностированной с разницей около 15 лет) на две группы не привело к значительным отличиям. Среди населения данного региона дата рождения пациента важнее возраста при определении риска развития язвенной болезни («эффект ровесников»).

img2

Рисунок 2. Процент пациентов с диспепсией, прошедших эндоскопию, у которых выявили язву, не связанную с приемом НСПП. Формула для вычисления соотношения: у= -0,75х+1503, г=0,91, р<0,001. Исходя из того, что зависимость ― линейная, а также предполагая, что текущая тенденция сохранится, тот момент, когда количество больных язвой двенадцатиперстной кишки в процентном отношении ко всем пациентам с диспепсией будет равно нулю, наступит к 2009 году.

img3

Рисунок 3. Распространенность инфекции среди 10537 участников проекта Bristol Helicobacter Project, распределенная по годам рождения. Каждая точка указывает на среднее значение одного 5-летнего периода. Распространенность инфекции уменьшалась практически в линейной зависимости в течение 35 лет. Формула зависимости говорит о том, что в случае продолжения снижения с той же скоростью, распространенность инфекции H. pylori среди населения данного района, родившегося после 1980 г, станет ничтожной.

Susser впервые отметил, что число смертей от пептической язвы тесно связано с годом рождения пациентов²⁵, что привело к признанию так называемого «эффекта ровесников»^26,28. На то время причина такого эффекта известна не была, однако теперь данный эффект нашел свое объяснение на основании зараженности инфекцией H. pylori в детстве²⁹. Цифры, полученные в течение данного исследования, требуют тщательной интерпретации вследствие наличия нескольких источников ошибок.

Во-первых, с течением времени будет происходить изменение в характере направления пациентов с диспепсией на диагностику. В некоторой степени на результаты исследований повлияли разница между количеством направлений на эндоскопию между разными годами, а также постоянно снижающееся количество применения других методов диагностики (например, с помощью взвеси сульфата бария).

Во-вторых, за последние годы появились новые методы лечения диспепсии. Например, обследование пациентов на предмет наличия инфекции H. pylori, с последующим устранением инфекции (практика обследования и лечения) или направление пациентов с обнаруженной инфекцией на эндоскопию (практика обследования и направления), также могут быть причиной снижения скорости распространения язвы двенадцатиперстной кишки (выступающей в качестве причинного фактора возникновения диспепсии). В сообществе, которое мы изучили, применение указанных методов диагностики и лечения оказало незначительно влияние вплоть до 1998 года. Уменьшение случаев язвы среди пациентов с диспепсией происходило во втором 10-летии периода, охваченного исследованием (т.е. в то время, когда такие методы только вводились), с такой же скоростью, что и в первом.

Вполне возможно, что одинаковая скорость уменьшения в указанные периоды была обусловлена медленным введением указанных методов.

В-третьих, мы не включили в исследование пациентов, чья язва была осложнена кровотечениями, так как проспективно зафиксировать их данные не было возможности. Кроме того, качество больничных записей не подходит для проведения ретроспективного исследования и, в конце концов, такие источники ошибок будут приводить к значительной недооценке общего числа случаев язвы. В нашем исследовании они практически не повлияли на полученные пропорциональные цифры. Впрочем, любое исследование такого типа никогда не даст полной картины встречаемости язвенной болезни, т.к. некоторые ее проявления асимптоматичны, некоторые сознательно утаиваются от терапевтов, а некоторые случаи заболевания так никогда и не диагностируются.

Наше открытие того факта, что количество случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки вместе с диспепсией в разных возрастных группах (кроме самой молодой, где количество случаев немного меньше) после корректировки цифрами распространенности инфекции H. pylori, согласуется с ранее проведенными наблюдениями язвенной болезни^30-32.

Doli, Avery Jones и Buckatzsch в 1951 году рассчитали общую годовую распространенность язвенной болезни среди мужчин в Великобритании, в то время, когда распространенность инфекции H. pylori была, скорее всего, высокой среди всех возрастных групп региона. Эта цифра оказалась равной 3,2 на 1000 человек, причем она была постоянной среди населения от 35 до 64 лет. Причина более низкого количества случаев язвенной болезни в самой молодой возрастной группе (среди тех, кто родился между 1970 и 1974 годами) может быть в том, что большинство членов этой группы, которые позднее, скорее всего, заболели бы язвой, в том молодом возрасте ее еще не имели. В начале 10-летнего изучаемого периода им было бы 15-19 лет, а к концу периода ― 25-29 лет. Как показывают ранее проведенные исследования, у менее половины пациентов в таком возрасте обнаруживают язву^31,32.

При проведении исследования мы исходили из того, что участники проекта Helicobacter Project и пациенты с язвенной болезнью представляли население района Frenchay Health District, приписанного к больнице Frenchay Hospital. Врачи-терапевты, участвовавшие в проекте Bristol Helicobacter Project, обслуживают около 20% его населения.

Таблица 3

Население района Frenchay Health District, распределенное по году рождения, с соответствующими степенями распространенности Helicobacter pylori и количеством пациентов с язвой и диспепсией из тех групп, которые проходили эндоскопическое исследование в больнице Frenchay Hospital в 1989-1998 гг.

*Отличается от средней распространенности, среди изучаемого населения, из-за отличий в распределении по возрасту.
** Включает только новые случаи заболевания язвенной болезнью (не на основе употребления НСПП) с диспепсией, диагностированные с помощью эндоскопии.

Характеристики групп населения, обслуживаемых разными терапевтами, мало чем отличаются от общих характеристик всего населения ― в основном это распределение членов групп по возрастным категориям. На результаты нашего исследования это влиять не должно, так как мы рассматривали пациентов возрастом от 20 до 59 лет. Маркеры социальных проблем детского возраста или взрослой жизни практически не имели отличий и были представлены идентичными цифрам по району в целом. Степень распространенности инфекции H. pylori и изменения такой степени от старших групп к более молодым практически не отличались у групп населения, обслуживаемых различными терапевтами. Таким образом, полученные данные вправе иметь статус репрезентативных для всего региона.

Наиболее серьезным источником ошибок в наших цифрах может быть тот факт, что мы ограничились пациентами, направленными на эндоскопию, исключив пациентов, при диагностировании которых были использованы другие методы, например, радиологический. Возможно, это уменьшило количество пациентов с язвой, которые могли бы участвовать в исследовании и повлиять на общую картину распространенности. Впрочем, значительного влияния на относительные изменения процента пациентов с диспепсией и язвенной болезнью, а также на связь с распространенностью инфекции H. pylori в разных группах ровесников, такое исключение пациентов оказать не могло.

Наши результаты полностью подтверждают предположение о том, что распространенность инфекции H. pylori среди местного населения является самым главным фактором распространенности язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не связанной с приемом НСПП. Снижение случаев язвы двенадцатиперстной кишки в Бристоле за последние годы главным образом основывалось на постоянном уменьшении количества молодых людей, инфицированных H. pylori. Причем, такое уменьшение приведет, скорее всего, к тому, что язвенная болезнь станет той болезнью, которая вызывает диспепсию лишь в весьма незначительном проценте случаев. Для молодых людей, проживающих в этом районе северо-восточного Бристоля, применение метода лечения диспепсии, который включает диагностирование инфекции H. pylori, уже сейчас является стандартной процедурой.

img4

Рисунок 4. Пациенты, подвергшиеся эндоскопии в 1989-1998 гг. на предмет выявления диспепсии вследствие язвы двенадцатиперстной кишки, данные о которых были проанализированы на основе групп ровесников и соотнесены с распространенностью инфекции H. pylori в одних и тех же группах ровесников среди населения района, приписанного к больнице (сведения, полученные из Таблицы 3). Каждая точка представляет собой одну 5-летнюю группу ровесников, начиная с 1970-1974 гг. (самая левая точка) и заканчивая 1940-1944 гг. (самая правая точка). Формула соотношения (y = 0,0077x+0,0054, r = 0,93; p<0,01) говорит о том, что при степени распространенности инфекции H. pylori среди местного населения равной нулю, в данной возрастной группе язвенная болезнь практически не будет наблюдаться (0,0054 на 1000 человек в год).

Точные знания в данной области увеличивают точность расчетов отношения цены / качества различных методов лечения (например, практики обследования и лечения, или обследования и направления) пациентов с диспепсией в данном регионе. Стоимость такого лечения в различных частях Великобритании будет разной, в зависимости от местных характеристик распространенности инфекции H. pylori, которые детально изучены только в некоторых регионах. Например, распространенность инфекции H. pylori среди взрослого населения между 40-49 годами варьирует от 15% в Бристоле до 28% в Лидсе, и 60% в Глазго.

Влияние язвенной болезни на возникновение диспепсии в Бристоле в настоящее время достаточно мало, в то время как в Глазго оно остается высоким. Таким образом, политика органов здравоохранения относительно диспепсии должна учитывать местные особенности и основываться на знании точной цифры распространенности инфекции H. pylori в данном регионе.

Литература

1. Jones R., Lydeard S. Prevalence of symptoms of dyspepsia in the community. Br Med J 1989; 298: 30–2.
2. Nyren O., Adami H.O., Gustavsson S., Loof L. Social and economic effects of non-ulcer dyspepsia. Scand J Gastroenterol 2001; 209:41–7.
3. Levin T.R., Schmittdiel J.A., Kunz K., Henning J.M., Henke C.J., Colby C.J., et al. Costs of acid-related disorders to a health maintenance organization. Am J Med 1997; 103: 520–8.
4. Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1:1311–15.
5. O’Connor H.J., Dixon M.F., Wyatt J.I., Axon A.T, Dewar E.P., Johnston D. Campylobacter pylori and peptic ulcer disease. Lancet 1987; 2:.633–4.

Полный список литературы находится в редакции

6. Coghlan JG, Gilligan D, Humphries H, McKenna D, Dooley C, Sweeney E, et al. Campylobacter pylori and recurrence of duodenal ulcers: a 12-month follow-up study. Lancet 1987; 2:1109–11.
7. Marshall BJ, Goodwin CS, Warren JR, Murray R, Blincow ED, Blackbourn SJ, et al. Prospective double-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori. Lancet 1988; 2:1437–42.
8. Rauws EA, Tytgat GN. Cure of duodenal ulcer associated with eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1990; 335:1233–5.
9. Thomas JE, Dale A, Harding M, Coward WA, Cole TJ, Weaver LT. Helicobacter pylori colonization in early life. Pediat Res 1999; 45:218–23
10. Rothenbacher D, Inceoglu J, Bode G, Brenner H. Acquisition of Helicobacter pylori infection in a high-risk population occurs within the first 2 years of life. J Pediatrics 2000;136:744–8.
11. Hentschel E, Brandstatter G, Dragosics B, Hirschl AM, Nemec H, Schutze K, et al. Effect of ranitidine and amoxicillin plus metronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulcer. N Engl J Med 1993; 328:308–12.
12. Parsonnet J, Blaser MJ, Perez-Perez GI, Hargrett-Bean N, Tauxe RV. Symptoms and risk factors of Helicobacter pylori infection in a cohort of epidemiologists. Gastroenterology 1992; 102:41–6.
13. Fjosne U, Kleveland P, Waldum H, Halvorsen T, Petersen H. The clinical benefit of routine upper gastrointestinal endoscopy. Scand J Gastroenterol 1986; 21:433–40.
14. Lassen AT, Pedersen FM, Bytzer P, Schaffalitzky de Muckadell OB. Helicobacter pylori test-and-eradicate versus prompt endoscopy for management of dyspeptic patients: a randomised trial. Lancet 2000; 356:455–60.
15. Heaney A, Collins JS, Watson RG, McFarland RJ, Bamford KB, Tham TC. A prospective randomised trial of a ‘test and treat’ policy versus endoscopy based management in young Helicobacter pylori positive patients with ulcer-like dyspepsia, referred to a hospital clinic. Gut 1999; 45:186–90.
16. Patel P, Khulusi S, Mendall MA, Lloyd R, Jazrawi R, Maxwell JD, et al. Prospective screening of dyspeptic patients by Helicobacter pylori serology. Lancet 1995; 346:1315–18.
17. Bytzer P, Hansen JM, Schaffalitzky de Muckadell OB. Empirical H2-blocker therapy or prompt endoscopy in management of dyspepsia. Lancet 1994; 343:811–16.
18. Dominguez-Munoz JE, Leodolter A, Sauerbruch T, Malfertheiner P. A citric acid solution is an optimal test drink in the 13C-urea breath test for the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Gut 1997; 40:459–62.
19. Bonnevie O. The incidence of duodenal ulcer in Copenhagen county. Scand J Gastroenterol 1975; 10:385–93.
20. Coggon D, Lambert P, Langman MJ. 20 years of hospital admissions for peptic ulcer in England and Wales. Lancet 1981; 1:1302–4.
21. Quartini A, Negri E, La Veccia C. Trends in peptic ulcer mortality in Italy 1955–1985. J Epidemiol Comm Health 1992; 46:494–7.
22. Munnangi S, Sonnenberg A. Time trends of physician visits and treatment patterns of peptic ulcer disease in the United States. Arch Intern Med 1997; 157:1489–94.
23. Woodward M, Morrison C, McColl K. An investigation into factors associated with Helicobacter pylori infection. J Clin Epidemiol 2000; 53:175–81.
24. Murray LJ, McCrum EE, Evans AE, Bamford KB. Epidemiology of Helicobacter pylori infection among 4742 randomly selected subjects from Northern Ireland. Int J Epidemiol 1997; 26:880–7.
25. Susser M. Environmental factors and peptic ulcer. The Practitioner 1961; 186:302–18.
26. Sonnenberg A. Occurrence of a cohort phenomenon in peptic ulcer mortality from Switzerland. Gastroenterology 1984; 86:398–401.
27. Katschinski BD. Logan RF. Changes in birth-cohort pattern of peptic ulcer mortality in England and Wales. Postgrad Med J 1991; 67:825–8.
28. Westbrook JI, Rushworth RL. The epidemiology of peptic ulcer mortality 1953–1989: a birth cohort analysis. Int J Epidemiol 1993; 22:1085–92.
29. . Banatvala N, Mayo K, Megraud F, Jennings R, Deeks JJ, Feldman RA. The cohort effect and Helicobacter pylori. J Infect Dis 1993; 168:219–21.
30. Jamieson RA, Smith WE, Scott LDW. Peptic ulcer in Glasgow. Br Med J 1949; 1:298–301.
31. Doll R, Avery Jones F, Buckatzsch M. Occupational factors in the aetiology of gastric and duodenal ulcers. Special Report Series No. 276. Medical Research Council, London, 1951.
32. Fry J. Peptic ulcer: a profile. Br Med J 1964; 1:809–12. 33. Lane AJ, Egger M, Murray LJ, Donovan JL, Harvey IM, Nair P, et al. Socioeconomic status in childhood but not adulthood predicts H. pylori infection: The Bristol Helicobacter Project. Gastroenterology 2000; 118:a2557.
33. Moayyedi P, Feltbower R, Brown J, Mason S, Mason J, Nathan J, et al. Effect of population screening and treatment for Helicobacter pylori on dyspepsia and quality of life in the community: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 355:1665–9.