Опыт клинического применения местного антимикотика Тербинорм спрей в практике врача дерматовенеролога

Введение

В последние годы отмечается значительный рост заболеваемости микозами в связи с тем, что диагностика грибковых поражений кожи нередко затруднена, а лечение (местное и системное) недостаточно эффективно.

К сожалению , до 1999г. в Украине отсутствовали данные о распространенности микотических инфекций среди условно-здорового населения, то есть среди людей, которые не считали себя больными. В 1999г. Украина присоединилась к «АХИЛЛЕС-ПРОЕКТУ», который с 1997 года выполняли 20 стран Европы. При исследовании 92492 человек было выяснено, что 28283 из них (30,57%) страдали различными грибковымизаболеваниями, в том числе 14586(52%) онихомикозами, 47% -онихомикозами ногтей ног и 5% ногтей рук, другие грибковые заболевания диагностированы у 48%.

Таким образом более 31% населения Украины страдает грибковыми заболеваниями (6).

За последующие 16 лет эпидемиологическая ситуация в Украине не улучшилась .Более того, можно говорить о поражении микозами стоп отдельных групп населения: военно-служащих, спортсменов, рабочих горно-добывающей промышленности, пенсионеров.

Упорное течение различных клинических форм микозов встречается при ВИЧ-инфекции и других хронических заболеваниях человека. Эти обстоятельства обусловили интенсивный поиск новых терапевтических методов лечения и хотя назначение системных антимикотических средств приводит к наиболее обнадеживающим результатам, оно нередко осложняется многообразными побочными реакциями.

Кроме того, использование системных антимикотических средств ограничено множеством противопоказаний, в связи с чем в ряде случаев проводится только наружная терапия.

И исследователи уделяли и уделяют большое внимание препаратам –производным аллиламинов и их новым лекарственным формам.

Краткая хронология создания основных противогрибковых препаратов представлена нами в табл.№1.

Для врачей практического здравоохранения важно также помнить, что на основе химической структуры выделяют 4 основные группы противогрибковых препаратов[5]. Эта информация представлена нами в таблице №2.

Цель работы

Изучение эффективности терапии различных форм микозов гладкой кожи с использованием противогрибкового препарата Тербинорм спрей (активное действующее вещество- тербинафина гидрохлорид) компании «РОТАФАРМ ЛИМИТЕД» , Великобритания у пациентов различных возрастных групп.

Характеристика изучаемого препарата

Аллиламиновое соединение тербинафина гидрохлорид было впервые синтезировано 32 года назад в 1983 году в Европе.

Местом приложения тербинафина являются цитоплазматические мембраны грибковых клеток. По сравнению с другими противогрибковыми препаратами (азолы, морфолины), тербинафин действует на самых ранних стадиях стерольного метаболизма (на уровне скваленового эпоксидазного цикла). Подавляя скваленовую эпоксидазу ,тербинафин,с одной стороны, тормозит формирование основного компонента клеточной стенки грибов- эргостерола, с другой, препятствуя дальнейшему превращению скваленов, способствует их накоплению. Скваленовая эпоксидаза грибов гораздо чувствительнее (в 10000 раз) аналогичного фермента человека. С этим связана высокая специфичность и избирательность действия тербинафина при микозах.

Действие тербинафина на грибковые клетки двоякое-фунгистатическое и фунгицидное.

Фунгистатический эффект связан с недостаточностью эргостерола, вследствие чего цитоплазматические мембраны нарушаются, а сами грибковые клетки утрачивают способность расти и развиваться и только сохраняют свою жизнедеятельность.

Фунгицидное же действие тербинафина обусловлено накоплением скваленов .Накапливаясь внутри клетки, постепенно увеличивающиеся липидные гранулы , разрывают ущербную цитоплазматическую мембрану, что приводит к гибели грибковой клетки.

Минимальная ингибирующая концентрация тербинафина больше зависит от накопления скваленов, чем от недостатка эргостеролов, точно так же , как снижение количества жизнеспособных клеток с 10% до 0,1%,что происходит параллельно с увеличением уровня скваленов с 0 до 0,1 мкг/г. Фунгицидное действие тербинафина превосходит фунгистатическое. Поэтому санирующий эффект достигается меньшей концентрацией препарата, чем требуется для полного угнетения формирования эргостерола. Этим же объясняется и значительная разница в результатах лечения тербинафином и гризеофульвином, который обладает исключительно фунгистатическим действием в отношении дерматофитов. Особенностями распространения тербинафина являются его транспорт лимфотическим путем благодаря липофильности препарата и связи с хиломикронами.

Более всего тербинафин накапливается в тканях, богатых кератином и липидами, в абсцедирующих очагах поражения ,в жировой ткани, дерме, волосяных фолликулах, роговом слое кожи, ногтях, волосах. Минимальная ингибирующая концентрация тербинафина для большинства дерматофитов колеблется от 0,003 до 0,05 мкг\м .

При местном применении абсорбция-менее 5% (N.B.) [ 6].

Не оказывает влияния на систему цитохрома Р 450 у человека и, соответственно, на метаболизм гормонов или других лекарственных препаратов. И именно по этим причинам мы выбрали для исследования тербинафина гидрохлорид в виде новой лекарственной формы спрея для обработки обширных участков поражения кожи.

В нашем случае препарат Тербинорм (действующее вещество тербинафина гидрохлорид) представлен в виде 1% спрея в полимерном флаконе по 20 мл ( в 1 мл препарата содержится 10.08 мг тербинафина гидрохлорида). Препарат предназначен для наружного применения и обработки больших участков поражения. Препарат распыляют на пораженные участки в количестве, достаточном для их тщательного увлажнения, и, кроме того, на прилегающие участки интактной кожи.

Противопоказания стандартные:

1. Индивидуальная непереносимость.
2. Не рекомендовано использовать у детей, т.к. у них не определялась безопасность и эффективность.
3. Не рекомендуется применять у беременных, т.к. нет данных о безопасности применения у них.
4. Во время лечения у кормящих матерей рекомендовано прекратить кормление грудью.

Режим применения-1-2 раза в сутки в течении 1-2 недель.

Основные показания: грибковая инфекция паховой области (1), грибковая инфекция стоп и кистей (2), грибковая инфекция гладкой кожи туловища и конечностей (3), разноцветный (отрубевидный) лишай (4).

Эффективность лечения составляет 75-95%. Препарат активен в отношении дерматофитов (Тrichophyton rubrum,mentagrophytes, verrucosum,violaceum; Microsporum canis, Epidermophyton floccosum) и Pityrosporum orbiculare(Malassesia furfur).

Материалы и методы исследования

В наше исследование были включены 30 пациентов (19 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 25 до 56 лет с различными формами микозов кожи. Давность заболевания составила от 7 месяцев до 11 лет. Клинические разновидности грибкового поражения кожи, выявленные у пациентов, представлены в табл.3.

Окончательный диагноз дерматомикоза устанавливался после проведения микроскопической диагностики. Материалом для исследования служили чешуйки и корочки при соскобе с участков поражения кожи. Материалы исследовали в неокрашенных препаратах, предварительно обработанных в 20% растворе щелочи (КОН).

Грибковая природа заболевания была подтверждена микроскопически во всех 30 клинических случаях. Более дорогие методы диагностики не применялись.

Для лечения микозов нами был применен метод монотерапии Тербинормом ( действующее вещество тербинафина гидрохлорид) в виде спрея (емкость флакона 20 мл).

Пациенты наносили препарат на участки поражения кожи один раз в сутки(вечером) после гигиенического душа в течении 2-х недель.

Контроль эффективности терапии осуществляли после 2-х и 4-х недель лечения соответсвенно (КОН - тест).

Клиническую эффективность оценивали по следующим критериям:

1. Выздоровление (клиническое) - полное отсутствие всех исходных симптомов и признаков заболевания.
2. Выздоровление (микробиологическое) - отсутствие возбудителя в патологическом материале (чешуйки,полученные при соскобе).
3. Улучшение состояния, но без полного исчезновения признаков и симптомов заболевания.
4. Отсутствие эффекта - не наступало клинического улучшения или ухудшения на фоне проводимой терапии. Необходимость в назначении дополнительного лечения.
5. Рецидив - выздоровление к концу лечения с последующим ухудшением или повторным появлением заболевания.
6. Невозможно оценить - при прекращении лечения по любой причине через 48 часов с его начала или прогрессирование другого патологического процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.

Результаты и их обсуждение

В нашей работе не зарегистрировано ни одного случая как индивидуальной непереносимости, так и аллергических реакций на препарат. Пациенты отмечали экономичность и удобство применения спрея - 1 раз в сутки ( после вечернего гигиенического душа), начало исчезновения клинических симптомов заболевания уже в конце первой недели терапии.

Двое пациентов указали на ощущение жжения после распыления спрея, проходящее через 7-10 минут. Результаты клинической эффективности терапии представлены в таблице 2.

Клиническая эффективность Тербинорма (спрей) Таблица 2.

К концу 4-ой недели с начала лечения у 25 пациентов (83%) отмечено клиническое и микробиологическое излечение, у 3-х (10%) клиническое улучшение. Т.о. клиническая эффективность препарата Тербинорм спрей – 93%.

У 1 (3,5%) пациента какой-либо положительной динамики клинических симптомов за весь срок лечения мы не наблюдали, что, по-видимому, связано с индивидуальными особенностями его организма (повышенное потоотделение, тучность и пограничные данные уровня глюкозы в крови).

Выводы

1. Тербинорм спрей является высокоэффективным препаратом при лечении различных форм керато- и дерматомикозов кожи у человека.
2. Тербинорм спрей имеет высокий профиль безопастности, хорошо переносится пациентами, удобен в обращении, быстро всасывается и не оставляет следов на одежде; аэрозольная упаковка атравматична. Препарат имеет высокий комплаенс (применение 1 раз в день в течении 7-14 дней ). Рекомендуем активнее применять Тербинорм спрей для профилактики микозов гладкой кожи с частотой 1раз в неделю, а при микозах стоп - с одновременной обработкой обуви (внутри), особенно в месяцы интенсивных физических нагрузок и в жаркое время года.

Список литературы

1. Коляденко В.В. Сучаснi уявлення про патогенез та лiкування мiкозiв // Клiнiчна iмунологiя.Алергологiя.Iнфектологiя.-2006.-№3(04).-С. 14-19
2. Базыка А.П. Микозы стоп.-К.; Здоров`я, 1975,-С.134
3. Кожные и венерические болезни : Руководство для врачей/ Под ред.Ю.К.Скрипкина: в 4 томах.-М.:Медицина, 1996.-Т.1.-С.295-296,301-309.
4. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции(руководство для врачей)-М.:Бином ,2003.-С.153,185-193.
5. Терлецкий В.Б., Коган Б.Г., Терлецкий Р.В., Ламизил-спрей в терапии микозов стоп//Український журнал дерматології, венерології, косметологiї-2005.-№1.-С.66-67.
6. Моцаренко Ю.Н., Верба Е.А., Глоба А.И. и др.Микозы стоп:профилактика и лечение. В поисках эффективной парадигмы//Український журнал дерматології, венерології, косметології,-2004.-№1.-С.46-48.
7. Потекаев Н.С.,Потекаев Н.Н.,Рукавишникова В.М.Ламизил :10 лет в России.- М.,2003.-С.96.

Резюме. Розглянуто причини і фактори , які сприяють поширенню мікозів гладкої шкіри.

Показана ефективність лікування мікозів лікарським препаратом «Тербінорм спрей» ( активна речовина тербінафіна гідрохлорид).

Ключові слова: мікози, тербінафіна гідрохлорид, спрей, ефективна терапія.

Summary. The problem of mycoses and treatment with TERBINORM ( terbinafini hydrocloryde). The data of clinical observation is presented. The high therapeutic efficiency medicine ( 93 %) is determined.

Key words : mycos, terbinafin, effective treatment, aerosol.