Профилактика и скрининг колоректального рака

Скрининг направлен на обследование «бессимптомных» лиц с целью выявления ранних форм заболевания. Третичная профилактика – профилактика рецидива заболевания.

Первичная профилактика колоректального рака (КРР) в общей популяции подразумевает:

• высокое содержание в пищевом рационе фруктов и овощей;
• содержание пищевых волокон в пищевом рационе не менее 30 г;
• умеренное употребление красного мяса и жиров;
• физическую активность;
• контроль массы тела;
• ограниченное употребление алкоголя.

Рацион питания, обогащенный пищевыми волокнами, активно применяется как один из компонентов профилактики многих заболеваний, в том числе и колоректального рака. Гипотеза о защитной роли клетчатки пищи была сформулирована английским врачом Беркиттом на основании наблюдений в Африке, где заболеваемость раком толстой кишки низка, а потребление продуктов питания с высоким содержанием клетчатки высоко.

Предполагается, что у людей, потребляющих много клетчатки, увеличена масса стула, что ведет к снижению в толстой кишке концентрации канцерогенных веществ. Большинство аналитических эпидемиологических исследований подтвердило гипотезу о протективном эффекте клетчатки, и выяснилось, что защитный эффект в большей степени дает клетчатка, источником которой являются овощи и фрукты. Этот протективный эффект может быть также результатом дополнительного влияния витаминов, индолов, ингибиторов протеаз и других компонентов фруктов и овощей.

Результаты исследований позволили сделать вывод о том, что относительный риск развития злокачественного новообразования толстой кишки снижается в популяциях, где физическая активность является «стилем жизни».

В последние годы внимание ученых привлекает активность нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в профилактике рака. Возможность антиканцерогенного действия НПВП впервые была обнаружена в 1980 г, последующие наблюдения подтвердили этот эффект для салицилатов (ацетилсалициловой кислоты) и аминосалицилатов (5-АСК). Это можно объяснить тем, что воспаление и канцерогенез являются синергичными процессами и имеют сходные механизмы развития.

НПВП при длительном приеме (более 5 лет) продемонстрировали высокий антиканцерогенный эффект при колоректальных опухолях и могли бы использоваться для профилактики КРР, но применение неселективных препаратов этой группы ограничено развитием гастроинтестинальных осложнений, а использование селективных ЦОГ-2 (коксибов), по-видимому, будет ограничено из-за ассоциированного с ними повышенного риска кардиоваскулярных осложнений. Аминосалицилаты (Салофальк) обладают сходными механизмами действия в отношении опухолевого роста, но не имеют значимых побочных эффектов при длительном применении.

Известно, что аминосалицилаты обладают противовоспалительным действием и являются базисными средствами для лечения и профилактики рецидива у больных неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК). Учитывая высокий риск развития КРР у больных воспалительными заболеваниями кишечника, данным пациентам необходим длительный прием 5-АСК с целью снижения риска развития КРР.

Антиканцерогенное действие 5-АСК обусловлено:

• снижением продукции простагландинов;
• антиоксидантным действием;
• уменьшением скорости пролиферации КРР.

Таким образом, сбалансированный состав пищевого рациона, физическая активность и НПВП, являются факторами защиты и предохраняют генетический материал от активного мутационного процесса. Препараты 5-АСК обладают антиканцерогенным действием и снижают риск развития колоректального рака у больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки.

Cкрининг колоректального рака

В изучении скрининга большое значение имеет понимание терминов.

Своевременное выявление колоректального рака предполагает диагностику его на ранних доклинических стадиях, когда отсутствуют любые клинические проявления этого заболевания.

Скрининг или раннее выявление колоректального рака (КРР) проводится с помощью анализа кала на скрытую кровь и эндоскопических методов исследования толстой кишки. В возрастной группе до 50 лет риск развития колоректального рака крайне мал, поэтому все рекомендации скрининга в общей популяции относятся к возрастной группе старше 50 лет.

Основным методом скрининга является «гемоккульт-тест» – метод выявления скрытой крови в кале пациента. Основанием для проведения указанного теста является то, что задолго до появления клинических симптомов заболевания в каловых массах могут быть выявлены кровь и другие компоненты ткани, и именно этот анализ может помочь раннему выявлению и проведению скрининга колоректального рака у бессимптомных пациентов. К основным достоинствам этого метода следует отнести простоту исследования и его относительную дешевизну.

В настоящее время в США проведено более 10 контролируемых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали влияние этого метода скрининга на снижение заболеваемости и смертности при колоректальном раке. Смертность от рака ободочной кишки при проведении ежегодного скрининга с использованием гемоккульт-теста может быть снижена на 30%.

Хотелось бы подчеркнуть, что около 70% всех ректальных карцином и более 20% всех злокачественных новообразований толстой кишки можно выявить с помощью пальцевого исследования прямой кишки. Вот почему пальцевое обследование прямой кишки является обязательным перед проведением эндоскопических методов исследования толстой кишки и обязательным при профилактических осмотрах у хирурга, гинеколога, уролога и врачей других специальностей.

Сигмоскопия и тотальная колоноскопия являются важными методами скрининга колоректального рака. В настоящее время скрининг колоректального рака включает проведение сигмоскопии каждые 5 лет, начиная с 50-летнего возраста, у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб на дисфункцию кишечника. Регулярное проведение сигмоскопии в качестве метода скринингового исследования снижает смертность от КРР в популяции на 60-70%.

Известно, что рост полипа и трансформация его в рак занимают около 10 лет. Это важно знать для выбора оптимального интервала при проведении эндоскопических исследований толстой кишки. Не имеет смысла проводить их слишком часто при профилактических осмотрах населения, поскольку процесс роста и злокачественной трансформации достаточно медленный. Проведение колоноскопии в качестве скрининга в общей популяции для лиц в возрасте 50 лет и старше необходимо каждые 10 лет.

Для использования диагностических возможностей, особенно при проведении эндоскопических методов, очень важна правильная подготовка толстой кишки к исследованию. В противном случае возможны грубые диагностические ошибки. В настоящее время для качественной и безопасной подготовки к эндоскопическим методам исследования кишечника используют препарат Эндофальк, в состав которого входит полиэтиленгликоль (PEG 3350) и смесь солей.

Лица с высоким и умеренным риском развития колоректального рака должны обследоваться более часто и интенсивно, чем лица в общей популяции. В отношении КРР в группу повышенного риска входят лица, имеющие родственников первой линии – отца, мать, брата или сестру, страдавших КРР. При обнаружении колоректального рака у пациента надо подвергать скринингу его родственников 1-й степени родства начиная с 40 лет. Если колоректальный рак обнаруживается у двух родственников 1-й степени родства в возрасте менее 50 лет, то скрининг начинается в возрасте на 10 лет моложе самого молодого больного в семье (колоноскопии проводятся с интервалом 3-5 лет).

При предраковых заболеваниях КРР наследственного характера возраст начала скрининга более молодой (например, при риске семейного аденоматозного полипоза – с 10-12 лет), а интервал обследований – каждые 2 года.

При обнаружении полипа при сигмоскопии – показана колоноскопия через короткий интервал времени. Это необходимо для исключения высокорасположенных синхронных аденом. После удаления выявленного аденоматозного полипа, контрольная колоноскопия показана через 6 месяцев, затем через 1-2 года. В последующем при отрицательном результате она проводится с 5-летним интервалом.

При неспецифических воспалительных заболеваниях кишечника показаны каждые 1-2 года контрольные колоноскопии, множественные биопсии, выявление участков дисплазии.

После оперативного лечения по поводу КРР случаи возможных рецидивов проявляются в 5-летний период (80% рецидивов наблюдается в течение первых двух лет). Этим больным колоноскопия проводится каждый год в течение первых двух лет, а в последующем – с интервалом в 2 года.

Рак толстой кишки – актуальная проблема из-за высокой заболеваемости и значительной смертности больных. Для решения проблемы необходимо выполнить ряд задач. Прежде всего, это пропаганда здорового образа жизни и правильного питания, а также выделение групп пациентов с риском развития КРР, широкое внедрение в практику программы скрининга в группах риска и соответственно ранняя диагностика рака.