вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Профессор Хартмут Бергер, Франкфуртский Университет, Германия

Редакция (добавил(а) 29 мая 2015 в 13:30)
Добавить статью Распечатать

- Добрый день, уважаемый профессор! Спасибо за то, что Вы согласились участвовать в нашей конференции! Не могли бы ли Вы рассказать нам о ключевых моментах реформы системы психиатрии в Германии? Мы знаем, что в Германии проводилась крупная реформа психиатрической системы и хотели бы попросить Вас рассказать о ней более подробно, обрисовать основную концепцию, лежащую в ее основе, и осветить основные ее достижения.

- Два момента, которые являются очень важными, это сокращение общего количества койкомест в госпиталях. Их количество сократилось вполовину за последние 25 лет. Вместо этого мы ввели в действие социальные центры психиатрической помощи, которые оказывают помощь пациентам амбулаторно. Это означало принципиальный переход от стационарного лечения пациентов с психическими заболеваниями к амбулаторному лечению в домашних условиях, изменение самой концепции оказания помощи людям с психическими заболеваниями стационарно, на базе госпиталей, на концепцию оказания помощи им амбулаторно.

- Фактически основное изменение состояло в смене акцента – вместо стационарной психиатрической помощи, как это было ранее, он был сделан на амбулаторную помощь.

- Да, это было основным моментом реформы. Это позволило нам сократить вдвое количество койкомест в госпиталях и время пребывания пациентов в больнице. Оно сократилось от в среднем 60 дней пребывания в эпоху стационарной помощи до примерно 23 дней в настоящее время.

- Если сравнить психиатрическую реформу в Германии и новую концепцию системы психиатрической помощи в стране с результатами реформ, которые были проведены у Ваших соседей – в Италии, в Великобритании, может быть, не только в Западной Европе, но даже в США, какие сходные моменты можно выделить? И что, наоборот, отличалось от страны к стране?

- Основная тенденция одинакова. Идея состояла в том, чтобы сократить количество койкомест в крупных психиатрических госпиталях, расположенных за пределами жилых районов и городов, заменив их социальными центрами психиатрической помощи в местах проживания пациентов. Эта идея нашла поддержку во всех странах, но скорость и последствия ее реализации были разными. Например, Италия пошла по пути полного закрытия специализированных психиатрических госпиталей, оставив только отделения и койкоместа для пациентов с психическими заболеваниями внутри обычных, соматических больниц. Это привело к определенным волнениям в обществе, потому что до этого момента людей с психическими заболеваниями не было видно, они ничем не напоминали о своем существовании, - и вдруг они буквально «наводнили» обычные больницы и пространство вокруг. Естественно, это привело к росту стигматизации, сопряженной с такими заболеваниями, что было совершенно нежелательным эффектом. Англия повторила опыт Италии, однако без таких значительных последствий. Что касается, например, Франции или Скандинавии, то они выбрали менее радикальный путь, похожий на путь Германии. Основная идея состояла в сокращении количества мест для стационарного лечения в госпиталях, однако, как мы видим, эти места нельзя сокращать слишком радикально. Это очень хорошо проиллюстрировало исследование, проведенное в Дании, которое показало, что существует позитивная корреляция между сокращением количества поступлений пациентов на лечение в учреждения судебной психиатрии закрытого типа и увеличением количества поступлений пациентов на стационарное лечение в обычные психиатрические больницы. Это означает, что существует некое минимальное необходимое количество койкомест, которые должны сохраняться в отделениях для стационарного лечения, проблема только в том, что мы не знаем, какое это количество.

- Возможно, что это минимальное количество койкомест будет разным для каждой страны.

- Совершенно верно. И еще это зависит от того, в каком состоянии находится социальная амбулаторная помощь, социальные центры амбулаторной помощи, насколько они в состоянии обеспечить пациенту ассертивное лечение по месту жительства. Лечение должно быть действительно ассертивным и комплексным, интегрирующим пациента во внебольничную жизнь.

- Тогда становится ясным, что минимальное необходимое количество койкомест в писхиатрических стационарах зависит от того, в каком состоянии находится ассертивная внебольничная помощь в отдельно взятой стране.

- Конечно.

- Профессор, у меня есть еще один вопрос к Вам. Мы знаем, что Вы активно сотрудничали с коллегами из Донецкого региона. Могли ли бы Вы рассказать нам о своих впечатлениях от этого сотрудничества? Планируете ли Вы его продолжать?

- Да, я хочу помогать Вашей стране продолжать реформировать систему психиатрии. Я действительно сотрудничал с психиатрическими больницами Донбасса, из Донецка. Это привело к определенным наработкам, своего рода ноу-хау в области психиатрии, и я увидел у коллег волю и желание продолжать реформировать систему. Соответственно, и я бы хотел продолжить это сотрудничество. Однако проблемой было и остается финансирование, которого практически нет – чтобы продолжать реформы, необходимы куда большее финансирование и политическая поддержка таких реформ.

- Я абсолютно согласна с Вами, и мой следующий вопрос как раз относится к финансированию определенных типов лечения за счет государственных средств. Например, финансирует ли государство в Германии нефармакологическое лечение психических заболеваний? Мы знаем, что государственное финансирование распространяется на фармакологическое лечение, в частности, на такие классы препаратов, как типичные и атипичные антипсихотики. Однако в мире все более популярным становится нефармакологическое лечение психических заболеваний, доказательная база для которого растет. Каков подход в Германии к финансированию таких видов лечения?

- Мы все знаем, что фармакологическая терапия составляет всего 1\3 программы лечения пациентов. Остальную часть занимает нефармакологическое лечение, например, психотерапия, трудовая и социальная терапия, и только сочетание фармакологического и нефармакологического лечения способно принести пациенту пользу. Поэтому государственное медицинское страхование в Германии покрывает все эти виды лечения в стационаре, но не все при амбулаторном лечении. В этом есть определенная проблема, поскольку лечение в стационаре оплачивается полностью, но при переходе на амбулаторное лечение некоторые виды терапии не оплачиваются.

- Мне кажется, что это скорее проблема, связанная с реформой и изменением концепции психиатрической помощи в стране - государственная система медицинского страхования просто не успела адаптироваться к изменениям.

- Да, и проблема состоит в том, что сокращение количества койкомест для психиатрических пациентов еще и является хорошим аргументом для политиков в пользу удешевления стоимости амбулаторного лечения. Они настаивают на том, что амбулаторное лечение обходится государству значительно дешевле, чем лечение в стационаре. Действительно, оно обходится дешевле, но не настолько дешевле, как они себе это представляют.

- А что произошло с большими психиатрическими госпиталями в Германии в результате реформы?

- Количество койкомест сократилось вдвое, а судьба госпиталей во многом зависела от их месторасположения, поскольку в разных регионах процессы реформирования шли разными темпами. Например, в южной Германии большие психиатрические госпитали сократились, стали гораздо меньше, чем раньше, с небольшими отделениями в соответствующих регионах. А вот в северной Германии практически остались только отделения психиатрии в обычных больницах, и только несколько небольших психиатрических госпиталей.

- Можно сказать, что реформирование системы произошло достаточно быстро.

- Не очень быстро, в целом это заняло более 25 лет. Процесс был долгим, однако это связано с особенностями системы здравоохранения и территориального устройства Германии и широкими полномочиями регионов, на которые она разделена. Каждый регион имел право выбрать для себя определенную последовательность действий, реализация которых требовала разных сроков.

- На какие субспециальности делится психиатрия в Германии? Каково их количество?

- Внутри общей психиатрии у нас есть субспециальности, покрывающие все возможные расстройства и диагнозы - расстройства личности, невротические и психосоматические расстройства, детская\подростковая и судебная психиатрия. Однако относительно количества этих субспециальностей ведется дискуссия. Некоторые считают, что все они должны находиться в рамках специальности «Психиатрия», кроме судебной психиатрии. Главным аргументом считается то, что качество услуг судебной психиатрии будет несравненно профессиональнее, если она будет выделена в отдельную дисциплину.

- Нам известна эта проблема, поскольку в Украине также существуют несколько субспециальностей в рамках специальности «Психиатрия». Это собственно психиатрия, детская психиатрия, наркология, судебно-психиатрическая экспертиза, психотерапия, и медицинская психология. Обсуждается необходимость сокращения судебно-психиатрической экспертизы, детской психиатрии, наркологии. Что Вы думаете по этому поводу?

- Я считаю, что наркология действительно должна находиться в рамках общей психиатрии, поскольку у нас есть значительное количество пациентов с наркологическими проблемами, коморбидными с психическими расстройствами, равно как и многие пациенты с психическими расстройствами являются наркологически зависимыми. Поэтому эти специальности я бы не разделял. Я считаю, что детская психиатрия должна выделяться в отдельную субспециальность, однако тут существует определенная проблема. Пациенты в возрасте от 15 лет до 21 года уже не попадают в возрастные рамки, установленные для детской психиатрии, и еще не попадают в поле компетенции взрослых психиатров. Мы с коллегами, например, из моего госпиталя и госпиталя Филипс, стараемся найти определенный компромисс, оказывая услуги таким пациентам. Конечно, на эту тему еще ведутся дискуссии, однако я считаю, что детская психиатрия, равно как и судебная психиатрия, должны выделяться в отдельные субспециальности. Однако наркология не должна быть отдельной субспециальностью, а должна быть частью общей психиатрии. У нас в Германии есть печальный опыт «соматической психиатрии», когда около 30 лет назад наблюдался массовый отток пациентов из психиатрических больниц. Баланс склонился в пользу так называемой «облегченной психиатрии», когда многие частные больницы стали предоставлять услуги тем пациентам с психиатрическими расстройствами, которые опасались стигматизации, связанной с диагнозом, на базе «психосоматических» отделений. В результате наблюдалась ситуация, когда при незначительных обострениях пациенты получали лечение на базе таких «психосоматических» отделений, а при значительном обострении госпитализировались в полномасштабный психиатрический госпиталь.

- Можно сказать, эвфемистический подход.

- Да, и это абсолютно не является той тенденцией, которую стоит перенимать у Германии.

- Профессор, у Вас уже накоплен достаточно значительный опыт общения с украинскими коллегами. Вы уже знаете основные наши проблемы, пережитки советской психиатрии, препятствия на пути реформ, и основные моменты этого пути. Исходя из Вашего опыта, что бы Вы в целом посоветовали украинским психиатрам?

- У Вас есть традиционная система амбулаторной помощи, которая является прекрасной основой для создания социальных центров амбулаторной психиатрической помощи. Основными шагами является сокращение количества стационарных койкомест, интеграция психотерапии в систему психиатрической помощи и открытие таких социальных центров, которые должны работать в тесном сотрудничестве со стационарными отделениями, чтобы переход из стационара на амбулаторное лечение и наоборот был как можно более легким для пациентов, и чтобы одни и те же принципы лечения применялись как в стационаре, так и амбулаторно.

- Профессор, огромное спасибо Вам за интервью, которое, безусловно, будет очень полезным для украинских психиатров.

Правовая информация: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»