Цефтриаксон в отоларингологической практике

Безусловно, идеальным и прицельно направленным назначения антибиотика может быть только после проведения микробиологического исследования с определением чувствительности. Однако, в рутинной практике, такая тактика неприменима, поскольку острые состояния требуют немедленного назначения антибактериальной терапии, а проведение соответствующей диагностики занимает как минимум 5 дней. Поэтому назначение антибиотика в подавляющем большинстве случаев производится эмпирически, учитывая общепринятые правила рациональной антибиотикотерапии и определяемый в популяции статистически значимый видовой состав возбудителей, их чувствительность к антимикробным средствам, согласно концепции SMART.

(Институт медицины США, АМСЗ, 2005).

Микробный спектр при риносинуситах представлен преимущественно аэробной флорой (Streptococcusspp., Staphylococcusaureus, Haemophilusinfluenzae, Pseudomonasaeruginosa и др.) и реже представителями аэробов (Clostridiumspp., Peptococcusspp., Escherichiacoli, Proteusmirabilis, Proteusvulgaris, Klebsiellaspp и др.) (1).

Острые средние отиты бактериальной этиологии связаны с S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis,, S.pyogenes, S.aureus или их ассоциацией.

Среди наиболее часто встречаемых возбудителей тонзиллофарингита надо отметить стрептококки (в и с), A.haemolyticum, N.gonorrhoeae, C.diphtheriae (дифтерия), спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), а также вирусы, микоплазмы и хламидии. В клинической практике особое значение имеет бета-гемолитический стрептококк А. Стрептококковый тонзиллит и до сегодняшнего дня опасен своими тяжелыми, а порой и опасными для жизни, осложнениями (гломерулонефрит, ревматическая лихорадка, миокардит, гнойные отиты, синуситы и т.д.), а своевременно не начатая рациональная антибиотикотерапия значительно повышает риск развития таковых.

Не только нелеченная стрептококковая ангина может привести к развитию осложнений. Наличие активного не купируемого очага гнойной инфекции в пазухах, в полости среднего уха, паратонзиллярной клетчатке и т.д. по соседству с жизненно важными органами и системами крайне опасно! И, к сожалению, нередко лор-врач в своей практике встречается с таковыми (орбитальные и внутричерепные осложнения, медиастинит и др.). Поэтому вопрос своевременного, действенного и адекватного лечения бактериального воспаления верхних дыхательных путей так актуален!

Однако в некоторых случаях даже вовремя применяемый антибиотик не дает клинического эффекта (2,3,4). Дело в том, что, как указывалось выше, назначить прицельно чувствительный к данному возбудителю препарат, сложно (из-за длительности микробиологического исследования). В своей практической деятельности при назначении антибиотика все врачи ориентируются именно на знание наиболее часто встречаемых бактерий, которые способны вызывать воспаление в конкретной анатомической единице. Кроме того, очень важно знать и учитывать, что видовой состав микрофлоры динамичен и меняется в зависимости от региона, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и т.д. (3,4). И поэтому с целью унификации схем терапии были созданы стандартные протоколы лечения. Так, согласно Национальным протоколам, применяются следующие группы антибиотиков:

Лечение острых синуситов (Наказ МОЗ України 24.03.2009 N 181) включает назначение пероральных антибиотиков: амоксицилин, амоксицилин/клавуланат; цефуроксим-аксетил, цефаклор, азитромицин, кларитромицин, левофлоксацин.

Для стаціонарного лечения тяжелых форм острого синусита рекомендовано использовать амоксициллин/клавулонат, ампициллин/сульбактам, цефалоспорины (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам, ефтазидим, цефепим), ингибиторзащищенные противосинегнойные пенициллины (тикарцилин/клавуланат), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин), карбапенеми (имипенем, меропенем).

Для лечения тонзиллофарингитов (Наказ МОЗ України 24.03.2009 N 181) рекомендована антибактериальная терапия (пенициллины, пенициллины/клавулановая кислота, цефалоспорины 1 и 3 поколения, макролиди);

С другой стороны – микробиота имеет колоссальные адаптационные возможности, и процессы мутации генома происходят безостановочно. С момента как впервые был применен пенициллин бактериальная клетка начала искать способы собственной защиты, ведь природные мутационные способности микроорганизма практически безграничны! И со временем мы стали сталкиваться с отсутствием клинической эффективности антибактериального препарата. К примеру, нарастание резистентности пневмококка, золотистого стафилококка и т.д. к антибиотикам пенициллинового ряда на сегодняшний день проблемный вопрос. На самом деле ни состав, ни активность у препарата не изменились, а бактериальная клетка обрела способность его нейтрализовать (причем в прямой математической зависимости от частоты назначения антибиотика). В большинстве случаев (до 80% и более) бактерия продуцирует бета-лактамазы, которые попросту разрушают активнодействующее вещество антибиотика (1,2).

Таблица 1. Чувствительность бетта-лактамных антибиотиков к плазмидным бетта-лактамазам (по K.Bushetal., 1995)

Поэтому иногда первичный прием конкретного антибактериального препарата имеет положительный клинический эффект, а в случае повторного употребления – нет. Фармация сегодняшнего дня тоже не стоит на месте – изобретены, так называемые, защищенные или комбинированные ингибиторозащищенные антибактериальные средства (клавуланат, тазобактам, сульбактам).

К примеру, группа цефалоспоринов, которая занимала и занимает ведущее место в лечении лор-патологии (2), на сегодняшний день не дает ожидаемого эффекта. Неуклонный рост числа резистентных штаммов, гидрализирующих практически все цефалоспорины, заставил использовать комбинированные препараты, в состав которых входит молекула самого антибиотика, а также ингибитор бета-лактамаз (сульбактам).

Новый препарат Цефтрактам (сульбактам+цефтриаксон натрия) выпуск которого недавно был анонсирован Борщаговким химико-фармацевтическим заводом – это полусинтетический антибиотик третьего поколения защищенный сульбактамом.

Цефтрактам отличает высокая активность в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных бактерий, которые являются возбудителями лор-заболеваний.

Сульбактам, способен необратимо ингибировать продукцию бета-лактамаз, тем самым предупреждает деструкции цефалоспорина. Важно отметить, что сульбактам более устойчив к изменения рН, что позволяет более активно проникать в воспаленные ткани и пользоваться внутримышечным введением. И, самое главное, между двумя действующими веществами наблюдается механизм синергии: приблизительно в 4 раза уменьшается минимальная концентрация, которая необходима для угнетения микроорганизмов. Применение этого препарата значительно расширяет потенциальные возможности антибиотикотерапии и способствует преодолению механизмов природной резистентности бактерий, это позволяет достигать хороших результатов в частности в лечении лор-патологии.

Показания к применению препарата включают инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами: инфекции ЛОР-органов (в т.ч. острый бактериальный тит среднего уха); нижних отделов дыхательных путей; инфекции кожи и мягких тканей; инфекции почек и мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; септицемия; инфекции органов брюшной полости (в т.ч. перитонит, инфекции желчевыводящих путей и пищеварительного тракта); бактериальный менингит; гонорея; профилактика инфекций при хирургических вмешательствах.

Суточная доза для взрослых и детей старше 12 лет составляет 1,5-3 г препарата Цефтрактам 1 раз в сутки (в зависимости от типа и тяжести инфекции). Дозу 3 г рекомендуется вводить в виде инфузии. В тяжелых случаях или при инфекциях, возбудители которых имеют пониженную чувствительность к цефтриаксону, суточную дозу Цефтрактаму можно увеличивать до 6 г (4 г цефтриаксона). Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 6 г (4 г цефтриаксона и 2 г сульбактама), распределенных на два введения в равном количестве.

Список используемой литературы:

1. Лопатин А.С. Острые воспалительные заболевания околоносовых пазух. Справочник поликлинического врача 2002; №1: 29–32.
2. Страчунский Л.С., Каманин Е.И., Тарасов А.А. Влияние антибиотикорезистентности на выбор антимикробных препаратов в оториноларингологии. ConsiliumMedicum 2002: 3, №8: 352–357.
3. И. Г.Березняков Размышления клинициста об устойчивости микробов к антибиотикам, и не только о ней. Провизор, 1999, № 1.
4. Тарасов А.А. Особенности клинической картины и обоснование выбора антибиотиков при остром бактериальном синусите различной этиологии. Автореф. дис. канд. мед.наук. Смоленск, 2003.