Гипотиреоз при беременности и после родов

Этиология и эпидемиология гипотериоза

Беременность повышает потребность в тиреоидных гормонах и способствует развитию относительной йодной недостаточности; оба этих эффекта увеличивают тяжесть уже существующего гипотиреоза и приводят к декомпенсации субклинического гипотиреоза.

С другой стороны, общее влияние беременности на аутоиммунные процессы в щитовидной железе распространяется, вероятно, не только на тиреоидит Хасимото, но и на болезнь Грейвса (по крайней мере, в тех случаях, когда клетки щитовидной железы еще не полностью разрушены). В литературе описаны случаи транзиторного ухудшения течения гипотиреоза на ранних стадиях беременности, что характерно и для болезни Грейвса. На более поздних сроках беременности отмечается ремиссия имеющегося гипотиреоза.

Самой частой причиной гипотиреоза в ближайшие после родов сроки является послеродовой тиреоидит. В первый год после родов его частота колеблется от 2 до 17%. Имеются веские доказательства аутоиммунной природы этого заболевания, при котором в крови обнаруживаются антитиреоидные антитела. Хотя через несколько недель или месяцев после начала послеродового тиреоидита функция щитовидной железы в большинстве случаев восстанавливается, не менее чем у 25% таких больных через 2-4 года развивается гипотиреоз.

Другой причиной гипотиреоза, развивающегося обычно сразу после родов, является инфаркт гипофиза, связанный с тяжелой кровопотерей. В США это наблюдается редко, но там, где женщины лишены надежной акушерской помощи, частота инфаркта гипофиза выше. Еще одной редкой причиной связанного с беременностью гипотиреоза служит лимфоцитарный гипофизит. Если тиреоидит развивается в послеродовом периоде, то лимфоцитарный гипофизит встречается и во время беременности.

Диагностика гипотиреоза

Гипотиреоз – это состояние, обусловленное неадекватным снижением концентрации свободных тиреоидных гормонов в сыворотке. Под такое определение подпадают и редко встречающиеся случаи резистентности к тиреоидным гормонам, когда для обеспечения эутиреоза необходима относительно высокая концентрация свободных тиреоидных гормонов в сыворотке.

У больных с умеренным или тяжелым гипотиреозом концентрация свободного Т₄ в сыворотке снижена, но при легком гипотиреозе она может оставаться близкой к нижней границе нормы. Поскольку секреция ТТГ определяется уровнем тиреоидных гормонов в сыворотке, именно концентрация ТТГ является наиболее чувствительным показателем гипотиреоза (если, конечно, отсутствуют заболевания самого гипофиза).

Важное исключение из этого правила составляют больные, недавно перенесшие гипертиреоз, который обычно имеет место на ранних стадиях послеродового тиреоидита. Концентрация ТТГ в сыворотке у них, как правило, остается сниженной на протяжении нескольких дней даже после снижения содержания свободных Т₄ и Т₃ до субнормального уровня. Таким образом, на определенных стадиях послеродового тиреоидита концентрация ТТГ становится ненадежным показателем и лучше ориентироваться на значения ИСТ.

После родов низкий уровень ТТГ на фоне низкого содержания Т₄ необязательно указывает на гипотиреоз гипофизарного или гипоталамического генеза. Более вероятно, что в таких случаях речь идет о женщинах, недавно перенесших тиреотоксикоз, обусловленный послеродовым тиреоидитом. Необходимо повторить определение ТТГ примерно через 2 недели. В большинстве случаев будут найдены повышенные его уровни, свидетельствующие о первичном гипотиреозе.

Диагноз вторичного гипотиреоза, обусловленного патологией гипофиза или гипоталамуса, следует предполагать лишь тогда, когда уровни ТТГ останутся низкими или если уже при первом визите больной к врачу у нее наблюдаются признаки пангипопитуитаризма или признаки опухоли гипофиза. В таких случаях содержание ТТГ может оказаться не сниженным, а нормальным или даже слегка повышенным. Этот парадокс объясняется, вероятно, секрецией у таких больных гликозилированных изоформ ТТГ, обладающих меньшей биологической активностью.

Клинические проявления

Поскольку рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют практически во всех тканях, признаки и симптомы гипотиреоза многочисленны и разнообразны. Их тяжесть зависит от степени и длительности дефицита тиреоидных гормонов.

При недавно развившемся гипотиреозе даже у больных с выраженными биохимическими сдвигами тяжесть симптомов сильно варьируется. Например, на протяжении 2-4 недель после тиреоидэктомии (произведенной по поводу рака щитовидной железы) одни больные в отсутствие заместительной терапии тиреоидными гормонами испытывают тяжелейшее недомогание, тогда как другие с тем же самым уровнем тиреоидных гормонов в сыворотке чувствуют себя нормально. Это справедливо и для беременных или недавно родивших женщин с непродолжительным гипотиреозом.

Классические проявления микседемы в таких случаях наблюдаются крайне редко, поскольку они характерны лишь для очень тяжелой и длительной недостаточности тиреоидных гормонов. На фоне такого гипотиреоза женщина вряд ли забеременеет или, если это все же произойдет, беременность у нее вряд ли сохранится.

Чарльз X. Эмерсон
(Charles H. Emerson, MD)

Тиреотоксикоз при беременности и после родов. Этиология и эпидемиология

Клинические проявления и диагностика тиреотоксикоза при беременности и после родов

Особенности лечения тиреотоксикоза при беременности

Лечение гипотиреоза при беременности