вход на сайт

Войти Зарегистрироваться

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Выбор направления медицины

Информационный блок

Новое на портале

Размер текста
Aa Aa Aa

Возможности ЦВТ в формировании менструального цикла у девочек-подростков

Редакция (добавил(а) 12 февраля 2015 в 09:30)
Добавить статью Распечатать

Яковлева Э.Б., Сергиенко М.Ю., Желтоноженко Л.В.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

По данным разных авторов, нарушения в становлении репродуктивной системы выявляются у каждой 2-5-й школьницы и почти у 2/3 студенток, с возрастом распространенность гинекологических заболеваний увеличивается, достигая максимума у 17-летних девушек [1,3,5,6].

В структуре гинекологических заболеваний по обращаемости к гинекологу у девочек в возрасте от 0 до 18 лет первое ранговое место занимают воспалительные заболевания половых органов, второе – нарушения менструального цикла (в каждом 4-м случае). Последние годы среди нарушений менструального цикла (НМЦ) у подростков все чаще регистрируются нарушения менструального цикла по типу олиго- и аменореи. По данным профилактических осмотров в структуре гинекологической патологии на долю олиго- и аменореи приходится 12-25% [2,5,6].

Причин НМЦ достаточно много: гипотиреоз, гиперпролактинемия, формирующийся поликистоз яичников, ускоренное снижение массы тела, острый или хронический стресс, ятрогенные влияния, в частности, длительный прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), и другие [1,2]. Несвоевременное лечение подобных нарушений может привести к серьезным расстройствам репродуктивного здоровья в будущем.

В тех случаях, когда причинами скудных менструаций является патология эндокринных желез, гиперпролактинемия хороший лечебный эффект достигается при их коррекции. Существуют достаточно четкие алгоритмы ведения пациенток при формировании СПКЯ, гипер- и гипогонадотропных состояниях.

Трудности в нормализации менструального цикла, как правило, возникают при нормогонадотропной олиго- и аменорее, т.е. тогда, когда проведение гормонального скрининга не позволяет выявить каких либо существенных отклонений в секреции гонадотропинов, андрогенов, пролактина, функции щитовидной железы. Подобные состояния всегда сопровождаются абсолютным или относительным дефицитом прогестерона, поэтому назначение гестагенов всегда приводит к нормализации менструального цикла, однако мало влияет на причину проблемы. После отмены терапии возникает рецидив НМЦ.

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности циклической витаминотерапии (ЦВТ) в коррекции нормогонадотропной олиго- и аменореи у девочек-подростков.

Материалы и методы

Представление о частоте и структуре НМЦ в подростковом возрасте были получено путем анализа результатов гинекологических профилактических осмотров девочек Донецкой области за 2010-2012 гг.

Для выявления контингента пациенток, которым возможно было назначить ЦВТ и оценить ее эффективность, в отделении детской гинекологии Донецкого регионального центра охраны материнства и детства проводилось комплексное обследование девочек 13-16 лет (изучение анамнеза, гинекологический осмотр, гормональный скрининг, УЗИ органов малого таза, щитовидной и молочных желез (МЖ). Методом случайной рандомизации были сформированы основная группа (50 пациенток) и группа сравнения (32 пациентки) сопоставимые по возрасту, степени полового развития и характеру нарушения менструальной функции.

Представительницы основной группы получали 3 курса ЦВТ:

  • 1-11 день реального или условного менструального цикла: фолиевая кислота 400 мкг, глютаминовая кислота 100 мг 3 раза в день, вит Е 400 мг 2 раз в неделю;
  • 12-18 день: фолиевая кислота 400 мкг, глютаминовая кислота 100 мг 2 раза в день, вит Е 400 мг через день;
  • 19-24 день: фолиевая кислота 400 мкг, глютаминовая кислота 100 мг 1 раза в день, вит Е 400 мг 1 раз в день;
  • 25-28 день: перерыв.

Девочкам группы сравнения в течение 3 месяцев был рекомендован прием гестагенов с 16 по 25-й день менструального цикла.

Группу контроля составили 28 девочек 13-16 лет с регулярным ритмом менструаций.

Динамика визитов и объем обследований представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Дизайн исследования

Обследования Визиты
До начала исследования Ч/з 3 мес. Ч/з 6 мес. Ч/з 1 год
Определение степени развития ВПП + +
Характер менструального цикла + + + +
Осмотр, пальпация МЖ + +/- +/- +
Определение секреции ФСГ, ЛГ, ПРЛ, ТТГ, тестостерона, ДГЭАс + +/- +/- +/-
УЗИ МЖ + +/- +/- +
УЗИ щитовидной железы +
УЗИ внутренних гениталий (7-й день МЦ) или при обращении в случае НМЦ + + +
Контроль побочных реакций + + + +

+/- - выполняется по показаниям

Исследование проводилось при поддержке компании Unipharm, Inc., которая оказала помощь в обследовании пациенток, и с использованием препаратов «Unipharm, Inc.» Витрум Фоликум (фолиевая кислота 400 мкг), Витрум Витамин Е (витамин Е 400 МЕ).

Результаты и обсуждение

По результатам профилактических медицинских осмотров заболеваемость органов репродуктивной системы у девочек-подростков составляет 2 365 на 1 000, из них 42,6% - это НМЦ, среди которых большая часть приходится на долю олиго- и аменореи. При отсутствии терапии эти нарушения здоровья могут стать причиной эндокринного бесплодия в репродуктивном возрасте. По данным Уваровой Е.В. (2005) первичное бесплодие выявляется у 38% женщин, имевших нарушение репродуктивного здоровья в период полового созревания.

При проведении диагностического скрининга важно помнить, что редкие менструации могут быть следствием патологии щитовидной железы, гиперпролактинемии, СПКЯ. Поэтому минимальный объем лабораторных обследований должен включать определение секреции пролактина, ТТГ, тестостерона, ДГЭАс. При отсутствии отклонений на втором этапе исследуется гонадотропная функция гипофиза. Гипергонадотропный гипогонадизм чаще всего является следствием дисгенезии гонад или проявлением синдрома истощения яичников. Единственный метод лечения состоит в постоянной заместительной гормональной терапии половыми гормонами. Последнее время увеличивается количество девочек с гипогонадатропным гипогонадизмом, который развивается на фоне стрессовых ситуаций, дефицита массы тела, нервной анорексии. Нормализация массы тела, коррекция психоэмоционального статуса не всегда приводят к восстановлению ритма менструаций или требуют длительного времени, поэтому на определенном этапе комплексная терапия будет включать эстроген-гестагенные препараты.

Нормогонадотропная дисфункция гипоталамо-гипофизарной области является самым частым клинико-лабораторным вариантом олиго- и аменореи: базальные уровни ФСГ на 3-5-й день менструального цикла находятся в пределах 5-8 МЕ/л, отсутствуют эхопризнаки СПКЯ при нормальном уровне секреции эстрогенов и андрогенов.

Под нашим наблюдением находились 82 девочки с олигоменореей и вторичной аменореей. В каждом третьем случае после прихода менархе в течение 3-6 месяцев наблюдались ежемесячные менструации.

Учитывая высокую вариабельность сроков начала полового созревания и прихода менархе (у девочки в 12 лет в норме могут отсутствовать вторичные половые признаки или приходить регулярные менструации), мы оценивали эхографические показатели внутренних гениталий и МЖ в зависимости от степени полового развития и гинекологического возраста, который исчисляется с момента менархе.

Все пациентки с НМЦ имели достаточное половое оволосение. Степень полового развития определялась уровнем формирования МЖ и возрастала с увеличением гинекологического возраста (табл.2). Та же закономерность наблюдалась и в группе контроля.

Средние размеры матки (по данным эхографии) соответствовали нормативным показателями у девочек всех групп.

Максимальная длина каждого яичника в норме не должна превышать 40 мм, ширина – 30 мм, толщина – 25 мм, объем 9–10 см3, а допустимая разница между объемами правого и левого яичника – 9-9,5% (Йен С.К., Джаффе Р.Б.,1998). Такие закономерности мы наблюдали в группе контроля.

Таблица 2.

Размеры матки у девочек с олиго- и аменореей в зависимости от степени полового развития и гинекологического возраста

Половая формула Гин. возраст, лет БВПП Размеры матки, см
Длина ширина передне-задний размер
Ма2Ах3Р3Ме2 0,8±0,03 8,7 3,82±0,01 3,08±0,07 2,23±0,08
Ма2-3Ах3Р3Ме2 1,6±0,11 9,3 4,12±0,04 3,54±0,82 2,62±0,08
Ма3Ах3Р3Ме2 2,2±0,15 9,9 4,56±0,11 3,77±0,07 2,89±0,04

Таблица 3.

Размеры и объем яичников у девочек с олиго- и аменореей в зависимости от степени полового развития и гинекологического возраста

Показатели

Половая формула

Ма2Ах3Р3Ме2

Ма2-3Ах3Р3Ме2

Ма3Ах3Р3Ме2

Размеры правого яичника, см

 

 

 

Длина

3,34±0,04

3,67±0,07

4,04±0,04

Толщина

1,99±0,02

1,95±0,04

2,26±0,04

Ширина

2,64±0,02

2,84±0,07

2,69±0,07

Объем, см3

9,19±0,29

10,35±0,35

12,86±0,47

Размеры левого яичника, см

 

 

 

Длина

3,32±0,04

3,82±0,05

4,12±0,05

Толщина

2,08±0,02

1,99±0,03

2,23±0,02

Ширина

2,61±0,04

2,61±0,03

2,64±0,01

Объем, см3

9,43±0,32

10,39±0,24

12,70±0,39

Средние показатели размеров, а соответственно и объем, яичников у девочек с НМЦ достоверно превышали таковые у здоровых, находились в прямой зависимости от гинекологического возраста обследованных (табл. 3).

У пациенток с гинекологическим возрастом 2,2±0,15 года наблюдалось увеличение объема яичников в среднем до 12,8 см3 (min – 11,8 см3, max – 22,5 см3) с наличием фолликулов диаметром от 5 до 9 мм, расположенных хаотично по всему объему органа. У 9 девочек по данным УЗИ определялись объемные жидкостные образования придатков диаметром от 19 до 32 мм (в среднем 24,7±0,14 мм).

Наибольшая активность маммогенеза происходит в периоде активизации роста и развития женского организма и приходится на возраст 11-25 лет. Первый импульс к развитию МЖ наблюдается в возрасте 12-14-ти лет, второй – через 2-3 года, затем – через 5-7 лет. Замечено, что если второй импульс отсутствует, то степень развития МЖ низкая [7,8]. И.П. Шлыков и соавт. (1983) полагают, что неравномерность развития железистой ткани МЖ в подростковом возрасте является физиологическим явлением и ти-пична для него.

В эпидемиологических исследованиях, проведенных в разных странах, отмечаются различия между возрастом менархе и периодом окончательного развтитя МЖ (телархе). Так, в США (1996) средний возраст ме-нархе составил 12,5 года, телархе – 14,2 года, аналогично в исследованиях Tanner средний возраст менархе – 13,5 года, при этом телархе завершалось позже (Eskin B. А. et al., 1999). По нашим данным, средний возраст менархе у девочек Донецка составил 12,6 лет, третьей степени развития МЖ достигает к 15-ти годам [1,4].

Наши исследования позволили установить прямую корреляционную зависимость между степенью развития МЖ и гинекологическим возрастом. У современных подростков к моменту менархе МЖ далеко не всегда является внешне полностью сформированной: сохраняется ее двухярусность, т.е. ареола выступает над очертаниями МЖ. Третьей степени развития МЖ у девочек с НМЦ достигала при гинекологическом возрасте 2,2±0,15г., в группе контроля – 1,9±0,17г. (p˃0,05) (табл. 4).

Таблица 4.

Состояние МЖ у девочек с олиго- и аменореей в зависимости от степени полового развития и гинекологического возраста

Половая формула Жалобы Эхографическая картина МЖ
Ма2Ах3Р3Ме2 Выраженная венозная сеть вокруг ареолы, асимметрия Ячеистый тип, дуктэктазия
Ма2-3Ах3Р3Ме2 Асимметрия, мастодиния Ячеистый тип, односторонняя гиперплазия ЖСК, единичные кисты
Ма3Ах3Р3Ме2 Масталгия, мастодиния, неоднородность структуры МЖ Ячеистый тип, дуктэктазия, единичные кисты, гиперплазия ЖСК

Таблица 5.

Состояние МЖ до начала исследования

Группы

Жалобы

Изменения в эхографической картине

разные размеры

мастодиния/
масталгия

неоднородность структуры

Кол-во

%

Кол-во

%

Кол-во

%

Кол-во

%

Основная (ЦВТ)

8

16,0

11

22,0

3

6,0

11

22,0

Сравнения (прогестины)

5

15,6

7

21,9

2

6,3

7

21,9

Контроль

4

14,3

2

7,1

-

-

2

7,1

Каждая третья девочка с НМЦ (25 – 30,5%) имела жалобы со сторо-ны МЖ, которые могли объясняться наследственностью или особенностями онтогенеза (асимметрия, выраженная венозная сеть вокруг ареолы) или являться следствием дисбаланса половых гормонов: мастодиния, масталгия, неоднородность структуры МЖ (18 – 22,0%) (табл. 5). Девочек группы контроля (4 – 14,3%) беспокоила разная степень развития правой и левой МЖ, мастодиния встречалась в 7,1 % случаев. По мнению большин-ства исследователей, подростковая анизомастия самостоятельно купируется к 18 годам и не требует хирургической коррекции [1,7].

При сонографии МЖ у всех девочек определялся ячеистый тип строения. У 2-х девочек группы контроля (6,3%) выявлено расширение протоков, у пациенток с НМЦ различные изменения эхоструктуры МЖ выявлены в 18 (21,9%) случаях (p˂0,05) (табл. 4,5).

Через год от начала наблюдения развитие ВПП всех участниц исследования оценивалось формулой Ма3Ах3Р3.

Назначение гестагенов сопровождалось приходом регулярных «менструаций» у всех девочек группы сравнения, ЦВТ оказалась эффективной в 78,0%. Через 3и 9 мес. по окончании терапии регулярный менструаль-ный цикл достоверно чаще наблюдался у девочек основной группы (р<0,05) (табл. 6).

Таблица 6.

Эффективность восстановления менструальной функции в зависимости от способа терапии

Группы

Через 3 мес.

Через 6 мес.

Через 12 мес.

Кол-во

%

Кол-во

%

Кол-во

%

Основная (ЦВТ)

39

78,0

35

70,0

29

58,0

Сравнения
(прогестины)

32

100,0

17

53,1

14

43,8

Преимущество ЦВТ в формировании менструальной функции у подростков подтверждают и результаты динамического эхографического наблюдения за состоянием внутренних гениталий. На момент начала исследования достоверных отличий в размерах матки у девочек с нормальной менструальной функцией и НМЦ выявлено не было. Принципиально значимым было увеличение объема яичников у девочек с НМЦ и наличие в них мультифолликулярных изменений или персистенции фолликула.

В отношении размеров матки к концу наблюдения сохранялись те же тенденции (табл. 7).

Таблица 7.

Эхографические параметры внутренних гениталий через год от начала исследования

Группы

Размеры матки, см

Объем правого яичника, см3

Объем левого яичника, см3

Длина

ширина

передне-задний размер

Основная (ЦВТ)

4,82±0,15

3,83±0,07

3,13±0,07

9,22±0,25

9,31±0,12

Сравнения (прогестины)

4,78±0,19

3,79±0,09

3,11±0,04

10,59±0,23

11,02±0,27

Контроль

4,84±0,14

3,92±0,07

3,16±0,03

8,12±0,19

7,93±0,14

Объем яичников у девочек основной группы уменьшился до физиологических значений (9-10 см3), но превышал показатель в контрольной группе за счет пациенток, у которых ЦВТ оказалась неэффективной или с рецидивом НМЦ. В группе сравнения прослеживались положительные тенденции (уменьшение объема яичников), однако к концу исследования он все равно превышал верхний порог нормы.

Частота анизомастии значительно уменьшилась во всех группах (р<0,05), что подтверждает существующее мнение о том, что в большинстве случаев проблема решается самостоятельно по завершении процесса формирования МЖ (табл. 8).

Таблица 8.

Состояние МЖ через год от начала исследования

Группы

Жалобы

Изменения в эхографической картине

разные размеры

мастодиния/
масталгия

наличие уплотнений

Кол-во

%

Кол-во

%

Кол-во

%

Кол-во

%

Основная (ЦВТ)

5

10,0

3

6,0

-

 

3

6,0

Сравнения (прогестины)

3

9,4

3

9,4

1

3,1

4

12,5

Контроль

2

7,1

-

-

-

-

-

-

Жалобы на напряжение и болезненность, изменения эхоструктуры МЖ сохранились только в основной группе и группе сравнения, в послед-ней они зарегистрированы достоверно чаще (р<0,05).

Таким образом, проведенное исследование показало высокую эффективность ЦВТ в лечении нормогонадотропной олиго- и аменореи. Динамическое наблюдение подтвердило хорошую переносимость терапии, отсутствие побочных реакций.

Выводы

НМЦ является одной из наиболее распространенных проблем репродуктивного здоровья в подростковом возрасте. Нормогонадотропная гипоталамо-гипофизарная дисфункция наиболее сложно поддается коррекции, поскольку зачастую не удается выявить ведущий этиологический фактор развития патологии.

ЦВТ приводит к восстановлению регулярного ритма менструаций в 78,0% случаев с сохранением эффекта у 70,0% пациенток в течение 3-х месяцев после отмены терапии.

О нормализации регуляторных механизмов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси на фоне ЦВТ свидетельствует уменьшение объема и улучшение структуры яичников, эхографической картины и состояния МЖ.

Сохранение высокой эффективности ЦВТ через 6 мес. от начала исследования и снижение ее через 12 мес. может служить основанием для проведения повторных курсов.

Результаты исследования позволили предложить следующую тактику ведения девочек с нормогонадотропной олиго- и аменореей:

  • первым этапом лечения является назначение 3-месячного курса ЦВТ;
  • в случае эффективности терапии проводится наблюдение за ритмом менструаций после ее отмены;
  • для сохранения высокого клинического эффекта рекомендуется проведение курсов ЦВТ 2 раза в год;
  • показанием для назначения гестагенов служит неэффективность ЦВТ, рецидив олиго- и аменореи сразу после ее отмены.

Литература

  1. Маркин Л.Б., Яковлева Э.Б. Справочник детского гинеколога. К.: Интермед, 2004.- 384 с.
  2. Паренкова И.А. Распространенность и структура гинекологических заболеваний у детей и подростков г. Твери / И.А. Паренкова, В.Ф. Коколина, Ю.В. Малеина и др. // Репродуктивное здоровье детей и подростков.- 2011.- №2.- С. 34-46.
  3. Руководство по гинекологии детей и подростков / Под. ред. В.И. Кулакова, Е.А. Богдановой.- М.: Триада-Х, 2005.- 336 с.
  4. Сергиенко М.Ю. Актуальные вопросы детской маммологии // Труды Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского: Проблемы. Достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения.- Симферополь, Издательский центр КГМУ, 2009.- С. 250-254.
  5. Сергиенко М.Ю., Яковлева Э.Б., Шпатусько Н.И. Репродуктивное здоровье и репродуктивное поведение девочек Донецкой области: Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- Київ, 2008.- С.387-392.
  6. Сергиенко М.Ю., Яковлева Э.Б., Чурилова О.А. Проблемы репродуктивного здоровья девочек Донецкой области // Медицин-ские аспекты квалитологии.- 2006.- Вып. 2.- С. 51-64.
  7. Чайка В.К., Сергиенко М.Ю., Ласачко С.А. Молочная железа от 0 до 18 / Донецк: «Альматео». 2006.- 120 с.
  8. Яковлева Э.Б., Касьянова Н.В., Сергиенко М.Ю. Состояние мо-лочной железы у пациенток раннего и активного репродуктивного возраста с патологическим пубертатным периодом // Український медичний альманах. – 2009. – Т. 12, № 3. – С. 216 – 217.

Производитель препарата Витрум Витамин Е - UNIPHARM, Inc

Регистрационное свидетельство МОЗ Украины: № UA/8506/01/01 от 25.04.2013

САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ОПАСНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ

Реклама лекарственного средства. Перед применением необходимо обязательно ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться с врачом.

Правовая информация: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»