Психиатрия в состоянии самозабвения. Часть 2

Психиатрия в состоянии самозабвения. Часть 1

Психиатрия в состоянии самозабвения. Часть 3

Итак, сегодня «истерия» разложена:

• в самостоятельный  гистрионный тип расстройства, соотносимый, главным образом, с личностной структурой;
• в конверсионное расстройство, классифицированное вообще вне рамок невроза истерии, как часть собирательной группы соматоформных нарушений (СФР);
• в диссоциативное расстройство, относимое, de facto, непонятно к чему (хотя и подразумеваемое как истерия?!).

И почему же так? Во-первых, потому что понятие «истерия», принадлежащее Гиппократу (т.е. по мнению Канта, да и согласно канонам медицины – удовлетворяющее условию образования терминов), в последние 20 лет оказалось неадекватным и «плохим». Неадекватным, поскольку в основу этого понятия было положено представление о блуждающей матке (истэра), которая своими непроизвольными перемещениями по телу нарушает функции органов и тем самым провоцирует возникновение различных непонятных симптомов. То же самое можно сказать и об ипохондрии – подреберном тревожном страдании, либо о меланхолии – болезни черной желчи. Во-вторых, неблаговидность истерии состоит в том, что на протяжении XX века это слово приобрело унизительную и откровенно негативную коннотацию. «Плохость» истерии и в том, что этот термин дискриминировал женщин и длительное время (вплоть до З. Фройда) считался сугубо фемининным расстройством, отождествляемым с примитивностью, незрелыми отношениями, фальшивостью (если не лживостью) и притязательной капризностью. И, наконец, последним оправдательным аргументом в пользу забвения термина истерии была иллюзия, что простая его замена на новые термины и на его распыление в различные диагностические рубрикисмогут минимизировать весь спектр его негативных значений.

Справедливость дискуссии, однако, требует шаг за шагом рассмотреть существенные и возможные контраргументы, согласуя их с высказанными выше социальными коннотациями, классификационной ценностью и смысловым наполнением при замене термина «истерия» на новые:

Первое: социальная коннотация. Термин «гистрион», близкий по своему звучанию к «истерия», был предложен с целью избегания «плохости» последней и, следовательно, предназначаемый для нового (если не положительного, то хотя бы нейтрального) обозначения истерической психопатии. «Гистрион» переводится с древнегреческого как «шут» или «паяц» на ходулях, забавляющий публику на городских площадях и характеризирует истерию как личностное расстройство. Полагая за цель отразить всю гамму трагикомичности ее фальшивой жизни под маской, термин «гистрионность», однако, выглядит не менее унизительным и обесценивающим, нежели обычное понятие истерии. Ведь если термин «истерия» предполагает страдание, пускай даже и преувеличиваемое, то «гистрионность» подразумевает только лишь внешние атрибуты уязвленной и неполноценной внутренней жизни. К тому же, слово «истерия» соотносимо с медицинскими, а не социальными представлениями. В итоге, термин «гистрионное расстройство», отражающее социально неприглядную роль его носителя, может со временем оказаться не настолько выигрышным и даже более стигматизирующим, чем бы этого хотелось и чего так бы хотелось избежать.

Второе: классификационная ценность. Сегодня можно уже говорить о том, что отнесение (конверсионного) невроза к более широкой группе соматоформных (т.е. телесно-подобных) расстройств, не вполне оправдывает свои ожидания. По сути, понятие соматоформного расстройства (СФР), являясь собирательным и определяя собой любые телесные нарушения невротического страдания, превратилось в типичный «большой горшок» психиатрии. (Мы, правда, понимаем, что история психиатрии без таковых не может: меланхолия в ХІ – ХVIІI веках, паранойя в ХІХ веке, borderline – синдром в середине ХХ века). Необходимость подобных собирательных рубрик обусловлена, главным образом, прагматическими требованиями своего времени. В данном случае, речь идет о попытке каталогизировать разнородные симптомы и симптомокомплексы для обозначения всякого телесного эквивалента непсихотического душевного заболевания. Но, при этом, специальной интегрирующей концепции под понятием СФР нет, а в самом понятии эклектично (мы, оправдывая ситуацию, говорим – эмпирически?!), объединяются клинические, психодинамические, нейробиологические и даже неврологические взгляды. Ведущим мотивом при создании понятия СФР были откровенно декларируемые в системе DSM требования простоты и комфортности (или попросту – незамысловатости) в диагностике и клинической практике. Однако, если ранее и психиатры, и непсихиатры хорошо понимали друг друга, говоря об истерии, то сегодня ситуация усложнилась. Теперь взаимное понимание между психиатрией и общей медициной, и даже между психиатрами большой и пограничной «юрисдикции» того, что есть на самом деле соматоформное расстройство, оказалось проблемой. А если, скажем, попытаться объяснить врачам общей практики, как мы сами (психиатры) понимаем различия между конверсиями (по-старому, истерическим неврозом) и соматизацией (по-старому, полисимптоматической истерией?! или синдромом Брике), то на деле это вырастает в непреодолимую проблему. Как следствие, ожидаемая и желанная простота и прагматичность понятия СФР оборачивается чрезмерной замысловатостью и запутанностью, усложняющей «искомое» преимущество для клинической практики. Если также, принять во внимание, что при создании понятия СФР необходимо было деконцептуализировать традиционные взгляды не только на истерию, но и названные уже ипохондрические и дисморфические расстройства, то смысл такой модернизации ускользает и вовсе. Ведь, по сути, ипохондрия и дисморфия являются не формальными и структурными синдромами, (т.е. синдромами, обладающими соответственной симптоматической структурой), а лишь специфическим содержанием переживаний, соответственно, телесной и чувственной идентичности [2]. Действительно, никто не возьмется оспаривать, что ипохондрия и дисморфия может быть и фобической, и истерической, и обсессивной, и сверхценной, и депрессивной, и, наконец, обрядовой. И в каждом из названных вариантов, ипохондрия и дисморфия будут лишь содержательным наполнением соответствующего расстройства.

Итак, можно позволить себе сказать: от смешения в группе СФР разнородных расстройств и разных по своей психопатологической значимости синдромов – формальных и содержательных, – классификация и традиция пограничной психиатрии упростилась настолько, что проиграла.

Третье: смысловое наполнение. Исходя из истории науки, «примитивность» первичных, еще античных представлений о каком-либо душевном расстройстве, будь то блуждание матки, либо преобладание черной желчи, либо же подреберной тоски, – не может быть достаточным основанием для отказа от этих понятий. Действительно, в таком случае нам пришлось бы требовать: физику отказаться от примитивного и неадекватного сегодня античного термина «атом», биологу – от понятия «клетка», а химику – от понятия «молекула». Ведь неделимость атома [atomos (греч.) – неделимый] указывает на полное несоответствие слова и его нынешнего смыслового наполнения. Также и понятие клетки, не только не соотносимо сегодня с наименьшей составляющей живого, но и не имеющее никакого отношения к своему первичному значению (из лат. celulla – главное пространство храма). Химикам, в свою очередь, необходимо было бы пересмотреть термин «молекула», ибо его изначальное значение есть «масса».

Однако ни одна из названных фундаментальных без сомнения строгих и доказательно-экспериментальных наук от устаревших и традиционных понятий не отказывается. Наоборот, эти понятия остаются в самом основании современных теорий, хотя все понимают, что их нынешнее наполнение уже давно не соответствует или даже отрицает их первичное значение.

Четвертое: итоговое: создается впечатление, что введение в современные психиатрические систематики новых терминов требовало бы более скрупулезного и внимательного отношения. Психиатры и психодинамически ориентированные психотерапевты продолжают пользоваться традиционными терминами, во всяком случае, наиболее укоренившимися из них. Традиционные термины понятны и в историческом, и в текущем дискурсе; и они достаточно хорошо позволяют спорить не об их словесном содержании, а о сущностном наполнении. Ибо, что в действительности может значить и для психиатра, и для пациента такой диагноз, который, хотя и полностью соответствует критериям МКБ или DSM, однако фиксирует наличие и соматоформного, и обсесивно-компульсивного, и депрессивного расстройств одновременно?!

Высказанные замечания, впрочем, не являются ничем новым. Тем более в психиатрии. Возможно, специфичность ее частично в том и состоит, что большинство понятий предыдущих столетий, будучи общепризнанными и распространенными, сегодня встречаются только в исторических «раскопках».

Но, тем не менее, между преданными забвению и все еще упоминаемыми и традиционными понятиями истерии, ипохондрии, паранойи и меланхолии имеется одно, весьма важное (словами Канта – регулятивное) различие.