Психиатрия в состоянии самозабвения. Часть 1

 Его можно сформулировать так: состояние, к которому психиатрия подошла в начале  XXI века, с полным правом следовало бы обозначить как «забвение собственных  больших проектов».

И прежде всего это справедливо по отношению к наиболее чувствительной и ранимой области психиатрических знаний – области теоретического понимания феноменов душевного расстройства. Не то чтобы феноменология, т.е. философские и методологические основания психиатрии, сегодня малоактуальна и неинтересна. И даже не потому, что фундаментальные и систематические описания принципов общей психопатологии К. Ясперса и его последователей и оппонентов (фон Гебзаттеля, Минковского, Телленбаха, Шнайдера и Глятцеля), современные психиатры рассматривают скорее как надлежащую, но утомительную дань традиции. Самозабвение психиатрии, следует полагать, связано с тем, что сегодня трудно, либо даже невозможно, назвать хотя бы один четко и внятно сформулированный теоретический подход, на который психиатры могли бы опереться в своих размышлениях по поводу сущности и правды душевных расстройств. Сошли со сцены и большой, и малой психиатрии ее грандиозные «оперы» вместе с их творцами и оригинальными исполнителями. На смену им, как и в других сферах современной культуры, пришли маловыразительные «сериалы», востребованные жестким диктатом научного прагматизма и моды. Внутренние же, имманентные (т.е. связанные с субъективным опытом) проблемы психиатрии, как самостоятельного раздела научного познания, ни в репертуар, ни в идеологию сериалов не вписываются. Такой взгляд не будет казаться преувеличением, если принять во внимание откровенно компромиссный и утилитарный характер современных психиатрических концепций. В своем стремлении приспособиться к требованиям биологически ориентированного медико-технологического прогресса (и бизнеса!) концепции в психиатрии чередуются так быстро, что психиатры (не только практики), но и ученые, – не в состоянии (и даже не хотят) интегрировать все предлагаемые инновации.

Простой пример. Известно, что периодическая ревизия психиатрических систематик – МКБ и DSM предпринимается в среднем в течение 12-15 лет, в отрезок времени менее одного биологического поколения (примерно 25 лет). Известно также, что каждая подобная ревизия подразумевает переход мирового collegium psychiatricum на новые позиции, во многом отличающиеся от предыдущих. Однако каждый психиатр хорошо чувствует и понимает: существенно менять каждые 10-15 лет свое выстраданное длительным опытом понимание психических расстройств и приспосабливаться к быстротечным переменам в классификации, а следовательно, и к новой трактовке всего многообразия клинических картин – не так уж легко и просто.

Кроме того, привыкать к новым веяниям в терминологии и классификации и интернализировать их (усваивать в качестве внутренней потребности) не имеет особого смысла. Ведь по истечении 12-15 лет, а может и еще быстрее, приходится вновь адаптировать себя к последующим переменам.

Не менее сложной выглядит ситуация со стандартами и протоколами оказания психиатрической помощи. Требования к установлению диагноза согласно «стандартным» критериям принуждает молодых психиатров и тех, кто их обучает, унифицировать клинические описания больных в согласии с узкими критериальными рамками. Отступления же от таковых чревато для лечащего врача: в лучшем случае порицанием за неумение современно работать, а в худшем….

Очевидно, что такой жестко критериальный подход к видению психопатологических феноменов не только сужает психопатологический кругозор психиатра. Он освобождает его от весьма обременительной необходимости: утруждать себя исследованием нестандартных проявлений, не вписывающихся в установленные критерии, а потому и не распознаваемых за их непроницаемым фасадом.

Иными словами, стандарты, улучшая взаимопонимание психиатров в оценке общего типичного (номотетического), снижают до минимума клиническую дискуссию об особенном и уникальном (идиографическом). Если позволить себе метафору, то можно задаться таким вопросом: что лучше для развития гастрономии – фаст-фуд или эксклюзивные рестораны с поисками новых рецептов. Или даже так: может, следует поддерживать и развивать массовое производство копий и репродукций, а новые произведения искусства создавать как можно меньше? Ответ, к сожалению, неоднозначен. Словом, создается впечатление, что психиатрия хотела бы сбросить в Лету все свои противоречия и клинические искания, приглушить голос собственной истории, лишь бы не казаться устаревшей или мало научной, и включиться во всеобщий порыв постмодерной деконструкции – где все новое, не более чем очевидное, но забытое старое.

Еще один пример иллюстрирует не только сказанное, но и скрывающиеся за ним проблемы более общего характера. Приходиться свыкаться с тем, что в последние десятилетия из лексикона современных психиатрических классификаций постепенно вытесняются и уходят в прошлое такие традиционные и вразумительные понятия как «истерия», «психопатия» и «паранойя»; все реже встречаются «ипохондрия», «парафрения» и «меланхолия». Четыре из названых – истерия, паранойя, ипохондрия и меланхолия – имеют под собой традицию более двух тысяч лет; еще два – психопатия и парафрения – являются ровесниками клинической психиатрии.

В пользу постепенного изъятия этих понятий из психиатрического обихода и замены их на новые, выдвигались два аргумента:

• устаревшее понимание природы соответствующего расстройства, как это имело место при вытеснении из современных классификаций понятий истерии, паранойи, ипохондрии и меланхолии;
• стигматизирующее и социально «несимпатичное» звучание таких терминов, как «психопатия» и та же «истерия».

Не входя в перипетии всевозможных терминологических дискуссий, можно увидеть, что именно современная психиатрия приобрела взамен новые понятия, социальная коннотация которых, классификационная четкость и смысловое наполнение могут лишь с большими предостережениями рассматриваться как прогрессивные и к тому же удобные в их понимании.

Предваряя рассмотрение сомнительных преимуществ новых терминологических обозначений, призванных заменять «добрые и старые», позволим себе привести одну цитату на тему замены традиционных понятий: «Изобретать новые слова – значит притязать на законодательство в языке, что редко увенчивается успехом. Прежде чем прибегнуть к этому крайнему средству, полезно обратиться к мертвым языкам и к языку науки, дабы поискать, нет ли в них такого понятия вместе с соответствующим ему термином; и если бы даже старое употребление термина сделалось сомнительным из-за неосмотрительности его творцов, все же лучше закрепить главный его смысл (хотя бы и оставалось неизвестным, употреблялся ли термин первоначально точь-в-точь в таком значении), чем испортить дело тем, что останешься непонятным. Поэтому, если для определенного понятия имеется только одно слово в уже установившемся значении, точно соответствующее этому понятию, отличие которого от других, близких ему понятий имеет большое значение, то не следует быть расточительным и для разнообразия применять его синонимически взамен других слов, а следует старательно сохранять за ним его собственное значение; иначе легко может случиться, что термин перестанет привлекать к себе внимание, затеряется в куче других терминов с совершенно иными значениями и утратится сама мысль, сохранить которую мог бы только этот термин». Цитата принадлежит Иммануилу Канту. Позволить себе и другим изъятие какого-либо важного термина (в данной работе Кант говорит об идеях у Платона) и соответствующего этому термину понятийного наполнения, значило для Канта подвергнуть сомнению существующие и давно установленные взаимосвязи целостной системы. Забвение же каждого сформированного традиционного понятия с необходимостью принуждает к переосмыслению всех остальных понятий – раньше или позже. То, что Кант говорит здесь, прежде всего о системе спекулятивного (т.е. не подтверждаемого непосредственным эмпирическим опытом) познания, не противоречит нашему примеру. Ведь во многом значение терминологических нововведений в современную психиатрическую систематику (и психопатологию) не имеет более строгого и глубокого эмпирического обоснования, нежели прежние, следовательно, эти нововведения являются такими же спекулятивными, как и «добрые старые» понятия.

Психиатрия в состоянии самозабвения. Часть 2

Психиатрия в состоянии самозабвения. Часть 3