Лечение Глаукомы

Патофизиология

Физиологический средний уровень ВГД составляет 15±1 мм рт. столба и регулируется в основном за счет сопротивления сети трабекул оттоку водянистой влаги из передней камеры глаза в шлеммов канал. Физиологический уровень ВГД поддерживается за счет равенства двух составляющих: объем притока жидкости, образованной ресничными отростками и объема оттока влаги в шлеммов канал (среднее значение 2.0-2,5 мм3 /мин). При изменении любой из этих составляющих (скорости продукции влаги либо скорости оттока) неизбежно возникает изменение градиента ВГД, лежащее в основе патофизиологии глаукомы.

Первичная открытоугольная глаукома – патогенез

Причины трабекулопатии и последующей блокады склерального синуса до конца неясны , однако известно, что в патогенезе открытоугольной глаукомы важную роль играют инволюционные изменения соединительнотканных структур склеры и цилиарной мышцы. Они проявляются нарушением соотношения коллагенового и эластинового компонентов, приводящим к повышению плотности и снижению эластичности соединительной ткани, механическому смещению цилиарной мышцы в сторону передней камеры, и как следствие – нарушению оттока по увеосклеральному пути.

Утолщение трабекулярных пластин, деструкция мышечных волокон, сужение межтрабекулярных щелей в целом уменьшает проницаемость трабекулярного аппарата и соответственно приводит к стойкому нарушению физиологического равновесия между притоком жидкости в переднюю камеру и объему ее оттока через шлеммов канал. ВГД в результате может повышаться до 100 и более процентов от нормального физиологического уровня.

Постоянные нарушения гидродинамики, повышение разности давления в передней камере и шлеммовом канале приводит к блокаде склерального синуса и его сужению, что в свою очередь, приводит к компрессии трабекулярного апарата и хронизации уже имеющихся патологических изменений трабекул, а также сжатию волокон зрительного нерва в месте их выхода из глазного яблока. Хроническое нарушение гемодинамики способствует снижению перфузии сетчатки глаза и повышению чувствительности зрительного нерва к колебаниям офтальмотонуса. Постоянная же ишемия головки и волокон зрительного нерва вместе с компрессией артерии сетчатки в области зрительного диска приводит к прогрессирующей оптической нейропатии в результате гибели нейронов и атрофии ганглиозных клеток сетчатки.

Первичная закрытоугольная глаукома – патогенез

Первичная закрытоугольная глаукома характеризуется частичным или полным закрытием угла передней камеры глаза корнем радужной оболочки. Блокада угла передней камеры происходит вследствие закрытия его утолщенной прикорневой складкой радужки при расширении зрачка, которое приводит к еще большему выпячиванию корня радужки, вплоть до постепенного полного закрытия угла передней камеры и сращения корня радужки с его передней стенкой. К развитию этой формы глаукомы предрасполагают определенные анатомические особенности - мелкая передняя камера с узким углом, крупный хрусталик, утолщенный корень радужки. Вследствие уменьшения или полного закрытия угла передней камеры на пути оттока водянистой влаги возникает механическое препятствие и нарушается дренажная функция - корень радужной оболочки "прижимается" к дренажной сети, все более закрывая радужно-роговичный угол с последующим образованием спаек. Из-за спаек еще более затрудняется доступ влаги к дренажной сети, как следствие, в пораженном глазу повышается ВГД. Изменение градиента ВГД далее запускает тот же патологический каскад реакций, что и при открытоугольной глаукоме, с компрессией и ишемией волокон зрительного нерва и артерии сетчатки, что в условиях повышенной чувствительности нерва к колебаниям офтальмотонуса приводит к выраженной экскавации диска, атрофии ганглиев и развитию прогрессирующей оптической нейропатии.

Глаукома - гипотензивная терапия

Первичной целью лечения глаукомы является стабилизация ВГД в целях снижения риска поражения зрительного нерва и развития оптической нейропатии. Для достижения «давления цели» в настоящее время используются две группы препаратов:

Группа 1 - препараты, уменьшающие продукцию водянистой влаги

• селективные и неселективные бета –блокаторы – угнетают продукцию водянистой влаги за счет нейтрализации эффекта катехоламинов в бета-рецепторах, способствуя, таким образом, снижению ВГД;
• ингибиторы карбоангидразы – снижают продукцию водянистой влаги, незначительно улучшают кровоснабжение сетчатки и зрительного нерва;
• агонисты центральных альфа-2 адренорецепторов - улучшают функции дренажной системы и уменьшают выработку водянистой влаги.

Группа 2 - препараты, увеличивающие отток водянистой влаги

• простагландины и аналоги простагландина F2- альфа – усиливают отток водянистой влаги как по основному, так и по увеосклеральному пути за счет взаимодействия со специфическими рецепторами глазного яблока, разрушения коллагеновых фибрилл экстрацеллюлярного матрикса, снижения толщины цилиарной мышцы и сопротивления оттоку водянистой влаги.

Группа 3 – фиксированные комбинации с сочетанным воздействием

• комбинации простагландинов и бета-блокаторов, применяющиеся при неэффективности монотерапии гипотензивными средствами, обеспечивающие как уменьшение продукции водянистой влаги за счет воздействия на бета-рецепторы, так и увеличение ее оттока по увеосклеральному пути за счет описанных механизмов взаимодействия с FP-рецепторами глазного яблока.

Глаукомная оптическая нейропатия

Глаукомная оптическая нейропатия возникает в ответ на снижение толерантности зрительного нерва к повышению ВГД, характеризуясь прогрессирующим поражением и апоптозом волокон зрительного нерва в результате хронической ишемии и комплекса метаболических нарушений. Хотя точные механизмы глаукомной атрофии волокон зрительного нерва остаются до конца неясными, предполагается, что процесс начинается с нервных волокон, расположенных вокруг центральной ямки, подверженных постоянной ишемии как вследствие нарушения гидродинамики, так и постоянной компрессии главной артерии сетчатки в области центральной ямки. По мере прогрессирования заболевания, усиления ишемии и стойкого нарушения гидродинамического равновесия происходит смещение назад решетчатой пластинки склеры, которая еще более сдавливает нервные волокна, способствуя постепенному увеличению экскавации зрительного диска и сужению неврального кольца, а также распространению процесса на периферические отделы. Сопутствующие нарушения кровоснабжения, микрососудистые нарушения, изменения реологии и снижение перфузии сетчатки ускоряют процесс апоптоза ганглиев сетчатки и диска зрительного нерва, приводя в конечном счете к полной его атрофии и слепоте пациента.

Глаукома – нейропротекция

В целях предотвращения прогрессирования оптической нейропатии второй главной целью терапии глаукомы является нейропротекция, определяемая как прерывание самых ранних процессов, лежащих в основе ишемического каскада реакций и апоптоза нервных волокон. Тремя основными путями реализации нейропротекции являются ингибиция повреждающего фактора, повышение резистентности зрительного нерва к колебаниям офтальмотонуса и профилактика атрофии зрительного нерва и сетчатки. Нейропротекторная терапия при глаукоме направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва. Кроме того, целью лечения является улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализация реологических свойств крови, увеличение основного и коллатерального кровообращения. Однако нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения "давления цели" с помощью медикаментозного лечения, лазерного или хирургического воздействий (Российское национальное руководство по глаукоме (2011). Поэтому на фоне гипотензивной терапии всем пациентам рекомендуется назначение нейропротекторов.

Нейропротекторы – препараты, которые защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва, блокируя различными путями механизмы апоптоза, повышают резистентность нервных клеток и нейтрализуют различные факторы, увеличивающие риск их повреждения. Нейропротекторы делятся на группы первичного и вторичного действия.

Группа 1 – Препараты первичного действия, направленные на прерывание процессов ишемического каскада на ранней стадии

• производные ГАМК – повышают устойчивость к гипоксии нервной ткани за счет ноотропного и сосудорасширяющего действия;
• антагонисты потенциал-зависимых кальциевых каналов - действуют на уровне неврального синапса, блокируя кальциевые каналы пресинаптической мембраны, препятствуя избыточному выбросу нейромедиатора глютамата в синаптическую щель и таким образом связывая хемоуправляемые глютаматом ионные каналы постсинаптической мембраны, препятствуя поступлению ионов Са++ внутрь аксонов и обеспечивая прямую нейропротекцию.

Группа 2 - Препараты вторичного действия, направленные на прерывание отсроченных механизмов гибели нейронов

• антиоксиданты - вызывая разрушение активных форм кислорода, тормозят развитие процессов деградации в трабекулярном аппарате и в волокнах зрительного нерва, а также нейтрализуют свободные радикалы;
• ингибиторы NO-синтазы – блокируют выделение избыточной NO-синтазы, которая выделяется в избыточном количестве астроцитами, приводя к апоптозу ганглионарных клеток сетчатки;
• нейротрофические факторы и регуляторы рецепторных структур – регулируют деятельность нервной ткани за счет выброса специфических эндогенных пептидов;
• аналоги простагландина F2- альфа и их фиксированные комбинации с бета-блокаторами - механизм нейропротекторного действия, как предполагается, обусловлен ингибицией ксантиноксидазы, подавлением активности циклооксигеназы (COX-2) , стимуляцией выработки эндогенных простагландинов PGE2, защищающих нейроны от поражения и активацией F2альфа рецепторов (FP) посредством выработки протеинкиназы.