Некоторые аспекты применения антибактериальных препаратов в гинекологической практике

Послеродовый период

По данным, руководства по профилактике сепсиса в послеродовом периоде (т.е. сепсиса, развившегося в течение 6 недель после родов), опубликованных Центром исследований материнства и детства (CMACE) в восьмом докладе конфиденциальных исследований материнской смертности в Великобритании опубликованном в марте 2011 года, тяжелое течение сепсиса с развитием острой полиорганной недостаточности приводит к летальному исходу уже в 20–40% случаев, при этом у 60% пациенток развивается септический шок.

Сепсис представляет собой генерализированный инфекционный процесс, тяжелое течение сепсиса характеризуется индуцированной патологическим процессом дисфункцией органа или тканевой гипоперфузией. При септическом шоке гипоперфузия тканей может сохраняться даже при адекватной заместительной терапии. Следует помнить о возможном молниеносном течении сепсиса, который развивается в течение 1-3 суток.

Каковы клинические симптомы сепсиса в послеродовом периоде?

Клиническими симптомами сепсиса, которые указывают на необходимость начала ургентной терапии, являются: гипертермия (стабильно высокая температура указывает на наличие абсцесса), гипотермия, тахикардия, тахипноэ, гипоксия, гипотензия, олигурия, нарушение сознания, диарея или рвота (могут указывать на начало токсического шока), нагрубание / покраснение молочных желез, генерализованная макулопапулезная сыпь, абдоминальные и тазовые боли, наличие раневой инфекции, появление патологических выделений из влагалища, продуктивный кашель, изменения мочеиспускания, задержка в инволюции матки, а также общие симптомы недомогания - такие как вялость и снижение аппетита.

Эти признаки, в том числе повышение температуры, могут отсутствовать и не коррелировать со степенью тяжести сепсиса. Боли в животе, гипертермия (повышение температуры выше 38°C) и тахикардия (ЧСС≥ 90 уд/мин), являются показанием к внутривенному введению антибиотиков. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для купирования болевого синдрома нецелесообразно, поскольку НПВП снижают способность лечения инфекции, вызванной GAS (Streptococcus pyogenes).

Кто находится в группе риска развития послеродового сепсиса?

По результатам наблюдений Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE) были определены следующие факторы риска развития послеродового сепсиса: ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, нарушение иммунитета и прием иммунодепрессантов, анемия, патологические изменения влагалищных выделений, инфекционные заболевания органов малого таза, амниоцентез и другие инвазивные процедуры, наложение цервикального шва, пролонгированный спонтанный разрыв тканей, вагинальные травмы, кесарево сечение, гематомы ран, близкий контакт с инфицированным Streptococcus pyogenes.

Типичные возбудители послеродового сепсиса?

Основными возбудителями сепсиса в послеродовом периоде являются:

• GAS, также известный как Streptococcus pyogenes;
• Escherichia coli;
• Staphylococcus aureus;
• Streptococcus pneumonia;
• метициллин-резистентный S. aureus (MRSA);
• Clostridium septicum;
• Morganella morganii.

Именно Streptococcus pyogenes в большинстве случаев вызвал развитие послеродового сепсиса, так например, по данным Centre for Maternal and Child Enquiries (CMACE), этот возбудитель был причиной 13 из 29 материнских смертей в Великобритании в 2006-2008 годах.

Тактика лечения послеродового сепсиса?

Первоочередным заданием в лечении сепсиса послеродового периода является поиск и определение источника инфекции с последующим назначением антибиотиков широкого спектра действия.

• Назначение внутривенных антибиотиков широкого спектра действия в течение первого часа после осмотра и подозрения тяжелого сепсиса при наличии или отсутствии септического шока, рекомендуется в качестве основной терапии сепсиса послеродового периода.
• При подозрении на септическое поражение половых путей целесообразно применение комбинации высоких доз антибиотиков широкого спектра действия в связи с высокой опасностью для жизни пациентки.
Сочетание пиперациллин+тазобактам или карбапенем+ клиндамицин является наиболее эффективным в лечении тяжелого сепсиса.
• Устойчивость MRSA к клиндамицину может послужить причиной назначения ванкомицина или тейкопланина.
• Грудное вскармливание ограничивает применение некоторых противомикробных препаратов, однако следует помнить, что при подозрении на тяжелое течение сепсиса следует назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия в течение одного часа после постановки диагноза.

Гинекологическая практика

Предоперационная подготовка к проведению плановой гистерэктомии

Гистерэктомия – вторая по распространенности (после кесарева сечения) гинекологическая операция. Основной повод для назначения гистерэктомии – наличие фиброзных опухолей в матке (40% всех операций). Остальные – маточные кровотечения, генитальный пролапс, эндометриоз, синдром хронической тазовой боли, воспалительные заболевания тазовых органов и рак.

Гистерэктомия включает удаление матки и, иногда, одной или обеих маточных труб, а также яичников. Радикальная гистерэктомия – удаление матки, яичников и маточных труб чаще всего выполняется у пациенток с метастазирующим раком. Гистерэктомия может выполняться трансвагинальным методом (67,9% операций) или лапароскопическим, с доступом через брюшную полость (32,1%. операций). Оба этих метода несут риск развития инфекций, возникших вследствие хирургического вмешательства.

Микроорганизмы и другие факторы риска инфекций. Влагалище колонизировано широким спектром бактерий, включая грамположительные и грамотрицательные аэробны и анаэробы. Нормальная флора влагалища включает стафилококки, стрептококки, энтерококки, лактобактерии, дифтероиды, кишечную палочку, анаэробные стрептококки, некоторые виды бактероидов и фузобактерий. Послеоперационная флора влагалища отличается от предоперационной флоры: после хирургического вмешательства возрастает количество энтерококков, грамотрицательных палочек и бактероидов. Послеоперационные изменения в микрофлоре влагалища могут произойти независимо от профилактической антимикробной подготовки и сами по себе не являются маркером послеоперационной инфекции. После вагинальной гистероктомии этот риск часто связан с полимикробной инфекцией с участием энтерококков, аэробных грамотрицательных палочек и бактероидами. Инфекционные осложнения после лапароскопической и радикальной гистерэктомии также имеют полимикробную этиологию и часто связаны с грамположительными кокками, кишечными грамотрицательными бактериями.

Другие факторы риска инфицирования после гистерэктомии: продолжительность операции, молодой возраст, сахарный диабет, ожирение, заболевания периферических сосудов, коллагенопатии, анемия, переливание крови, плохое питание, предыдущая история послеоперационной инфекции. Существенным фактором риска после лапароскопической гистерэктомии также является глубина подкожной клетчатки. (Dale W. Bratzler and all, Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial, Prophylaxis in Surgery, 2013, №1, Surgical infections)

Профилактика инфекционных осложнений после гистерэктомии

Антибиотики, которые применяются с этой целью – цефазолин, цефотетан, цефокситин, ампициллин–сульбактам. Для пациенток с аллергией на бета-лактамы используют следующие схемы: клиндамицин (или ванкомицин) + аминогликозид; или азтреонам. Однако в настоящее время проблему представляет растущая распространенность грамотрицательных бактерий, синтезирующих бета-лактамазы. Синтез бета-лактамаз кодируется хромосомами микроорганизмов, например Pseudomonas aeruginosa, или плазмидами, например Staphylococcus aureus, Aeromonas hydrophila. Синтез бета-лактамаз расширенного спектра становится причиной резистентности к бета-лактамным антибиотикам (пенициллины, цефалоспорины, монобактамы и карбапенемы). Исключение составляет синтетический карбапенем – эртапенем (Инванз), который обладает широким спектром активности в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных микроорганизмов.

Так, согласно руководству, опубликованному Калифорнийским университетом в Сан-Франциско (UCSF), эртапенем может применяться при гистерэктомии в случае вовлечения кишечника в виде инфузий (30 минут) как минимум за 60 минут до разреза в дозировке 1г однократно.

Антимикробный спектр эртапенема покрывает анаэробы и бактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра.

Терапевтическое действие препарата обусловлено ингибированием синтеза клеточных мембран за счет связывания с пенициллинсвязывающими белками (ПСБ). Эртапенем активен в отношении основных возбудителей послеродового сепсиса: Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia и т.д.

Препарат оказывает эффективное воздействие на большое количество микроорганизмов, имеющих резистентность к другим антибиотикам, таким как пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины (включая цефалоспорины III поколения). Биодоступность Инванза достигает 92%, максимальная концентрация при внутримышечной инъекции наблюдается примерно через 1,5 - 2 часа. Клинические исследования показали, что концентрация активного действующего вещества Инванза (эртапенема) в грудном молоке женщин в период грудного кормления (измерение проводили у пяти испытуемых в течение 5 дней в различных временных отрезках от времени инфузии препарата) составила <0.38 мкг/мл в последний день терапии. К пятому дню после окончания терапии концентрация препарата в крови была неопределима у четырех из пяти испытуемых (у одной женщины определялись следовые количества Инванза (<0.13 мкг/мл).

Главным образом Инванз выводится из организма почками. Время полувыведения препарата у взрослых здоровых людей составляет около четырех часов.

Стандартная суточная дозировка Инванза, назначаемая пациенткам старше 12 лет, составляет 1 грамм. Препарат используется один раз за сутки в виде внутривенной инфузии или в форме внутримышечной инъекции. В случае внутривенной капельной инфузии длительность не должна составлять менее получаса. Внутримышечные инъекции применяются в случае необходимости, как альтернатива капельной инфузии. Продолжительность медикаментозного курса обычно составляет от трех дней до двух недель (в зависимости от инфекционной этиологии вызвавшего заболевание микроорганизма). В случае улучшения общего состояния в ходе лечения возможен переход на дальнейшую пероральную противомикробную терапию.

К наиболее распространенным побочным действиям Инванза относят диарею, местные венозные осложнения, связанные с инфузиями, тошноту и головную боль, большинство побочных эффектов препарата относится к редким. Препарат противопоказан пациентам с имеющейся в анамнезе индивидуальной гиперчувствительностью к его активным компонентам или лекарственным веществам того же ряда. Также не назначается Инванз больным с имеющимися в анамнезе аллергическими реакциями на прочие антибиотики бета-лактамного ряда.

Профилактика послеоперационных осложнений после эндометриальной абляции.

Кроме лечения послеродового сепсиса, препарат Инванз успехом применяется для лечения послеоперационных осложнений (эндометрита, миометрита, воспаления тазовых органов, развития тазовых абсцессов) после эндометриальной абляции, применяемой для лечения аномальных маточных кровотечений.

Типичные симптомы инфекционных осложнений после эндометриальной абляции включают резкое повышение температуры, боли при пальпации в проекции матки и придатков, изменения влагалищных выделений в течение первых трех дней после оперативного вмешательства, которые могут сохраняться до 20-50 дней.

Основными возбудителями пиометры, эндометрита, тазового абсцесса, тубоовариального абсцесса и др. осложнений являются Bacteroides fragilis; Clostridium perfringens; Escherichia coli; Haemophilis influenzae; Staphylococcus aureus. (Howard T. Sharp, Endometrial ablation: postoperative complications American Journal of Obstetrics & Gynecology 2012 october 2012)

Методы лечения представленных инфекционных осложнений включают дренирование пиометры, абсцесса, гистерэктомию, а также антибиотикопрофилактику – назначение препаратов широкого спектра действия – карбапенемов. Незамедлительное назначение карбапенемов рекомендовано для пациенток с лихорадкой после эндометриальной абляции с целью предупреждения развития сепсиса.

С учетом увеличивающейся распространенности оппортунистических госпитальных инфекций, связанных с бактериями, синтезирующими беталактамазы широкого спектра, эртапенем является перспективным антибиотиком для предотвращения послеоперационных осложнений в гинекологической хирургической практике.