Междисциплинарный саммит хирургов и анестезиологов "Антибактериальная терапия инфекционных осложнений в хирургии и анестезиологии" 13-14 июня 2014, Ирпень, Украина

Проблема всемирного масштаба

Антибиотикорезистентность диктует апокалиптический сценарий, – цитируется на саммите. «Антибиотикорезистентность в настоящее время представляет серьезную угрозу, сродни терроризму, и может спровоцировать «апокалиптический сценарий», - приводятся слова главного санитарного врача Департамента здравоохранения Великобритании Салли Дэвис. Самые серьезные, угрожающие жизни инфекции вызываются группой резистентных микроорганизмов, которых американское общество инфекционных болезней (IDSA) обозначило как ESKAPE-патогены (созвучно с англ. escape — ускользать), поскольку они эффективно избегают воздействия антибактериальных препаратов. Аббревиатура включает следующие виды: E - Enterococcus faecium S - Staphylococcus aureus (MRSA), K – Klebsiela pneumonii (Carbapenemase-Hydrolyzing), A - Acinetobacter baumannii, P - P. Aeruginosa, E – Enterobacteriaceae. Среди энтеробактерий,отдельно выделяют Escherichia.сoli, Klebsiella pneumonii и Proteus mirabilis, как основных продуцентов беталактамаз расширенного спектра (БЛРС). БЛРС – одна из основных причин антибиотикорезистентности, распространению которой в значительной степени способствуют назначение фторхинолонов и цефалоспоринов III поколения (ESCMID guidelines 2013). Полирезистентность бактерий увеличивает риск смертности, продолжительность госпитализации и затраты, и подрывает медицинскую систему.

Новый опыт для украинской медицины

Организатор саммита – компания MSD – не первый раз помогает собирать подобные мероприятия, актуальность которых трудно переоценить. Темы, представленные на мероприятии, всесторонне охватили проблематику антибиотикорезистентности и необходимости внедрения стандартов рациональной антибиотикотерапии в хирургической практике, которая была бы одинаково эффективна и в профилактике осложнений, и в предупреждении развития антибиотикорезистентности. Все существующие в украинской медицине проблемы антибиотикорезистентности рассматривались с точки зрения этиологии, диагностики, клинических проявлений и результатов лечения.

Принципиально важно было то, что в большинстве докладов рассматривались не только сухие цифры и факты статистики, но и примеры из клинической практики, которые четко отражали срез существующих в наши дни проблем диагностики, лечения и профилактики инфекционных осложнений. Многие темы докладов были связаны с гастроэнтерологией, проктологией и охватывали не только непосредственную тему саммита, но и освещали мельчайшие нюансы традиционных и новых хирургических тактик.

Структура саммита поражала своей продуманностью: благодаря четким и последовательным докладам информация была доступна для специалиста любого уровня подготовки. Но наиболее сильное впечатление от саммита – огромное количество клинических примеров, приведенных не только докладчиками, но и всеми участниками, которые получили возможность высказаться и задать вопросы. Это говорит о богатом опыте украинских специалистов, их неравнодушии к проблеме, готовности медицинского сообщества сплоченно принять вызов и найти решение проблемы резистентности бактерий.

Эра резистентности: золотой век антибиотиков подходит к концу?

Как отметил заведующий кафедры анестезиологии, реаниматологии и медицины катастроф НМУ им. Богомольца, президент ассоциации анестезиологов Украины Феликс Семенович Глумчер, открывший саммит докладом «Рост резистентной патогенной флоры в ОРИТ, связь с антибактериальной терапией», современная медицина, столкнувшись с глобальной проблемой множественной устойчивости патогенных микроорганизмов к антибиотикам, стоит на пороге эры резистентности. И сегодня нужно говорить об изменении концепции лечения антибактериальными препаратами.

По словам докладчика, 70% инфекций в отделениях интенсивной терапии вызывают моно- или полирезистентные микроорганизмы. Эта высокая цифра, прежде всего, связана с недостаточной диагностикой, некомпетентностью применяемых терапевтических тактик, несоблюдением стандартов антибактериальной терапии и, конечно же, с бесконтрольным применением антибиотиков. При лечении полирезистентной инфекции значительно затруднен выбор антибиотикотерапии, особенно эмпирической. Важно также понимать, что резистентность влияет на лечение у пациентов с нерезистентными микроорганизмами.

Феликс Семенович отдельно остановился на проблемах диагностики, которые на сегодня существуют в украинской медицине. Однако даже после установления бактериологического диагноза выбор антибиотика может быть очень трудной задачей. К примеру в Украине почти нигде не определяют минимальную подавляющую концентрацию, что крайне важно при выборе тактике антибиотикотерапии.

Корни проблемы

Феликс Семенович Глумчер напомнил аудитории механизмы развития резистентности: нарушение проницаемости антибиотика через бактериальную наружную мембрану, синтез ферментов изменяющих антибиотик, активный эффлюкс, целевые мутации, которые уменьшают сродство бактерий к антимикробному препарату.

• Нередко мы «помогаем» совершенствоваться патогенным микроорганизм, допуская следующие ошибки
• Нерациональное использование антибиотиков
• Неадекватная антибактериальная профилактика
• Появление некачественных генериков
• Неадекватность выбора отдельного препарата и его дозировка
• Отсутствие эпидемиологического контроля
• Отсутствие обратного контакта с бактериологом

Докладчик провел сравнение украинской статистики с данными из зарубежных источников, отметив, что карта резистентных микроорганизмов в Украине несколько отличается от европейских и американских данных: разные микроорганизмы – разная резистентность. Так, в Украине наибольшую угрозу представляет грамотрицательная флора.

Тем не менее, задача профилактики развития устойчивости бактерий, которая стоит перед украинскими медиками, не менее драматична. И очень важно облегчить работу нашим медицинским специалистам, согласовав схемы антибиотикотерапии согласно европейским стандартам, конечно, с учетом национальной специфики проблемы.

Классификация и профилактика MDR-инфекций: ренессанс ингибиторов β-лактамаз

Что сегодня считают MDR-инфекцией? Штаммы бактерий, резистентные к более чем трем классам антибиотиков (пенициллины/ цефалоспорины, хинолоны и аминогликозиды), хотя некоторые авторы предлагают включить в этот перечень и карбапенемы. Также выделяют резистентные XDR (чувствительность только к одному классу) и PDR (поли-). Докладчик в деталях рассмотрел все достоинства и недостатки применения разных классов антибиотиков, которые назначают для предотвращения госпитальных и негоспитальных инфекций, а также для профилактики устойчивости.

Большая продолжительность и множественные курсы антибиотиков ассоциировались с более высокой частотой резистентности. Также с полилекарственной резистентностью связано назначение цефалоспоринов и макролидов.

Карбапенемы остаются наиболее часто применяемыми антибиотиками при MDR грам-инфекции. Карбапенемы сохраняют активность в отношении штаммов, резистентных к пенициллинам и цефалоспоринам III-IV поколения. При применении с 1985 года не отмечено существенного увеличения резистентности к карбапенемам. Карбапенемы отличаются самым широким антибактериальным спектром по сравнению с другими β - лактамами, пенициллинами и цефалоспоринами за счет резистентности к типичному бактериальному ферменту, β–лактамазе – одному из ключевых защитных факторов бактерий к β - лактамам.

Стандарты применения карбапенемов

• Первая группа карбапенемов (Эртапенем) – осложненные внебольничные инфекции легкой, средней тяжести. Активность против БЛРС
• Вторая группа карбапенемов (Имипенем, Меропенем, Дорипенем) – госпитальные инфекции, активность против БЛРС, Pseudomonas и Acinetobacter)
• Третья группа карбапенемов (экспериментальный CS-023) – активность против MRSA.

Некоторые исследования (Goldstein, Lima, Crank) отмечают повышение чувствительности к имипенему Pseudomonas aeruginosa , благодаря снижению нецелесообразного использования карбапенемов 2ой группы. Эртапенм может применяться для эмпирической либо целенаправленной терапии против Гр- или смешанных анаэробных инфекций в тех случаях, когда антисинегнойная активность не нужна.

Эртапенем (Инванз) - препарат для стартовой эмпирической монотерапии осложненной негоспитальной инфекции. Проявляет широкий спектр антимикробного действия (Гр+, Гр-, анаэробы), отличается высокой устойчивостью к воздействию β–лактамаз, в том числе бета-лактамаз расширенного спектра, которые инактивируют фторхинолоны и цефалоспорины. Не увеличивает резистентность к другим карбапенемам.

Характеризуется высокой концентрацией в печени и желчевыводящих путях и удобством применения (1 грамм один раз в сутки в/в или в/м).

Изменение концепции лечения антибактериальными препаратами

О принципиально новом подходе к назначению антибиотиков вел речь следующий докладчик – руководитель отдела хирургии в институте хирургии и трансплантологии им. Шалимова, д.м.н., профессор Владимир Михайлович Копчак. Он сравнил консервативный старт и контроль эффективности в течении 72 часов, которые использовались ранее, с новым подходом – «тактикой интервенции».

«Тактика интервенции» - таково название новой концепции эмпирической антибиотикотерапии, в основе которой лежит ранний и мощный удар антибиотиками максимально широкого спектра действия по предположительному возбудителю. В дальнейшем терапия подлежит коррекции согласно полученным результатам чувствительности возбудителя к антибиотикам. Эта практика предполагает как деэскалационный подход, так и эскалационный – в случае если возбудитель не выявлен.

Преимущества тактики интервенции–

• Меньшая стоимость лечения,
• Более низкая частота развития суперинфекции
• Минимальный риск развития резистентности микроорганизмов к антибиотикам

Возможность внедрение подобной практики стала вероятной после разработки новой группы антибиотиков – карбапенемов первой группы – обладающих широчайшим спектром действия (за исключением штаммов Mycoplasma, Chlamidia, Legionella, Stenotrophomonas, Burkholderia, Clostridium dificile, метициллинрезистентный Staphylococcus aureus (MRSA)).

Наличие широкого спектра активности против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий свидетельствует в пользу эмпирического использования Инванза (эртапенема), что полностью согласуется с новой концепцией антибиотикотерапии – тактикой интервенции. Владимир Михайлович Копчак аргументировал это данными клинической практики и исследований, а также зарубежной и отечественной статистикой.

Подробно Владимир Михайлович остановился на вопросах, касающихся дозировки, времени действия препарата, а также режимах стартовой эмпирической терапии осложненных интраабдоминальных инфекций (моно- и комбинированная терапия).

В ракурсе хирургии

Именно так осветил положение вещей следующий докладчик – д.м.н., профессор Михаил Ефимович Ничитайло (Национальный институт хирургии и трансплантологии им.А.А.Шалимова НАМН Украины), выступивший с темой «Острый холецистит в эру современных хирургических технологий».

Михаил Ефимович детально описал технические моменты и преимущества малоинвазивных хирургических вмешательств, в частности – лапроскопии при холецистэктомии; описал клинические случаи осложнений (на примере локального желчного перитонита, рассмотрел сроки оперативных вмешательств. Приоритет неинвазивных методик позволяет сократить риск инфекций и, соответственно, оптимизировать антибиотикотерапию. Ведь проблема резистентности особенно актуальна для полостных операций, в случае которых степень инвазивности неразрывно связана с риском развития инфекционных осложнений, и соответственно, напрямую касается проблемы рациональной антибиотикотерапии и профилактики развития антибиотикорезистности.

При этом профессор Ничитайло настаивает на четком проведении различий между антибиотикотерапией или антибиотикопрофилактикой и предлагает в этих случаях следовать разным схемам применения лекарственных средств. По мнению профессора, эртапенем является подходящим препаратом для антибиотикотерапии при холецистите благодаря широкому спектру действия в отношени наиболее частых возбудителей инфекций желчевыводящих путей и высокому накоплению в желчном пузыре.

Антибактериальная терапия в комплексном лечении острого холецистита и холангита

Следующим выступал Владимир Григорьевич Ярешко (заведующий кафедрой хирургии и малоинвазивных технологий ГУ ЗМАПО МЗ Украины) с докладом «Антибактериальная терапия в комплексном лечении острого холецистита и холангита». Владимир Григорьевич большое внимание в докладе уделил действующим международным «Токийским рекомендациям, 2013» по лечению острого холецистита и холангита, основным положениям диагностики и выбора лечебной тактики. Последняя включает в себя и антибактериальную терапию, где Эртапенем (Инванз) рекомендован для монотерапии острых холециститов и холангитов в первую очередь легкой, средней степени тяжести. Также докладчик осветил преимущества эртапенема в качестве рекомендованого препарата у пациентов с механической желтухой с предстоящей эндоскопической ретрограднай холангиопанкреатографией, перенесших ЭРХПГ, и в целом в хирургии гепатобилиарной системы, также как и предыдущий докладчик, отметив высокую концентрацию эртапенема в желчевыводящих путях.

Антибактериальная терапия и профилактика в колоректальной хирургии

Докладчик – д.м.н., профессор, заслуженный врач Украины, вице-президент ассоциации колопроктологов Украины Александр Иванович Пойда (и.о. заведующего кафедрой хирургии №1 НМУ им. Богомольца) – дал оценку риска осложнений при хирургических вмешательствах на толстой кишке с учетом анатомических особенностей органа, возраста и анамнеза пациентов и других факторов риска.

Ознакомив слушателей с классификацией хирургических вмешательств в зависимости от риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, докладчик подробно описал микробиом «чистых», «условно чистых», «грязных» и «загрязненных» операций и ознакомил с принципами антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии, которых придерживаются сотрудники Колопроктологического центра Украины.

Во-первых, только внутривенный путь введения антимикробного препарата: внутривенное введение позволяет игнорировать тканевые барьеры при всасывании и/или абсорбции и добиться оптимальных терапевтических концентраций в сыворотке крови.

Во-вторых, в качестве препаратов выбора рассматриваются антибиотики, совмещающие активность в отношении аэробов (как грамотрицательных представителей кишечной группы, так и грамположительных кокков) и анаэробов. Недоучет последних ведет к очень опасным, нередко фатальным осложнениям, поскольку у большинства хирургов понятие об анаэробах чаще всего складывается из представления о клостридиях, но в реальности значительную нишу занимают анаэробные грамотрицательные бактерии - Bacteroides sрр., Peptostreptococcus sрр., Рrevotella sрр. Профессор Пойда также сообщил статистику использования карбапенемов в Колопроктологическом центре за 2013 год, среди которых эртапенем составил 92,3% от назначаемых. На сегодняшний день эртапенем – препарат первой линии в профилактике колоректальной хирургии в международных рекомендациях по антимикробной профилактике 2013 года. Правильно подобранная антибиотикопрофилактика, как напомнил коллегам профессор Пойда, помогает снизить риск осложнений на 75%.

Второй и заключительный день саммита можно резюмировать прозвучавшим на нем же девизом «Каждый, кто назначает антибиотики, должен учитывать как свои клинические обязательства, так и обязательства перед здоровьем общества». Строгие меры инфекционного контроля, включая своевременное выявление колонизированных пациентов, изоляцию носителей, соблюдение асептики и антисептики, имеют чрезвычайное значение и могут являться единственным эффективным способом предотвращения распространения полирезистентных бактерий в медицинских стационарах.

Выступления участников были преимущественно посвящены рассмотрению практических вопросов, касавшихся назначения рациональной антибиотикотерапии и анализу распространенных ошибок, которые совершают медицинские специалисты при назначении антибактериальных препаратов. Прозвучали доклады авторитетных специалистов из Киева и Львова, относящиеся к исследовательскому и практическому опыту оптимизации антибиотикотерапии в крупных медицинских учреждениях Украины.

Современные методы лечения тяжелого сепсиса

На эту тему выступил д.м.н , профессор Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца Сергей Александрович Дубров, прочитав информативный доклад «Тяжелый сепсис. Современные подходы в лечении». Прежде чем приступить к основной части, Сергей Александрович ознакомил гостей с мировой статистикой распространенности сепсиса и летальности вследствие него, диагностическими критериями септического шока, особенностями дифференциальной диагностики тяжелого сепсиса.

Определение возбудителя в лечении сепсиса – ключевой критерий успеха терапии, поэтому Сергей Александрович подробно описал этапы и методы определения возбудителя. Что касается проведения антимикробной терапии, важно следовать рекомендациям по ведению пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком (2012):

1. Эффективные противомикробные препараты применяют внутривенно, в течение первого часа после установления диагноза септического шока (степень 1В) и тяжелого сепсиса без шока (степень 1С). Инфузионная терапия - первый шаг в интенсивной терапии тяжелого сепсиса и септического шока

2a. Начальная эмпирическая антибиотикотерапия проводится одним или несколькими препаратами, которые обладают активностью против всех возможных возбудителей (бактериальные и / или грибковые или вирусные), которые в достаточных концентрациях проникают в ткани, что является вероятным источником сепсиса (степень 1В).

2b. Проводится ежедневный пересмотр антибиотикотерапии с целью оценки возможности деэскалации (степень 1B).

3. Ориентиром для прекращения антибиотикотерапии является нормализация уровня прокальцитонина или других биомаркеров при отсутствии признаков инфекции (степень 2C).

4а. Комбинация антибиотиков назначается для эмпирической терапии у пациентов с нейтропенией и тяжелым сепсисом (степень 2В), а также для пациентов у которых вероятным возбудителем является MDR (Pseudomonas и Acinetobacter spp.) (Степень 2В)

4b. Продолжительность эмпирической комбинированной антибиотикотерапии не должна превышать 3-5 дней. Деэскалацию следует проводить сразу после получения результатов чувствительности выделенных патогенов (степень 2B).

5. Продолжительность антибиотикотерапии составляет как правило 7-10 суток; более длительный курс антибиотикотерапии может применяться у пациентов с медленным клинической ответом, недренированным очагом инфекции, бактериемией S. aureus; при некоторых грибковых и вирусных инфекциях или у больных с иммунодефицитом, включая нейтропению (степень 2C).

6. Антибиотикотерапия не должна использоваться у больных с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционной этиологии.

Ранняя адекватная антибиотикотерапия достоверно снижает летальность при сепсисе, неадекватная - ее увеличивает. Эмпирическая антибиотикотерапия базируется на:

• Результатах бактериоскопии образца материала, окрашенного по Грамму;
• Продолжительности проведения ИВЛ (более или менее 5 суток);
• Микробном пейзаже отделения;
• Наличии факторов риска полирезистентной госпитальной флоры.

Сергей Александрович обсудил критерии выбора антибиотика для лечения инфекции, связанной с грамотрицательными микроорганизмами, и преимущества монотерапии карбапенемами первой и второй групп как препаратов выбора. Подробнее он остановился на значении дифференцированного подхода к применению карбапенемов первой и второй групп (Тиенам и Инванз соответственно).

Эртапенем (Инванз) – карбапенем 1 группы – бета-лактамный антибиотик с широким спектром действия (Гр +, Гр-аэробы и анаэробы, в том числе) применяющийся в первую очередь при высоком риске БЛРС-продуцентов, который рекомендован для эмпирической антибактериальной монотерапии внегоспитальных инфекций:

• Осложненные интраабдоминальные инфекции перфоративний или абсцедирующий аппендицит и другие инфекции легкой и средней степени тяжести;
• Внегоспитальная пневмония;
• Осложненные инфекции кожи и мягких тканей в том числе при сахарном диабете («диабетическая стопа»);
• Осложненные инфекции мочевыводящих путей, в т.ч. пиелонефрит.

В случае тяжелых инфекций, недавней госпитализации или инвазивной процедуры, недавней антибиотикотерапии, сопутствующих патологий и высоком риске контаминации полирезистентными штаммами применяют имипенем (Тиенам). Это случаи внутрибольничных инфекций:

• Интраабдоминальные инфекции;
• Инфекции кожи и мягких тканей;
• Инфекции мочеполовой системы;
• Инфекции костей и суставов;
• Гинекологические инфекции;
• Инфекции нижних дыхательных путей.

Дифференцированный подход к назначению карбапенемов

Не меньший интерес вызвал доклад «Дифференцированный подход к назначению карбапенемов в лечении осложненных интраабдоминальных инфекций» кандидата медицинских наук, доцента кафедры хирургии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого Олега Богдановича Матвийчука.

Осложненные интраабдоминальные инфекции занимают второе место в статистике инфекционной заболеваемости и летальности после пневмонии. Печально, что, несмотря на это, подходы к антибиотикотерапии острых хирургических заболеваний абдоминальной зоны далеки от унифицированности, ведь в основе существенных фармаэкономических потерь и неудач лечения пациентов с абдоминальным сепсисом лежит именно неадекватная антибиотикотерапия. Понимание показаний к выбору антибиотиков, в частности карбапенемов, и четкий протокол применения могли бы существенно улучшить исходы осложненных интраабдоминальных инфекций.

Докладчик ознакомил присутствующих с результатами исследования с участием 492 пациентов, прооперированных по поводу осложненных интраабдоминальных инфекций. В своей работе львовские специалисты проанализировали частоту и особенности применения карбапенемов и в целом особенности антибиотикотерапии осложненных интраабдоминальных инфекций с учетом патогенного спектра вторичных и третичных перитонитов. Основными возбудителями инфекционных осложнений были выявлены E.coli и Klebsiella spp.

Терапия карбапенемами была проведена у 180 (37,6%) пациентов с осложненными интраабдоминальными инфекциями. Карбапенем 1 группы (эртапенем) был назначен 49 (27,3%) больным, а терапия карбапенемами 2 группы (имипенем) была проведена у 131 пациента (72,7%). Критерием выбора терапии карбапенемами 2 группы (имипенем/циластатин) были: анамнез заболевания более 3 суток (3,9%), неэффективность стартовой антибиотикотерапии (62,7%), подозрение на внутригоспитальный характер с осложненной интраабдоминальной инфекцей (33,4%). Нозокомиальное происхождение инфекции 98,1% было верифицировано пред- (24,6%) и интраоперационными (75,4%) бактериологическими исследованиями.

Предоперационно эртапенем применили с целью профилактики у 12,1% больных. В 17,3% случаев карбапенемы 2 группы были избраны в качестве стартовой терапии осложненных интраабдоминальных инфекций с анамнезом до 3 суток. Частота послеоперационных гнойно-септических осложнений, длительность пребывания в стационаре и послеоперационная летальность у пациентов, которым применяли карбапенемы (независимо от группы) были ниже.

Также лектор привел в качестве иллюстрации к результатам отдельный клинический случай, после чего сделал заключение, которое совпадало с выводами предыдущих ораторов: оптимальным выбором при тяжелых госпитальных инфекциях является имипенем (Тиенам), а в случае негоспитальных осложненных интраабдоминальных инфекций или ранних (до трех суток) госпитальных - эртапенем (Инванз).

Стратегии оптимизации антибактериальной терапии: что можно предпринять?

Второй день мероприятия открыл заведующий анестезиологическим отделением интенсивной терапии Киевской городской больницы №6 Михаил Юрьевич Свинтуковский докладом «Стратегия оптимизации антибактериальной терапии в КГКБ №6». Он напомнил слушателям о причинах нарастания проблемы антибиотикотерапии, отдельно упомянув пагубные для нашей медицинской системы моменты, такие как бессистемное применение цефалоспоринов, избыточное количество некачественных генериков, невыявление резистентности и отсутствие эффективной системы инфекционного контроля в большинстве стационаров.

Михаил Юрьевич не только обратил внимание на имеющиеся проблемы в клинической практике, но и озвучил стратегии оптимизации антибактериальной терапии. В первую очередь это непрерывное образование специалистов, которое позволит им в дальнейшем эффективно использовать все рычаги сдерживания развития антибиотикорезистентности – стратификацию пациентов, гигиену, антибиотики с гарантированным преодолением (механизма резистентности микроорганизмов), ступенчатую терапию, новые подходы к оценке антимикробных средств и надлежащие микробиологические исследования, снижение нерационального использования и т.д. Что касается гарантированного преодоления резистентности, Михаил Юрьевич напомнил врачам, что его достигают карбапенемы и, в некоторых случаях, цефоперазон/сульбактам.

Он также ознакомил слушателей с протоколом эмпирической антимикробной терапии хирургических инфекций, который применяет отделение хирургии Киевской городской клинической больницы №6. По опыту специалистов больницы, после стратификации пациентов по группам риска (материал в любом случае отправляется на бактериологическое исследование), пациентам 1 группы они назначают комбинацию цефтриаксона и метронидазола (орнидазола); 2 группы – эртапенем (или цефоперазон/сульбактам); 3 группы – комбинация имипенема и линезолида (ванкомицин) или комбинация цефотаксима, левофлоксацина и метронидазола (орнидазола).

В своем докладе Михаил Юрьевич также подчеркнул необходимость наличия административного ресурса у специалистов, реализующих программы рационального использования антимикробных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях.

Контроль антимикробной терапии.

Важности оценки чувствительности микроогранизмов к назначаемым антибиотикам и паспортизации отделений по спектру наиболее частых возбудителей посвятила свой доклад «Стратегия контроля антимикробной терапии на примере КБ «Феофания» бактериолог клинической больницы «Феофания» Л.В. Шевченко. В докладе подробно рассматривались исторические моменты возникновения антибиотикорезистентных штаммов, в частности БЛРС-продуцентов, и причины их стремительного развития.

Большой интерес у слушателей вызвала статистика микробных пейзажей отделений медицинского учреждения, представленная докладчиком, в частности – распространенность БЛРС-продуцентов. Бактерии – продуценты БЛРС, колонизируют пациентов, находящихся в стационаре, особенно в ОРИТ, ожоговых, гнойных, урологических отделениях. Резервуар – толстый кишечник. Распространение осуществляется от пациента к пациенту, через руки медицинского персонала, контаминированные предметы ухода и медицинское оборудование.

Центр эндоскопической и общей хирургии: частота выделения БЛРС-продуцирующих микроорганизмов - 21%

• Отделение анестезиологии и интенсивной терапии: частота выделения БЛРС-продуцирующих микроорганизмов - 60%
• Центр общей нейрохирургии: частота выделения БЛРС-продуцирующих микроорганизмов - 40%
• Центр сосудистой хирургии: частота выделения БЛРС-продуцирующих микроорганизмов - 13%.

Как видно из этих цифр, проблема распространения антибиотикорезистентности в украинских медицинских учреждениях, озвученная на саммите днем ранее, не преувеличена.

Мероприятия для предотвращения распространения БЛРС, предложенные лектором:

• Строжайшее следование общепринятым санитарно-гигиеническим правилам (мытье рук до и после каждого прикосновения к пациенту, его белью, предметам обихода)
• Изоляция пациентов, колонизированных или инфицированных БЛРС-бактериями, в отдельную палату
• Регулярное и своевременное тестирование «подозрительных» колоний на наличие БЛРС продуцентов;

Своевременная корректировка эмпирической антибиотикотерапии при выявлении БЛРС-колоний.

Какие антибиотики следует использовать для лечения инфекций, вызванных БЛРС-продуцирующими штаммами? Наилучшая чувствительность у БЛРС-продуцентов наблюдалась к карбапенемам. Что касается остальных, то неэффективность к другим антибиотикам может быть обусловлена целым рядом эволюционных и других факторов:

• У цефалоспоринов - скрытой продукцией БЛРС
• У ингибиторозащищенных пенициллинов (пиперациллин-тазобактам, ампициллин-сульбактам, амоксициллин-клавуланат) - гиперпродукцией БЛРС
• У антибиотиков, не подверженных действию БЛРС (аминогликозиды, фторхинолоны, ко-тримоксазол) - ассоциированной полирезистентностью вследствие переноса плазмидами детерминант лекарственной устойчивости к антибиотикам других групп.

Эти и другие моменты, которые освещались в рамках саммита, должен учитывать в клинической практике каждый специалист, на долю которого выпала ответственность назначения антибиотикотерапии. Только таким образом можно если не остановить, то хотя бы снизить темпы роста антибиотикорезистентности на планете и продлить золотой век лекарств, спасающих человечество от смертельных инфекций.

Настоящий материал предназначен только для медицинских специалистов и для распространения во время специализированных медицинских мероприятий и для печати в специализированных медицинских изданиях.

Данный материал предоставлен компанией MSD в качестве профессиональной поддержки для специалистов в области медицины. Информация, относящаяся к любому продукту (продуктам), может быть не согласована с информацией по медицинскому применению данного продукта. Просим ознакомиться с полной информацией по медицинскому применению продукта для получения официально утвержденной информации по любым продуктам, обсуждаемым в данной публикации, до их назначения пациентам.

Авторские права © 2014 ООО «МСД Украина»
INFC-1126078-0000
Інванз^® - торгова марка Merck & Co., Inc.,Whitehouse Station, NJ, USA.

Перед назначением препарата Инванз, пожалуйста, ознакомьтесь с полной версией инструкции по его медицинскому применению.

В случае возникновения вопросов по препаратам МСД, обращайтесь:

ООО «МСД Украина»

Адрес: Бизнес центр «Горизонт Парк»
03038, Украина, Киев, ул. Амосова, 12, 3-й этаж, тел. (044) 393 74 80
medinfo@merck.com
http://medical-msd.com

Материал одобрен к распространению: август 2014 г. Материал годен до: август 2016 г.