Геморрой в практике семейного врача

Что следует помнить из курса анатомии

Хотелось актуализировать внимание практического доктора, на современных подходах к этиопатогенезу геморроя, которые произошли в 80-90 гг прошлого века. Так, на сегодняшний день геморрой, или геморроидальный узел, представляет собой гиперпластические изменения кавернозной ткани прямой кишки. Причем, предпосылки к таким изменениям могут закладываться еще на этапе эмбриогенеза, а именно на 7–8–й неделе эмбрионального развития, в подслизистом слое дистального отдела прямой кишки. Этот же период эмбрионального развития плода часто отмечается исследователями в формировании развития некоторых других аномалий сосудистой системы. Например, полулунных клапанов аорты, что еще раз подтверждает сосудистую природу этого заболевания.

Следует также отметить, что кавернозные тельца прямой кишки располагаются группами, и находятся соответственно расположению кровеносных сосудов в большинстве случаев, или диффузно (что отмечается реже). При этом кровоснабжение внутренних узлов обеспечивается за счет верхней прямокишечной артерии, а наружные узлы кровоснабжаются за счет артериовенозного сплетения нижних геморроидальных сосудов. Эта особенность часто объясняет отсутствие проявлений внутреннего геморроя при ярко-выраженных симптомах наружного, и наоборот. Поскольку внутренние и наружные узлы анатомически не связаны между собой, и их разделяет фиброзная перемычка. Следует также отметить, что поскольку внутренняя оболочка прямой кишки иннервирована вегетативными волокнами, то болевые ощущения при начальных стадиях внутреннего геморроя гораздо менее выражены, чем при наружном его проявлении (1).

Патогенез геморроя связан прежде всего с тем, что под влиянием неблагоприятных факторов, анальные валики, играющие роль естественного механизма удержания ректального содержимого, перемещаются дистально. А венозные сплетения, которые фиксируются волокнами соединительной ткани, смещаются.

Особенное значение в этом процессе придается соединительно-тканным волокнам, которые разрушаются под влиянием длительного или чрезмерного натуживания (в родах, при хронических запорах, при поднятии тяжестей и занятиях тяжелой атлетикой). С другой стороны, ряд исследователей отмечает ведущую роль изменений гемодинамики кавернозных телец. При перенаполнении этих образований, нарушению оттока, ослаблению венозных стенок и прочих факторов (в том числе открытии артерио–венозных шунтов и спазмом артериол) развивается повышенная нагрузка и постепенное ослабление соединительно-тканного аппарата, удерживающего кавернозные тела анальных валиков.

В соответствии с вышеописанными механизмами, классификации геморроя на врожденную и приобретенную, наружную и внутреннюю становится более понятной.

Клинические признаки геморроя

Клиническое течение геморроя определяет еще одну классификацию этого заболевания:

• острый;
• хронический.

Степени тяжести внутреннего геморроя:

1. Первая степень – обнаруживаются отечные и, возможно, кровоточащие, но не выпадающие геморроидальные узлы;
2. Вторая степень – узлы выпадают и могут вправиться самостоятельно;
3. Третья степень – выпавшие узлы можно вправить с помощью рук или инструментов;
4. Четвертая степень – узлы вправить не удается.

Симптоматика геморроя

На начальных стадиях заболевания отмечается зуд в области анального отверстия и ощущение распирания или инородного тела в прямой кишке, которые ощущаются после длительного нахождения в сидячем положении или продолжительной ходьбы. Затем замечают выпячивание варикозных узлов, которое связано с актом дефекации. Следующая из жалоб, по мере развития заболевания – это появление болезненности узла в период обострения геморроя и его воспаление. На этой стадии заболевания может появиться такой симптом, как кровотечение из геморроидального узла. Причем интенсивность кровотечения может существенно разниться – от мелких капель крови, которые остаются на туалетной бумаге - до достаточно обильных кровотечений.

Вышеперечисленные симптомы могут усиливаться при обострениях, которые вызывают резкая смена пищевого режима (употребление острой пищи), нетипичная физическая нагрузка, нарушения гигиенического режима.

Следует также отметить, что среди всех перечисленных симптомов, наибольшее внимание пациенты уделяют появлению крови и кровотечениям, которые необходимо дифференцировать с опухолями, в том числе раком прямой кишки, и портальной гипертензией.

Осложнения геморроя:

1. Выпадение геморроидальных узлов
2. Тромбоз геморроидальных узлов
3. Инфекционные осложнения

Осложнения

1. Кровотечение из геморроидального узла развивается при истончении слизистой оболочки прямой кишки. Отличительная особенность такого кровотечения – алая и «жидкая» кровь, которая остается на туалетной бумаге или капает при дефекации при запоре или поносе. То есть оно возникает периодически.
   Кровотечение, которое сопровождает другие заболевания прямой кишки, в частности карциному или язвенный колит, проявляется при каждой дефекации и бывает «свернувшейся».
   Опасность периодически развивающихся кровотечений заключается в предпосылках развития анемии.
2. Воспаление геморроидальных узлов – проявляется болезненностью и непроизвольными спазмами во время дефекации, которые также связаны с болью. Пациент может отмечать трудности с опорожнением прямой кишки, говорит о том, что ему «приходится несколько раз ходить в туалет, потому что за один раз не получается».
3. Тромбоз внутренних геморроидальных узлов – развивается остро с увеличением одного из узлов, который увеличивается, становится резко болезненным при пальпации, дефекации и даже при двигательной активности. Это состояние может сопровождаться рефлекторным запором и спазмом наружного сфинктера. Длительность обострения в среднем составляет до 5 дней. Разрешается тромбоз геморроидального узла его замещением соединительно-тканным компонентом, который может прощупываться самим пациентом как твердый подвижный узелок.
4. Выпадение геморроидального узла наблюдается, когда внутренний геморроидальный узел достигает значительных размеров. Узел может выходить в канал заднего прохода и за анус при натуживании или находиться за его пределами постоянно. Последний вариант характеризуют как выпадающий геморрой. Он опасен развитием возможного некроза в случае спастического смыкания сфинктера при невправлении.

Лечение геморроя

Оперативное вмешательство при геморрое необходимо при третьей и четвертой степени геморроя, а также при активных кровотечениях из геморроидальных узлов (2,4).

На сегодняшний день существует около 250 видов оперативных пособий, из которых наиболее частой методикой является метод лигирования узлов с помощью латексных колец. Также используются современные методики с применением лазерных установок (5,6), электрокоагуляционных установок, ультразвуковых скальпелей (7,8).

Однако по данным литературы, у порядка 35-40% пациентов развивается болевой синдром. А у 15-26% наблюдаются дизурические расстройства.

Консервативное лечение геморроя назначается для обеспечения анальгезирующего, противовоспалительного, флеботропного эффектов.

Среди препаратов, представленных для лечения геморроя первой и второй степени, следует обратить внимание на суппозитории Проктозол. В его составе содержится нестероидный противовоспалительный компонент буфексамак, который обладает выраженным противовоспалительным действием при наружном применении.

Субгаллат висмута, который обладает ранозаживляющим, вяжущим и подсушивающим эффектом, что особенно актуально при изъязвлениях и трещинах. Это вещество коагулирует белки, содержащиеся в слизистых выделениях и образует поверхностную пленку, защищающую раневую поверхность от местных раздражающий веществ – в случае с аноректальной областью – фекальных испражнений. Этот процесс способствует уменьшению отека и раздражению нервных окончаний.

А также гидрохлорид лидокаида – для обеспечения обезболивающего эффекта на этапе генерации и проведения нервного импульса (что означает устранение не только боли, но и жжения и зуда в анальной области).

Следует также отметить, что для лечения геморроя и предотвращения прогрессирования заболевания необходимо соблюдение пациентом рекомендаций по модификации образа жизни. Они включают проведение туалета аноректальной области с использованием мыла и прохладной воды, смена нижнего белья, соблюдение диеты, богатой клетчаткой, использование слабительных при склонности к запорам а также фруктовых и овощных соков (4).

Литература

1. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой: Современная тактика лечения. Consilium medicum, 2000, Т 2, № 4.
2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. М.: «Митра–Пресс», 2002, 198 стр.
3. Ривкин В.Л. Капуллер Л.Л. Геморрой. Запоры. М: Медпрактика, 2000, 160с.
4. Кулжабаев Т. Сочетание геморроя и анальной трещины. Диагностика и лечение. Актуальные проблемы колопроктологии. Волгоград, 1997, с. 74–77.
5. Игнатьев В.Ф. Оценка течения послеоперационного периода после хирургических вмешательств у больных парапроктитом и геморроем. Автореферат дисс. К.м.н М., 1988, 21с.
6. Wang J.Y., Chang–Chien C.R., Chen J.S. The role of laser in haemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 1991,Jan,34(1): p.78–82.
7. Дульцев Ю.В., Борисова Л.А., Куравлев Ю.Г., Ванин А.И. Лечение хронического геморроя методом электрокоагуляции аппаратом WD–2. Клинический вестник, 1995, №4, с. 60.
8. Armstrong D.N., Ambrose W.I., Schertzer M.E. Harmonic scalpel hemorrhoidectomy. Dis. Colon Rectum, 2002; 45: 354–359.