Место лактобактериальной терапии в лечении бактериального вагиноза

Определение

Бактериальный вагиноз (БВ) является распространенным заболеванием, существенно увеличивающим риск преждевременных родов и воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. До 40% случаев преждевременных родов и до 62% первичных обращений к гинекологам ассоциировано с наличием у женщины бактериального вагиноза (8, 9). Диагноз БВ ставится на основании данных диагностических критериев: наличия патологических выделений, мазка, где на фоне полимикробной картины с массивной обсемененностью («ключевые» клетки в окрашенном по Граму мазке) отмечается незавершенность фагоцитоза и лейкоцитарной реакции (9), положительного аминотеста и рН вагинального отделяемого более 4,5 при рН-метрии. К факторам риска возникновения БВ традиционно относят молодой возраст, расовую принадлежность (частота возникновения заболевания выше у афроамериканок), курение, спринцевание, применение внутриматочных средств контрацепции(1).

Классические схемы лечения

Классической схемой лечения БВ является антимикробная терапия препаратами с выраженной антианаэробной активностью: метронидазол - внутрь 0,4 - 0,5 г каждые 12 ч в течение 7 дней или клиндамицин - 0,3 г каждые 12 ч в сутки в течение 7 дней. Для местного лечения также применяют вагинальные свечи клиндамицина (1 свеча ежедневно, курс лечения 10 дней). Однако все чаще появляются сообщения о неэффективности данной терапии и высокой частоте рецидивов БВ спустя 3 недели после лечения (7). Через 3 месяца после окончания курса лечения частота рецидивов достигает 30%,а через 6 месяцев – порядка 60% (6). Хотя определения рецидивирующего БВ не существует, в немногочисленных публикациях на эту тему под рецидивирующим БВ понимается 3 эпизода клинически подтвержденного (критериями Амселя, или положительным результатом трех из четырех вышеупомянутых диагностических критериев) повторного возникновения заболевания в течение 12 месяцев. В долгосрочном исследовании женщин, успешно излеченных от БВ (медиана наблюдения – 6,9 лет) было продемонстрировано, что у 52% женщин наблюдается по меньшей мере 1 эпизод рецидива БВ(8). Поэтому даже на фоне кажущегося полного излечения с помощью антибактериальной терапии только половина женщин не имеют рецидивов заболевания в дальнейшем.

Поиски оптимальной терапевтической стратегии

Сегодняшние поиски оптимальных путей лечения БВ направлены, прежде всего, на увеличение его эффективности. Поскольку точные механизмы возникновения БВ остаются до конца неясными, принципы патогенетической терапии неоднократно подвергались критическому пересмотру. Механизмы возникновения БВ ассоциируются с резким уменьшением концентрации лактофлоры и увеличении концентрации облигатно- и факультативно-анаэробных микроорганизмов с возрастание общего содержания микроорганизмов в вагинальном секрете – до 109 бактериальных тел/грамм с преобладанием облигатных анаэробов: Gardnerella vaginalis присутствует почти в 100% случаев; Mobiluncus в 50-70% случаев; Mycoplasma hominis в 60-75% случаев. Исчезают штаммы Н₂О₂-продуцирующих лактобацилл, которые в норме составляют 96% от нормальной лактофлоры влагалища (9).

В последнее время появились доказательства в пользу гипотезы, что увеличение рН влагалища более 4,5, которое способствует росту патологической флоры, может играть более важную роль в развитии заболевания, чем снижение концентрации лактобактерий. Однако в долгосрочном аспекте концентрация лактобактерий, напротив, приобретает решающее значение, поскольку она, в свою очередь, обеспечивает поддержание кислой рН влагалища и снижению активности миелопероксидазы.

Поэтому любая терапия, направленная на только один из механизмов развития заболевания, может неизбежно ассоциироваться с рецидивами(1). Идеальная терапия должна быть направлена на цепь взаимоотношений и процессов, ведущих к возникновению БВ, а именно – поддерживать баланс лактобактерий во влагалище, в то же время обеспечивая поддержание рН на уровне менее 4,5, приводя к угнетению роста патологической флоры, - и по мере необходимости сочетаться с лечением, подавляющим чрезмерный рост патогенных микроорганизмов. Последние рандомизированные клинические исследования, в которых оценивались результаты лечения БВ с помощью замещения вагинальной лактофлоры, подтверждают эффективность такого подхода (2).

Пробиотики в лечении БВ

В норме влагалище здоровой женщины населяют примерно 50 видов микроорганизмов. На количественный и качественный состав микробиоты влияют гормональные изменения в организме (особенно колебания уровня эстрогенов), рН влагалища и содержание гликогена. Среди физиологической микрофлоры преобладают лактобациллы (Lactobacillus), особенно Lactobacillus crispatus, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus jensenii, and Lactobacillus iners (2). Доказано, что наличие представителей семейства Lactobacillus во влагалище неразрывно ассоциировано с защитной функцией в отношении уропатогенных микроорганизмов, особенно тех, которые являются основными возбудителями БВ. Данная функция представлена следующими механизмами: ингибиция адгезии патогенной флоры, выработка перекиси водорода и молочной кислоты, которые ограничивают рост патогенной флоры и регулирование эпителиальных механизмов физиологического иммунного ответа.(1). Во многих клинических исследованиях изучались эффекты колонизации лактобациллами влагалища женщин с бессимптомным или симптоматическим БВ. Крупнейшее исследование in vitro 2011г продемонстрировало, что два вида лактобактерий - Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 способны встраиваться в биопленки патогенных штаммов - Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae - и приводить к их разрушению, и даже частичному уничтожению патогенов (10). В течение последующих лет было продемонстрировано, что вид L. rhamnosus является потенциально оптимальным агентом для лечения бактериального вагиноза и кандидоза в связи со способностью адгезии к эпителия влагалища и выработкой перекиси водорода(2). Последняя имеет важное клиническое значение, поскольку при БВ исчезают именно штаммы Н₂О₂-продуцирующих лактобацилл, которые в норме составляют 96% от нормальной лактофлоры влагалища (9). Адгезия к эпителию представителей Lactobacillus rhamnosus обеспечивает быструю колонизацию ими вагины и замедление роста патогенной флоры.

Еще крупное популяционное исследование, проведенное в Вене в 2008 г, где женщины в интервенционной группе получали вагинальные капсулы Lactobacillus rhamnosus в течение 7 дней после лечения антибиотиками, по сравнению с женщинами, разделенными на 2 группы, пролеченными только антибиотиками, продемонстрировало, что у 83% женщин, получавших терапию лактобактериями, улучшилась оценка мазков по шкале Ньюджента (как минимум на 5 пунктов) по сравнению с 35% in в контрольной группе. Изначально все участницы исследования имели 7-10 баллов по шкале Ньюджента; среднее различие между интервенционной и контрольной группой по итогам исследования составило 2,48 (6.61 в интервенционной и 4.13 в контрольной группе (P < 0.001). Результаты убедительно свидетельствовали в пользу того, что добавление вагинальных капсул Lactobacillus rhamnosus к стандартной схеме антибактериальной терапии существенно улучшало результаты лечения(3). Поэтому многие исследования последних лет направлены на изучение эффективности интравагинальных капсул Lactobacillus rhamnosus в лечении БВ. В итальянском исследовании 2010г 49 женщин с диагнозом БВ были рандомизированы на 2 группы, одна из которых получала только 500 мг метронидазола перорально в течение 7 дней, а вторая, помимо той же дозы метронидазола в течение 7 дней – вагинальные капсулы, содержащие 40мг Lactobacillus rhamnosus раз в неделю в течение 6 месяцев после окончания терапии метронидазолом. Через 6 месяцев после начала исследования 96% женщин в группе дополнительной терапии Lactobacillus rhamnosus имели сбалансированный вагинальный биоценоз, что еще раз подтвердило физиологичность и эффективность интравагинального применения Lactobacillus rhamnosus при БВ(5). Использование Lactobacillus rhamnosus для терапии БВ изучалось исследователями не только как дополнение к курсу стандартного антимикробного лечения, но и в качестве самостоятельного агента. Результаты итальянского популяционного исследования 2010 года, где 40 женщин с БВ использовали вагинальные капсулы Lactobacillus rhamnosus в течение 6 месяцев, показали постепенное снижение pH влагалища ниже 4,5 и уменьшение симптомов БВ у 90% участниц (4).

На рынке Украины пробиотики,содержащие Lactobacillus rhamnosus , представлены вагинальными капсулами Биоселак (BIOSELAC^®). Данный препарат представляет собой активные штаммы молочнокислых бактерий Lactobacillus rhamnosus 573, лиофилизированные на молочнокислом носителе. При соблюдении правил применения терапевтический эффект Биоселака проявляется очень быстро, выражаясь в снижении объема и изменении характера патологических выделений за счет подавления патогенных микроорганизмов. При этом происходит также снижение рН влагалища до 4,0, что обеспечивает в конечном счете элиминацию патогенной флоры и восстановление физиологически сбалансированного вагинального биоценоза.

Результаты продолжающихся клинических исследований свидетельствуют, что использование пробиотиков (Lactobacillus rhamnosus) в комбинации с антимикробной терапией БВ может не только улучшить исходы лечения, но и предотвратить рецидивы БВ. Учитывая, что схемы антибактериальной терапии для женщин с БВ не менялись в течение последних 40 лет, и частота рецидивов БВ и вероятность резистентности патогенных микроогрганизмов к стандартным схемам терапии высока, следует рассматривать включение препаратов, содержащих Lactobacillus rhamnosus , в современные схемы лечения БВ, как серьезную инвестицию в будущее (1).

Список литературы:

1. Brown D. Oral Probiotic Combination for the Treatment of Bacterial Vaginosis.NDNR,Dec.14, 2012.
2. J.Wilson. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex Transm Infect 2004; 80:8-11
3. Petricevic L, Witt A. The role of Lactobacillus casei rhamnosus Lcr35 in restoring the normal vaginal flora after antibiotic treatment ofbacterial vaginosis. BJOG. 2008 Oct;115(11):1369-74.
4. Rossi A, Rossi T, Bertini M, Caccia G. The use of Lactobacillus rhamnosus in the therapy of bacterial vaginosis. Evaluation of clinical efficacy in a population of 40 women treated for 24 months. Arch Gynecol Obstet. 2010 Jun;281(6):1065-9.
5. Marcone V, Rocca G, Lichtner M, Calzolari E. Long-term vaginal administration of Lactobacillus rhamnosus as a complementary approach to management ofbacterial vaginosis. Int J Gynaecol Obstet. 2010 Sep;110(3):223-6.
6. Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J, et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J Infect Dis. 2006;193:1478-1486.
7. Swidsinski A, Mendling W, Leoning-Baucke S, et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:97.e1-e6.
8. Boris J, Pahlson C, Larsson P-G. Six-year follow-up after successful treatment of bacterial vaginosis. Int J STD AIDS1997;8(Suppl 1):41.
9. Эмпирическая терапия вагинальных инфекций. Татарчук Т.Ф., Косей Н.В. – Институт Педиатрии, акушерства и гинекологии Украины (ПАГ), 2012.
10. McMillan M, Dell M, Zellar MP, et al. Disruption of urogenital biofilms by lactobacilli. Colloids Surf B Biointerfaces. 2011;86:58-64.