Вхід на сайт

Увійти Зареєструватись

«Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»

Вибір напряму медицини

Інформаційний блок
Розмір тексту
Aa Aa Aa

Место препаратов лактулозы в терапии хронических запоров

Редакция (додав(-ла) 17 октября 2013 в 12:20)
Додати статью Роздрукувати

Запоры представляют собой серьезную медико-социальную проблему, являясь причиной около 2,7 миллиона обращений к врачам первичного звена во всем мире

Подсчитано, что затраты системы здравоохранения, направленные на лечение хронических запоров, составляют около 8 биллионов долларов США в год (1). Наиболее полное определение запора представлено Американским обществом гастроэнтерологов - в рекомендациях и практических стандартах лечения данной патологии для среднего медицинского персонала(2). Согласно им, запор – это затрудненное отхождение сухих каловых масс реже, чем 3 раза в неделю, или систематически недостаточное их отхождение, сопровождаемое напряжением при дефекации и чувством неполного опорожнения кишечника. Присутствие данных симптомов в течение 3 месяцев указывает на хронический запор (2). Хронический запор может иметь первичные и вторичные причины. Если запоры не являются симптомом какого-либо заболевания или патологического состояния, т.е. является первичным, их подразделяют на нормально-транзитные (функциональные), медленно-транзитные (толстокишечный стаз) и диссинергические. Клиницисты наиболее часто сталкиваются с функциональными запорами, которые вызываются расстройствами функции кишечника. Римские критерии III 2006г дают четкое определение функционального запора как состояния, наблюдающегося в течение как минимум 3 месяцев до момента диагностики, не связанного с определенными генетическими, структурными и органическими изменениями кишечника и характеризующегося присутствием как минимум двух из следующих признаков: редкая эвакуация содержимого кишечника (менее трех дефекаций в неделю); напряжение при дефекации, отхождение плотного, сухого кала, ощущение аноректальной обструкции (чувства блокирования содержимого в прямой кишке попытках дефекации), ощущение неполного опорожнения кишечника или необходимость удаления содержимого из прямой кишки при помощи пальцев; при этом достаточные критерии для диагностики у пациента синдрома раздраженного кишечника (СРК) отсутствуют. Функциональные запоры имеют множество причин, от алиментарных, зависящих от рациона пациента и количества жидкости в нем, до психогенных как реакции на окружающие условия. Метаболические нарушения, неврогенные факторы, воздействие лекарственных и токсических веществ, определенные хронические заболевания также могут быть причиной функциональных запоров.

Особенности терапии у взрослых

Американские рекомендации по лечению хронических запоров предусматривают в качестве терапии первой линии изменение образа жизни пациента, а также изменение рациона, с учетом возрастных и индивидуальных особенностей (1). Рекомендуется прежде всего коррекция водного баланса для размягчения консистенции стула и увеличения общего объема каловых масс. В сочетании с физической активностью, которая благоприятно влияет на моторную функцию кишечника, эти рекомендации применяются во всех возрастных группах. Рекомендации по увеличению в рационе объема клетчатки (пищевые волокна, кожура семян подорожника, пищевые добавки с высоким содержанием растворимых и нерастворимых волокон) на фоне соблюдения водного баланса также нацелены на стимуляцию функции толстой кишки. Однако очень часто, особенно при хронических запорах, требуется применение слабительных средств. Американские рекомендации рассматривают применение слабительных в качестве терапии второй линии (если изменение образа жизни и коррекция рациона оказываются неэффективными). В качестве препаратов выбора на первом месте стоят осмотические слабительные (гиперосмолярные агенты), препаратами второй линии являются осмотические солевые слабительные, активаторы каналов хлора и антагонист 5HT-рецепторов тегасерод в экстренных случаях(1).

Механизм действия осмотических слабительных основан на создании осмотического градиента в толстой кишке за счет сохранения в ней воды. В результате происходит смягчение кала и эффективная эвакуация содержимого кишечника. Официально утвержденными к применению у взрослых являются два препарата этого класса: полиэтиленгликоль (не зарегистрирован в Украине) и лактулоза (1). На сегодняшний день применение препаратов лактулозы для лечения запоров имеет большую доказательную базу, от небольших до более масштабных плацебо-контроллируемых исследований. Первые данные в пользу ее применения были опубликованы еще в 90-е годы, когда при сравнении эффективности препаратов лактулозы как с другими осмотическими ( сорбитол) (Lederle, Busch, Mattox, West & Aske, 1990), так и с контактными слабительными (сенна) были получены данные в пользу того, что лактулоза более эффективно снимает симптомы запора, хотя и не увеличивает частоту опорожнений по сравнению с сенной(Agra et al.,1998)(2). Однако при использовании у пациентов старшей возрастной группы, как в домашней обстановке, так и в домах престарелых, лактулоза продемонстрировала значительное увеличение в частоте опорожнений, что было подтверждено тремя исследованиями. Эти исследования также подтвердили, что лактулоза оказывает выраженный эффект на консистенцию каловых масс, способствуя их эффективному размягчению (Tramonte et al., (1997)(2).В исследовании с участием 24 пациентов применение лактулозы в дозе 40мг\день увеличивало частоту опорожнения (P <.05)и улучшало консистенцию стула(P = .01), при этом параллельное исследование с участием 47 пациентов, где лактулоза применялась в меньшей дозе – 20мг\день, также продемонстрировало увеличение частоты опорожнения (P = .05).(4). Данное исследование имеет неоспоримую клиническую ценность для случаев, когда у пациентов присутствуют незначительные побочные эффекты, присущие данному препарату (вздутие живота в результате повышенного газообразования при расщеплении лактулозы бактериями толстой кишки) и эффективно купируемые снижением дозы, поскольку подтверждает, что препараты лактулозы при применении более низких доз также увеличивают частоту опорожнения, а значит, позволяют достичь необходимого баланса между эффективностью и безопасностью.

Соответственно, на сегодняшний день применение лактулозы для лечения хронических функциональных запоров поддерживается рекомендациями Американской Коллегии Гастроэнтерологов, а также ее Комитетом по практическим рекомендациям для лечения запоров, ассоциированных с некоторыми заболеваниями печени(4). Лактулоза является препаратом выбора для лечения запоров, вызванных печеночной энцефалопатией (ПЭ). Эффективность действия лактулозы при ПЭ обусловлена ее устойчивостью к воздействию кишечных дисахаридаз, что позволяет ей достигать в неизмененном виде толстой кишки и там подвергаться расщеплению до органических (уксусной и молочной) кислот. Пассаж аммиака в просвете толстой кишки уменьшает нарастание его пула, всасывающегося в кровь, в результате происходит снижение уровня аммиака в периферической крови, улучшается индекс портосистемной энцефалопатии, замедляется превращение аммиака в мочевину и соответственно, зтоксическое воздействие на мозг аммиака и его производных(3).

Особенности терапии у детей

Лактулоза широко применяется в педиатрической практике многих стран мира. Частота функционального запора у детей, по разным данным, колеблется от 4 до 36 %,а ежегодные затраты на его лечение – около 3,9 биллионов долларов США(5).

Для лечения функциональных запоров у детей в мире существует сегодня три типа лекарственных средств:

  • комбинированные лекарственные средства, содержащие гиперосмолярные агенты (полиэтиленгликоль) в сочетании с электролитами (хлорид натрия, гидрокарбонат натрия);
  • гиперосмолярные агенты в качестве монотерапии (лактулоза);
  • контактные слабительные и размягчители стула (пикосульфат натрия, бисакодил, докузат, сенна) (6).
  • Выбор препарата для лечения зависит от национальных рекомендаций, которые отличаются для различных регионов. Однако наиболее рекомендуемыми препаратами в США и Европе остаются все те же гиперосмолярные агенты.

    Национальный Институт Клинического Совершенства Великобритании включает в рекомендации по лечению запоров у детей младшего возраста схему комбинированной терапии (полиэтиленгликоль с электролитами), однако в качестве монотерапии применяются также препараты лактулозы (10). Хотя клиническая база по применению лактулозы у детей меньше, чем для взрослой популяции, соответствующие европейские исследования 2000-х годов продемонстрировали высокую эффективность лактулозы.

    В рандомизированном контрольном кроссовер-исследовании 2002 года (Gremse et al (2002) с участием 44 детей сравнивалась эффективность лактулозы и полиэтиленгликоля в лечении запоров. Хотя группа лактулозы продемонстрировала увеличение времени транзита кишечного содержимого по сравнению с полиэтиленгликолем (55.3 по сравнению с 47.6 часами соответственно, p = 0.038), сравнение таких критериев, как консистенция стула, частота и легкость опорожнения показало одинаковую эффективность обоих препаратов (9).

    В открытом когортном исследовании 2005г (Dupont et al) с участием 96 детей было продемонстрировано, что применение лактулозы для лечения функциональных запоров способствует к значительному уменьшению каловых масс в прямой кишке, боли в животе, ассоциированной с запорами, а также улучшению аппетита. Более того, после курса терапии лактулозой более чем у 90% детей восстановилась нормальная моторно-эвакуационная функция кишечника(8). Эти результаты свидетельствуют об эффективности применения лактулозы в лечении запоров даже у детей раннего возраста, что послужило поводом для включения ее как препарата выбора у данной возрастной категории в рекомендации отдельных европейских стран. Так, согласно голландским рекомендациям по лечению хронических запоров у детей младшего возраста, исключительно лактулоза должна применяться в качестве терапии первой линии у детей младше 1 года. Для детей старше 1 года в качестве терапии первой линии допускается применение как лактулозы, так и полиэтиленгликоля (последний – как в качестве монотерапии, так и в комбинации с электролитами) для лечения хронических запоров (7).

    Данные результаты убедительно свидетельствуют как в пользу необходимости проведения дальнейших исследований на предмет оптимального применения лактулозы в педиатрической популяции, так и о высокой эффективности препаратов лактулозы для лечения функциональных запоров у разных возрастных групп. Являясь препаратом с доказанной безопасностью и эффективностью, лактулоза может применяться в лечении хронических запоров в качестве препарата выбора, если терапия, направленная на изменение образа жизни и рациона питания, не возымела эффекта.

    Препарат Медулак – сироп для детей, оптимальная форма

    Препарат Медулак, произведенный в Италии компанией ABC Фармачеутічі С.п.А. и представляемый в Украине World Medicine, является одним из нових представителей препаратов Лактулозы на украинском рынке. Он произведен согласно Европейским стандартам качества и применяется в странах Евросоюза.

    Его концептуальной особенностью является расфасовка стеклянные упаковки, исключающие негативне эффекты длительного хранения полиэтиленовой тары, что особенно важно в раннем детском воздасте ввиду частого развития аллергических реакцій.

    Стеклянная упаковка препарата предполагает гораздо более продолжительный срок хранения препарата.

    Список литературы

    1. M. Cassagnol, M.Saad, E.Ahmed, D. Ezzo. Review of Current Chronic Constipation Guidelines. US Pharmacist , September 2013
    2. S.Folden, J.Backer,J.Gilbride,F.Maynard,M.Pires,K.Stevens,K.Jones. Practice Guidelines for the management of constipation in adults.www.rehabnurse.org
    3. American College of Gastroenterologists.Practice Guidelines.Hepatic Encephalopathy.The American Journal of Gastroenterology, 2001.
    4. American College of Gastroenterology Chronic Constipation Task Force. An evidence-based approach to the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol. 2005;100(suppl 1):S1–S4.
    5. N.Afzal, M.Tighe,M.Thomson.Constipation in Children. Italian Journal of Pediatrics 2011, 37:28 
    6. P.Candy. Go with the flow: best practice in childhood constipation. .Journal of Family Care, September 2013.
    7. Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Clinical practice : diagnosis and treatment of functional constipation Eur J Pediatr. 2011 Aug;170(8):955-63.
    8. Dupont C, Leluyer B, Maamri N, Morali A, Joye JP, Fiorini JM, Abdelatif A, Baranes C, Benoit S, Benssoussan A, Boussioux JL, Boyer P, Brunet E, Delorme J, Francois-Cecchin S, Gottrand F, Grassart M, Hadji S, Kalidjian A, Languepin J, Leissler C, Lejay D, Livon D, Lopez JP, Mougenot JF, Risse JC, Rizk C, Roumaneix D, Schirrer J, Thoron B, Kalach N:Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000 versus lactulose in constipated children.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005, 41:625-633
    9. Gremse DA, Hixon J, Crutchfield A: Comparison of polyethylene glycol 3350 and lactulose for treatment of chronic constipation in children. Clin Pediatr (Phila) 2002, 41:225-229.
    10. NICE Guidelines: Constipation in children. [http://www.nice.org.uk/guidance/CG99]

    Правова інформація: htts://medstrana.com.ua/page/lawinfo/

    «Информация для медицинских работников / первый живой профессиональный портал для практикующих врачей»