Проблема глотания таблетированных форм лекарственных препаратов: вымысел или реальность

Почему же так происходит? Что мешает пациентам просто запить стаканом воды необходимое лекарство?

Первое место в списке причин, вызывающих «нелюбовь» к таблеткам, занимает физическая неспособность проглотить таблетку, которая может быть вызвана механической обструкцией пищеварительной трубки или нарушением функционирования нервно-мышечного аппарата, принимающего участие в акте глотания. Физическая неспособность может быть вызвана неврологическими нарушениями (последствия перенесенного инсульта, прогрессирующее неврологическое заболевание), онкологическими заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной системы и т.д.

Психическая неспособность сознательно принять лекарственный препарат, обусловленная умственной отсталостью пациента, деменцией также ограничивает область применения таблеток. В таких ситуациях необходим постоянный контроль приёма препарата или поиск альтернативных лекарственных форм.

В других случаях имеет место личное негативное отношение к таблетированным формам лекарственных препаратов, которое часто наблюдается у детей и пожилых людей, боязнь проглатывать слишком большие или слишком маленькие таблетки, неудовлетворённость их формой, цветом, оболочкой и т.д. В литературе описаны случаи развития невротических состояний, вызванных боязнью проглатывания таблеток. В тяжело запущенных ситуациях пациентов не пугает тяжесть основного заболевания, которое необходимо лечить таблетированными лекарственными формами. Их основное внимание сосредоточено на неприятных ощущениях, испытываемых при проглатывании таблетки.

При выборе препарата врач или провизор должны быть ориентированы на возможные проблемы пациента с глотанием. Следует обратить особое внимание, если он/она жалуются на:

• болезненные ощущения при жевании и глотании;
• ксеростомию (сухость во рту);
• кашель непосредственно перед глотанием, во время и после глотания;
• изменение голоса (хриплость);
• ощущение «комка» в горле (обструкции);
• регургитацию не переваренной пищи;
• повторные аспирационные пневмонии;
• необъяснимую быструю потерю веса.

Согласно исследованию UK Study by Community Pharmasists, неудобства, связанные с принятием таблеток, испытывают 60% из 792 опрошенных пациентов старше 60 лет. Такое же количество респондентов предпочитают раздробить и измельчить таблетки или открыть капсулы. Согласно данным анкетирования, 90% из них даже не подозревают, что таким образом нарушают целостность определённой лекарственной формы, и что это может иметь значительные негативные последствия. Более утешительны результаты при опросе молодых пациентов (приблизительно 46%), но многие отмечают, что приём таблетированных форм доставляет ряд неприятных ощущений и 26% согласились бы на замену перорального приёма таблетки или капсулы на внутримышечное введение.

Измельчение медикаментов персоналом геронтологических учреждений тоже является обычным делом. По данным исследования Aged Care, проведённого в Южной Австралии, в различных медицинских учреждениях для пожилых пациентов процент случаев дробления таблетированных лекарственных форм колебался от 2% до 46%. Часто происходит одновременное дробление и смешивание нескольких таблеток, которые необходимо принять за один раз. При этом (59% случаев одновременного измельчения нескольких таблеток) посуда, в которой проводилось измельчение, не менялась после использования одним пациентом и передавалась другому!

В следующем исследовании, Queensland Research, в ходе проведения анкетирования, 75% пациентов признались, что проводили измельчение таблеток, 17% – открывали капсулы и 70% – после измельчения смешивали несколько препаратов. Для улучшения вкуса пациенты часто смешивают полученный порошок с джемом, мёдом, фруктовыми пюре, некоторые посыпают порошком пищу перед употреблением, мотивируя это слишком горьким вкусом препарата.

Чем же опасно нарушение целостности таблетки или капсулы?

В отчёте PSA QLD Pharmacy Research Trust указано, что измельчение и дробление таблеток и капсул делает их непригодными для лечения.

Таким образом, изменение лекарственной формы препарата влечёт потерю всех присущих ему фармакологических свойств и делает его потенциально опасным для использования. Терапевтический эффект препарата после подобных изменений становится неожиданным. Для пациента опасным является вдыхание содержимого капсул или проглатывание частей таблетки. Возникает угроза попадания кусочков препарата в трахею или пищевод с последующей травматизацией слизистых оболочек. Доказано, что при нарушении целостности около 17% таблетированных лекарственных форм возникает: повышение их токсичности, снижение эффективности препарата, снижение его биодоступности, безопасности, а также присущих ему фармакологических свойств. В 70% случаев происходит уменьшение необходимой дозы действующего вещества лекарственного препарата, что ставит под сомнение целесообразность проведения терапии. При совместном измельчении нескольких лекарственных препаратов риск развития побочных эффектов возрастает в несколько раз, такие «комбинации» обладают непрогнозированной фармакокинетикой и фармакодинамикой.

Нарушение целостности оболочек не просто изменяет внешний вид таблетки или капсулы, оно полностью изменяет абсорбционные характеристики препарата. Предназначение оболочки состоит не в косметическом эффекте и изменении внешнего вида препарата на более привлекательный, а в улучшении вкуса действующего вещества, защиты его от воздействия солнечных лучей, температуры и влажности. Во многих современных препаратах оболочка играет важную роль в контроле скорости высвобождения лекарственного вещества, часто важным является его высвобождение в определённом отделе желудочно-кишечного тракта. Именно оболочка защищает таблетку от агрессивного воздействия кислого желудочного содержимого, что имеет значение при необходимости «доставки» препарата в тонкий или толстый кишечник.

При нарушении целостности оболочки существенно нарушается высвобождение действующего вещества, что может привести к локальному выделению слишком большого его количества и оказанию раздражающего и ульцерогенного воздействия на пищевод или желудок. Слишком быстрое выделение и всасывание действующего вещества опасно для препаратов с узким терапевтическим профилем, это может нарушить заданное сочетание «доза-эффект» и привести к неконтролируемым побочным реакциям. Кроме того, в состав многих препаратов входят специальные ингредиенты для улучшения вкуса, нарушение целостности препарата может вызвать его изменение. В таком случае пациенты предпочитают смешать препарат с каким-нибудь пищевым продуктом, что также негативно сказывается на его фармакологических свойствах.

Каким образом поступить в сложившейся ситуации?

Согласно Рекомендациям по медицинскому уходу за пациентами с проблемами глотания, алгоритм назначения препаратов взрослым пациентам, имеющим проблемы с глотанием, выглядит таким образом:

Алгоритм назначения препаратов взрослым пациентам с проблемами глотания

К альтернативным формам лекарственных средств относятся также жевательные формы, буккальные, сублингвальные, трансдермальные, ректальные, интраназальные и инъекционные.

Следует помнить, что достижение наилучшего результата при назначении лекарственного препарата зависит от нескольких факторов: выбора необходимого пациенту препарата с учётом его индивидуальных показаний, назначения лекарственного препарата в соответствующей дозе и определения режима приёма препарата, а также выбора оптимальной лекарственной формы препарата и пути его введения.