Ожирение. Диагностика ожирения. Руководство для акушера-гинеколога

Не каждая пациентка, обратившаяся к гинекологу по поводу проблем, связанных с нарушениями менструальной и репродуктивной функции, предъявляет жалобы на лишний вес. И не каждый гинеколог владеет методиками обследования и лечения таких больных несмотря на то, что лечение любой патологии необходимо начинать со снижения лишнего веса, если таковой имеется. Ниже представлен оптимальный алгоритм обследования пациенток с ожирением и нарушениями репродуктивной функции.

Алгоритм обследования пациенток с нарушениями менструальной функции, ановуляторным бесплодием и ожирением представлен ниже (см. с. 24).

На выбор метода лечения и его эффективность влияют многие факторы. Прежде всего это анамнез пациента. Необходимо обратить внимание на: наследственную предрасположенность к ожирению и сопутствующим заболеваниям; длительность ожирения; минимальный и максимальный вес после 20 лет; предшествующие методы лечения; образ жизни и пищевые привычки пациента; имеющиеся в настоящее время заболевания.

Для диагностики ожирения и определения его степени применяются различные методы, но самым распространенным является определение индекса массы тела (ИМТ), который определяется путем деления массы тела в килограммах на рост в квадратных метрах:

ИМТ = ... кг/... м².

Величина ИМТ коррелирует с ожирением и риском развития заболеваний сердца, диабета, гипертензии, дегенеративной болезни суставов и некоторых видов рака. Этот риск существенно возрастает при значениях ИМТ, равных 25 или выше. ИМТ в пределах 18,5—24,9 соответствует нормальной массе тела (табл. 1). При таких показателях наблюдаются наименьшая заболеваемость и смертность. Недостатком является то, что достоверность значения будет зависеть от того, имеет ли данный пациент сильно развитую мускулатуру, а также и то, что ИМТ не демонстрирует разницу между верхним и нижним типами ожирения.

Измерение толщины кожной складки оценивает степень отложения подкожного жира и имеет большую ценность у пожилых больных, чем ИМТ, так как у этих больных в процессе старения происходит снижение количества мышечной массы. Этот метод нецелесообразно применять при развитой мускулатуре. Недостатком метода является то, что в амбулаторных условиях нередко бывает затруднительно проводить подобные измерения, и поэтому данный метод широко не используется.

Характер распределения жира играет важную роль при оценке риска развития заболеваний, связанных с ожирением. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска. Основополагающей в этом направлении была работа Жана Вога, выполненная во Франции в 40-х годах прошлого века, в которой впервые была продемонстрирована важность знания топографии жировой ткани в организме как индикатора риска. Ожирение верхней половины туловища, или «яблоковидное», часто сочетается с гиперинсулинемией, нарушением толерантности к глюкозе и гипертриглицеридемией, в то время как ожирение нижней половины туловища, или «грушевидное», как правило, доброкачественное.

Для определения характера распределения жира в организме используется показатель соотношения окружности талии к окружности бедер. Ожирение считается абдоминальным, если у женщин величина ОТ/ОБ >0,88, у мужчин >1,02. Окружность талии, являясь простым, доступным и достоверным показателем, помогает выявить пациентов с высоким риском развития СД II типа и сердечно-сосудистых заболеваний. ВОЗ опубликовала рекомендации по измерению окружности талии и бедер. Окружность талии измеряется между краем нижнего ребра и крестцовым отделом подвздошной кости. Окружность бедер измеряется ниже больших бедренных бугров. Следует учитывать, что правильное измерение окружности талии часто затруднено у лиц, у которых «нет талии» из-за выраженного ожирения.

Кроме общедоступных методов диагностики ожирения в последнее время все чаще применяются и вспомогательные методы по определению объема и локализации жировой ткани, а также процентному содержанию жира от общей массы тела: УЗИ, ядерный магнитный резонанс (ЯМР), компьютерная томография (КТ), определение композиционного состава тела, т.е. объема жировой и мышечной ткани (тотал-боди), рентгенологическая денситометрия и др.

Компьютерная томография — это наиболее достоверный метод для измерения жировой ткани у пациентов. Метод основан на четкой разнице в Х-излучении, получаемом от костной ткани, жировой ткани и ткани, свободной от жира. При помощи компьютерного процессора получают наглядную информацию о характере ионизирующего Х-излучения в виде поперечных срезов. КТ хорошо отграничивает жировую ткань от других тканей и выявляет различие между подкожным и висцеральным жиром, что видно на срезах абдоминальной области. При помощи однократной КТ можно определить общую площадь интраабдоминального жира в квадратных сантиметрах, а при получении нескольких срезов с использованием множественных КТ-сканирований можно подсчитать общий объем жира в тех же единицах. Однако тканевые области и на единичном абдоминальном срезе дают достаточную информацию об общем объеме жира. КТ выявляет соотношение абдоминального и ягодично-бедренного жира, подтверждая данные, полученные при измерении соотношения окружности талии к окружности бедер. Например, различия в распределении жировой ткани могут быть видны при КТ абдоминальной области у человека с избыточной массой тела и преобладанием интраабдоминального (висцерального) жира (рис. 2), а также в том случае, когда абдоминальный жир менее выражен, чем подкожный.

Ядерный магнитный резонанс является дополнительным методом оценки, который позволяет провести раздельное измерение различных типов жира. Данный метод основан на взаимодействии между зарядами гидрогенных атомов (протонов), которые присутствуют во всех биологических тканях. Магнитные поля генерируются и улавливаются при помощи ЯМР. Поскольку существует разница во времени специфического протонного уплотнения и релаксации между скелетной и жировой тканями, данные типы тканей могут быть исследованы с помощью ЯМР.

Поперечные срезы, получаемые при ЯМР-исследовании, напоминают те, которые получаются при КТ. Преимущество ЯМР в том, что этот метод более щадящий, чем КТ, а также не связан с ионизирующим излучением. Таким образом, повторные исследования при помощи ЯМР, необходимые для оценки объема жира, не представляют риска для здоровья больных. При ЯМР хорошо видна разница между жировой тканью и прочими тканями (см. рис. 3).

Рентгенологическая денситометрия была разработана в свое время для измерения плотности костной ткани, но затем также стала использоваться для подсчета общей жировой массы. Денситометрия основана на рентгенологическом принципе, когда рентгеновский источник продуцирует излучение со стабильной энергией. Тело сканируется от головы до пят, обычно за период времени от 10 до 20 мин. За счет того, что происходит ослабление излучения с низкой энергией, определяется наивысший энергетический уровень (R-объем) и сопоставляется с калибровочной кривой известных R-объемов. В результате оценивается плотность мягких тканей. Однако при проведении денситометрии невозможно разграничить висцеральный и подкожный жир, несмотря на то, что локальный абдоминальный жир определяется при этом исследовании.

Ультразвуковое исследование используется для получения сонографического изображения органов. УЗ-луч проникает в тело и эхо-сигналом отражается от поверхности тканей. УЗИ может быть использовано для измерения или оценки тех подкожных тканей, в которых тканевые поверхности представлены как плоскости или области. Измерение достаточно толстых слоев подкожного жира более точно можно выполнить при помощи УЗИ, чем при использовании механического измерителя. Однако вариабельность обоих методов будет практически одинакова.

Абсолютные объемы толщины жировой складки, полученные при помощи ЯМР, КТ и УЗИ, будут различаться, но объемы значений, полученные при использовании этих методов, хорошо коррелируют. Хотя УЗИ и использовалось для измерения интраабдоминального жира, результаты данного метода являются недостаточно точными. Таким образом, УЗИ может быть применено только для выяснения толщины подкожного жирового слоя.

Обследование пациенток с ожирением должно включать и консультацию психоневролога, так как большинство таких женщин имеет тенденцию к повышению частоты психопатологических синдромов, преобладающими из которых являются ипохондрический и шизоидный синдромы. Психоэмоциональные расстройства приводят к выраженной дисфункции гипоталамо-диэнцефальной области с развитием целого ряда вегетативных симптомов и повышением активности гипофизарно-надпочечниковой системы.

Данные литературы, основанные на многолетних исследованиях, свидетельствуют о значительных нарушениях в психической сфере, которые оказывают выраженное влияние на формирование патологического пищевого поведения и течение заболевания. У всех больных при ожирении снижается качество жизни, причем оно тем хуже, чем больше степень ожирения. Качество жизни — это универсальный многомерный показатель, который отражает степень неблагоприятного влияния болезни на повседневную жизнь человека (Вознесенская Т.Г., 2004).

Ряд психологических исследований выявил, что к тучным людям в обществе относятся хуже, чем к людям с физическими увечьями, так как окружающие обычно полагают, что во врожденном или приобретенном уродстве виноваты судьба, рок, стечение обстоятельств, а в избыточном весе — исключительно сам больной. В современном мире ожирение стало своеобразным «социальным клеймом», которое порождает негативное отношение не только к внешности, но и к личности полных людей. Следует отметить, что большинство людей с ожирением находится в состоянии хронического стресса, что порождает эмоционально-аффективные и психовегетативные расстройства. Эмоционально-личностные нарушения у больных ожирением разнообразны и чаще представлены тревожно-депрессивными и ипохондрическими синдромами. Для их выявления надо проводить соответствующий опрос, поскольку, обращаясь к врачу любой специальности, а тем более к акушеру-гинекологу, по поводу лишнего веса, пациент, как правило, не жалуется на имеющиеся у него эмоциональные проблемы. Во время диетотерапии эмоциональные нарушения обычно обостряются, что значительно затрудняет проводимое лечение.

Сайт-первоисточник