Кабивен - современный препарат для парентерального питания тяжелобольных пациентов

Способ введения препаратов для парентерального питания

При парентеральном питании нутриенты (или их смеси) вводятся непосредственно в кровь пациента, минуя органы желудочно-кишечного тракта. С этой целью могут использоваться любые сосуды человеческого тела, однако в настоящее время предпочтение отдается центральным и периферическим венам. Выбор сосуда для нутритивной поддержки зависит от доступности вен для пункции, осмолярности вводимого раствора и предполагаемой продолжительности парентерального питания. Гиперосмолярные растворы (например, смеси, содержащие раствор глюкозы с концентрацией 15% и более) вводятся только в центральную вену во избежание развития тромбоза и флебита периферической вены; растворы с меньшей осмолярностью могут вводиться как в периферическую, так и в центральную вену. При кратковременном парентеральном питании (длительность до 5-7 дней) используется периферическая вена (локтевая вена или подкожная вена ноги); если ожидается более длительное питание пациента парентеральными смесями, используется центральная вена (подключичная, верхняя полая или бедренная).

Требования к препаратам для парентерального питания

За последние десятилетия разработаны разнообразные однокомпонентные и многокомпонентные (комбинированные) препараты для парентерального питания, и многие из них довольно успешно применяются в клинической практике. Изучение этих препаратов позволило выделить ряд критериев, соответствие которым необходимо для эффективного и безопасного применения препарата для парентерального питания. Основные требования к указанным препаратам включают требования к аминокислотным растворам[1]:

• должны содержать все незаменимые аминокислоты в своём составе не менее 1/3 незаменимых аминокислот
• соотношение лейцин/изолейцин около 1,6 (не более 1,6);
• для пациентов с необходимостью ограничения объема инфузии предпочтительны аминокислоты с концентрацией 10% и более;

В последние годы в мире широко применяются системы «Три в одном», которые позволяют обеспечивать организм пациента всеми необходимыми энергетическими и пластическими субстратами. К таким системам полного парентерального питания предъявляются отдельные требования:

1. Технологичность, удобство и простота применения.
   При применении готовой системы «Три в одном» должна отпасть необходимость расчета дозы, скорости инфузии отдельных компонентов: аминокислот, жировой эмульсии и глюкозы. При использовании готовой системы, персоналу необходимо только выбрать нужный размер пакета в зависимости от массы тела пациента. При этом должны быть практически исключены риски ошибок в дозировании и технике проведения парентерального питания.
2. Сбалансированный состав аминокислот, глюкозы и жиров для максимального уровня синтеза белка.
   Должна отпасть необходимость в специальных расчетах соотношений вводимых аминокислот и энергии, и соотношения глюкозы и жиров. Соотношение азот/небелковые калории в системе должно стремиться к 1 г/150 Ккал. Содержание электролитов должно быть сбалансировано. Трехкамерный пакет должен иметь специальный порт для добавления дипептидов глутамина, витаминов, микроэлементов и электролитов. Сбалансированность соотношения аминокислот, жиров, глюкозы и электролитов должна сводить к минимуму риск метаболических осложнений парентерального питания (в т.ч. гипергликемию).
3. Низкий риск инфекционных осложнений по сравнению с системой отдельных флаконов.
   При применении системы «Три в одном» количество манипуляций, требуемых для проведения полноценного парентерального питания, должно быть снижено, минимизирован риск микробной контаминации. Трехкамерный пакет: это должна быть закрытая система. Для введения персоналу требуется только одна инфузионная линия. Один пакет полностью должен удовлетворять суточную потребность пациента в аминокислотах и энергии. Порты для инфузий под колпачками должны быть стерильными.
4. Экономически такая технология должна быть более выгодна:
   • применение системы «Три в одном» облегчает и ускоряет работу медицинского персонала,
   • сокращает количество расходных материалов и оборудования (системы, инфузионные насосы и прочее),
   • снижает частоту метаболических и инфекционных осложнений, требующих дорогостоящего лечения.

Перечисленным требованиям может соответствовать только комбинированный препарат для парентерального питания, в состав которого входят все необходимые организму нутриенты (прежде всего - жиры, белки и углеводы). Одним из таких препаратов является Кабивен (производитель - компания Фрезениус Каби, Германия), выпускаемый в двух формах: Кабивен центральный и Кабивен периферический.

Парентеральное питание тяжелобольных пациентов: свойства и характеристики Кабивена

В состав Кабивена входят жировая эмульсия (Интралипид), раствор глюкозы и раствор аминокислот/электролитов (Вамин 18 Новум).

20% Интралипид - высокодисперсная жировая эмульсия, созданная на основе соевого масла с фосфолипидами яичного желтка в роли эмульгатора. Интралипид известен медицинской общественности вот уже более 50 лет и считается эффективным источником энергии, источником длинноцепочечных жирных кислот и незаменимых жирных кислот (альфа-линолевой и линоленовой), участвующих в построении клеточной стенки. Включение Интралипида в смесь для парентерального питания не только повышает энергетическую ценность, но и дает возможность корригировать осмотическую активность комбинированных растворов для парентерального питания и вводить их в периферические вены. Парентеральное питание с применением Интралипида хорошо переносится больными, что доказано в клинических исследованиях и подтверждается большим опытом применения препарата в клинических условиях [2]. Введение Интралипида в рекомендуемых дозах не сопровождается нарушениями гемодинамики и функции легких.

Вамин 18 Новум - это 11,3% раствор аминокислот, включающий, в том числе, незаменимые кислоты валин, лейцин, изолейцин, метионин, фенилаланин, треонин, лизин и триптофан. В состав раствора также входят электролиты - калий, кальций, натрий и магний. Аминокислотно-электролитный компонент Кабивена обеспечивает организм пациента пластическим субстратом и активизирует анаболические процессы.

Третья составляющая часть Кабивена - глюкоза - самый доступный источник энергии, активный участник пластических процессов и синтеза белка. Кабивен периферический содержит 11% раствор глюкозы, Кабивен центральный - 19% раствор. Благодаря невысокому содержанию глюкозы применение Кабивена редко приводит к развитию гипергликемии, которая у критических больных и пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии ассоциируется с развитием дисфункции жизненно важных систем организма, гнойно-воспалительных осложнений и повышением летальности. Также у больных, получающих Кабивен, не отмечается увеличения минутного объема дыхания, респираторного коэффициента, продолжительности ИВЛ. Благодаря этим свойствам препарат может безопасно использоваться у больных с сахарным диабетом и дыхательной недостаточностью [3].

Осмолярность смеси, образуемой при смешивании компонентов препарата, определяет способ введения Кабивена: Кабивен центральный может вводиться только в центральную вену, Кабивен периферический - как в центральную, так в периферическую вену. Кабивен может использоваться у взрослых и детей старше 2 лет, как для кратковременного, так и для долгосрочного парентерального питания в случаях, когда пероральное или энтеральное питание больного недостаточно, невозможно или противопоказано. Инфузия Кабивена может продолжаться так долго, как это необходимо, учитывая клиническое состояние больного, суточную потребность в аминокислотах, глюкозе и жирах. Доза препарата и скорость инфузии определяются способностью организма пациента метаболизировать глюкозу и выводить липиды. Лабораторно подтверждена высокая эффективность Кабивена у истощённых больных: после двух кратного (2 суток) применения Кабивена в правильно рассчитанной дозе наблюдался рост синтеза белка, больные ощущали прилив общих сил.

Важной характеристикой препарата Кабивен является размещение его компонентов в специальных пластиковых трехкамерных мешках-контейнерах. Перед использованием Кабивена медсестра посредством специальных манипуляций разрушает перегородки, что приводит к смешиванию жировой эмульсии, растворов глюкозы и аминокислот с образованием питательной смеси, готовой к внутривенному введению. Использование трехкамерного контейнера, представляющего собой закрытую систему с одной инфузионной линией, обладает целым рядом неоспоримых преимуществ, среди которых:

• уменьшение количества манипуляций, необходимых для подготовки и проведения полноценного парентерального питания;
• снижение риска микробной контаминации и септических осложнений;
• отсутствие необходимости определять скорость инфузии и рассчитывать дозу для каждого компонента смеси, что уменьшает вероятность нарушений техники парентерального питания и ошибок дозирования, снижая риск развития метаболических осложнений.

Благодаря перечисленным положительным моментам, методику парентерального питания по принципу "все в одном" принято считать одной из наиболее эффективных, перспективных и экономически оправданных технологий, внедренных в клиническую практику за последние годы. Использование этой технологии для упаковки и доставки компонентов препарата Кабивен повышает эффективность и безопасность его применения у различных категорий больных.

Парентеральное питание с Кабивеном: данные доказательной медицины

Профили эффективности и безопасности Кабивена (центрального и периферического) изучались в нескольких исследованиях, проведенных в медицинских центрах Великобритании, Германии, Швеции и Австралии с участием в общей сложности 463 больных (включая новорожденных и недоношенных детей), которым проводилось парентеральное питание. Наиболее частыми показаниями к назначению Кабивена были состояния после операции на органах желудочно-кишечного тракта (резекция тонкой кишки, гастрошизис, некротизирующий энтероколит, операции по поводу кишечной непроходимости). Длительность применения препарата составила от нескольких часов до 75 суток. Эффективность Кабивена была сопоставима с эффективностью раздельного применения компонентов препарата - отмечалась положительная динамика антропометрических данных, улучшение показателей энергетического и белкового обмена. Парентеральное питание с применением Кабивена, оказалось, по крайней мере, столь же безопасным, как и раздельное применение Вамина, Интралипида и раствора глюкозы. В отношении местных реакций (изменений в месте введения препарата в центральную или периферическую вену) была показана большая безопасность Кабивена. Во всех исследованиях отмечалась крайне низкая частота побочных эффектов, связанных с применением препарата. Совместное применение глюкозы, Вамина и Интралипида также не было причиной развития серьезных нежелательных явлений [4].

Таким образом, существующая доказательная база в комплексе с накопленным положительным опытом клинического применения подтверждают эффективность и безопасность Кабивена как современного препарата для парентерального питания тяжелобольных пациентов.

Литература:

1. С.Н. Ложкин, С.В. Свиридов. Новый подход к реализации парентерального питания – технология «три в одном». Consilium Medicum 2005 №6(7), интернет-версия статьи
2. Heller A, Koch T, Schmeck J, van Ackern K. Lipid mediators in inflammatory disorders. Drugs 1998; 55:487-496
3. В.В. Никода, А.К Рагозин, А.В.Бондаренко и соавт. Полное парентеральное питание и мониторинг уровня глюкозы у больных в раннем послеоперационном периоде. Вестник Интенсивной терапии 2008 (3), интернет-версия статьи
4. К.В. Романенко, А.П. Аверин, В.А. Романенко. Новые препараты для проведения парентерального питания. Обзор литературы. Интенсивная терапия 2006 (2), интернет-версия статьи

Парентеральное питание. Новый подход к реализации парентерального питания – технология "три в одном"

Полное парентеральное питание и мониторинг уровня глюкозы у больных в раннем послеоперационном периоде

Парентеральное питание: современные возможности