Инъекция стероидов при карпальном туннельном синдроме

Инъекции стероидов в запястье используются, чтобы облегчить симптомы, путем введения стероидов в локтевую сумку, окружающую срединный нерв.

При легкой и средней тяжести синдрома, стероидные инъекции могут быть использованы в сочетании с другими консервативными мерами, такими как шинирование, физиотерапия, эргономичными модификациями, покоем для руки и регулярными физическими упражнениями. Консервативное лечение, в том числе стероидные инъекции, как правило, должны быть предприняты до попыток хирургического вмешательства. Исторически сложилось так, что инъекции стероидов в запястье, как правило, используется только для легкой степени сдавления срединного нерва (что подтверждается электронейрографией), а также для временного облегчения боли в ожидании окончательного хирургического лечения. В общем, введенный кортикостероид остается эффективным для снижения субъективных симптомов в течение 1-3 месяцев по сравнению с плацебо. В то время как кратковременное облегчение симптомов после инъекции является более выраженным, чем после хирургии запястного туннеля, это преимущество исчезает в течение года.

Как уже упоминалось, электродиагностические обследования, такие как исследование нервной проводимости и электромиографию, как правило, проводят для определения степени тяжести повреждения нерва до выполнения процедуры. Стероидных инъекций следует избегать до планируемого электродиагностического тестирования, так как наличие стероидов в запястье может привести к изменению результатов теста.

Несколько клинических проб могут быть использованы для диагностики синдрома запястного канала. Одним из них является тест Тиннеля, который заключается в легком постукивании по проекции срединного нерва на ладонной складке запястья, чтобы воспроизвести парестезии. Проба Фалена включает в себя прижатие друг к другу согнутых запястий дорзальными поверхностями в течение нескольких минут, чтобы спровоцировать симптомы в проекциях распределения нерва. Можно также просто прижать поперечную связку запястья на 30 сек и оценить проявляющиеся после этого парестезии.

Анатомия

Запястье является сложным суставом, соединяющим ладонь с предплечьем. Кости, образующие запястье, включают дистальные концы лучевой и локтевой, 8 костей запястья и проксимальные отделы 5 пястных костей.

Запястный канал (туннель) анатомически образован поперечной связкой запястья на ладонной поверхности и запястными костями на дорзальной поверхности. Поперечная связка запястья, также известная как retinaculum flexorum, присоединяется на радиальной стороне к трапеции и ладьевидной бугристости, а на локтевой стороне к крючковидной и гороховидной кости. Содержимое запястья включает

4 сухожилия глубоких сгибателей пальцев,

4 сухожилия поверхностных сгибателей пальцев, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и срединный нерв. Смотрите изображения ниже.

В ладони также различают 2 сумки (бурсы). Радиальная сумка содержит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Локтевая сумка, также известная как общая оболочка сгибателей, содержит в себе сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей пальцев. Когда рука находится в состоянии супинации, 4 поверхностных сухожилия лежат на 4 глубоких сухожилиях, образуя U-образную структуру называемую локтевой сумкой. Поверх сумки и под поперечной связкой запястья, лежит срединный нерв. Несмотря на то, что в срединном нерве различают 2 чувствительные и 1 моторную ветки, только 1 чувствительная и 1моторная ветки пролегают через запястный канал и поражаются туннельным синдромом. Эта чувствительная ветвь отвечает за иннервацию большого, указательного, среднего пальцев и радиальной половины безымянного пальца.

Для получения дополнительной информации о соответствующей анатомии см. Анатомия лучезапястного сустава.

Показания

• Синдром запястного туннеля не поддающийся другим консервативным методам лечения.
• Электродиагностические изменения, соответствующие легкой и умеренной степени ущемления нерва.

Противопоказания

• Неблагоприятные реакции на инъекционный стероид или анестетик в анамнезе;
• Неконтролируемый сахарный диабет;
• Активная системная или местная инфекция;
• Нарушение целостности кожи над областью инъекции;
• Иммуносупрессия;
• Планируемое электродиагностическое обследование.

Анестетики

• Лидокаин (ксилокаин) 1% без адреналина, 2-3 мл
• Бупивакаин (маркаина) 0,25%, 2-3 мл

Инструменты

• игла 2,5 см 27-го или 30-го калибра (G)
• шприц 5 мл
• салфетка с антисептическим раствором или спиртовые шарики
• небольшое свернутое полотенце
• триамцинолона ацетонид (кеналог), 10-20 мг или метилпреднизолона ацетат (Депо-Медрол), 10-20 мг

Пациент должен быть расположен удобно в сидячем или лежачем положении. Поврежденная рука должна находиться в состоянии супинации с дорзальной поверхностью расположенной на небольшом свернутом полотенце.

• Во-первых, найти сухожилия лучевого сгибателя запястья (flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышцы (musculus palmaris longus).

  Сухожилие длинной ладонной мышцы находится медиальнее лучевого сгибателя запястья и лучше определяется когда большой и пятый пальцы противопоставлены друг другу, а запястье согнуто. На рисунке ниже показаны соответствующие анатомические ориентиры.

  Сплошная синяя линия - сухожилие длинной ладонной мышцы, сплошная красная линия – сухожилие лучевого сгибателя запястья; пунктирная синяя линия - проксимальная складка ладони.



• Тщательно продезинфицируйте кожу
• Наберите 1 мл 1% лидокаина и сделайте кожную папулу медиальней ладонного длинного и проксимальней к поперечной складки запястья.
• В другой шприц, наберите стероид с или без лидокаина или бупивакаина.
• Введите иглу 1 см проксимальнее поперечной складки запястья и непосредственно медиальней сухожилия длинной ладонной мышцы через папулу. Направьте иглу дистально на безымянный палец под углом в 30 градусов. См. изображение ниже.
• Продвигайте иглу примерно на 1,5-2 см или до момента, когда игла коснется сухожилия.
• Потяните на себя, чтобы убедиться, что сосуды не задеты и вводите раствор стероида практически без сопротивления.
• И наконец, удалите иглу и расположите запястье в свободном висячем положении.
• Попросите пациента активно сгибать и разгибать пальцы несколько минут, чтобы равномерно распределить раствор.

Место введения иглы – медиальней

сухожилия длинной ладонной мышцы

Осложнения

• Кровотечение
• Инфекция
•  Повреждение нерва
•  Разрыв сухожилия 
• Временные парестезии
• Изменение уровня глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом
• Боль 

У некоторых людей  сухожилие длинной ладонной мышцы не выражено. В этом случае, игла вводится по средней линии между лучевой и локтевой половиной запястья, проксимальнее поперечной складки запястья, и направляется по направлению к безымянному пальцу.

• Если произошел контакт иглы с сухожилием при продвижении иглы, слегка оттяните шприц и перенаправьте иглу.
• Использование иглы меньшего диаметра может потребовать увеличения усилий и времени введения препарата, но значительно уменьшает боль в месте инъекции.
• Внезапное ухудшение боли и развитие парестезий указывает на вероятность неправильного размещения иглы. Если это произойдет, подтяните иглу и перенаправьте медиальней (слегка в сторону локтевой кости).
• Во избежание возможных осложнений в виде сосудистой или нервной ишемии, некроза тканей, а также серьезных повреждений нерва, лидокаин не должен использоваться с адреналином .