Актиномикоз – хорошие плохие грибки

Они принадлежат к семейству Actinomycetaceae, род Actinomyces. Actinomyces медленно растут в анаэробных и микроаэрофильных условиях, образуя колонии особой (в виде молярного зуба) формы. Наиболее распространенными видами являются Actinomyces israeli, Actinomyces gerencseriae и Actinomyces turicensis.

В организме они чаще вызывают гнойное и гранулематозное воспаление и могут формировать множественные абсцессы и свищевые ходы, которые могут выделять «серные гранулы». В дополнение к этим микроорганизмам, почти все актиномикозные поражения содержат так называемые бактерии- спутники: Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Bacteroides, стафилококки и стрептококки. Эти бактерии увеличивают низкий патогенный потенциал актиномицетов.

Актиномицеты распространены среди нормальной микрофлоры полости рта, но встречаются реже в нижних отделах желудочно-кишечного тракта и женских половых органах. Поскольку эти микроорганизмы не являются вирулентными, они требуют нарушения целостности слизистых оболочек и наличие нежизнеспособной ткани, чтобы вторгнуться в более глубокие структуры организма и вызвать заболевание у человека.

Кроме того, актиномикоз, как правило - полимикробная инфекции с численностью других видов бактерий в посеве до 5-10.

После инфицирования, в организме хозяина развивается интенсивная воспалительная реакция (например, гнойная или гранулематозная), в след за которой может развиться фиброз. Инфекция обычно распространяется непрерывно в окружающие ткани и органы. В конце концов, развиваются дренирующие свищевые ходы. Гематогенное распространение в отдаленные органы может произойти на любой стадии актиномикоза, в то время как лимфатическое распространение является редким.

Наиболее распространенными клиническими формами актиномикоза являются шейно-лицевой, грудной и брюшной. У женщин возможен тазовый актиномикоз.

Шейно-лицевой актиномикоз

Шейно-лицевой актиномикоз является наиболее распространенным типом инфекции, включая 50-70% случаев. Развивается обычно после челюстно-лицевой хирургии или у пациентов с плохой гигиеной полости рта. Прямое распространение в соседние ткани происходит с течением времени, наряду с развитием свищей, выделяющих гнойный материал, содержащий гранулы с желтоватым оттенком, что делает их похожими на серу (так называемые «серные гранулы»). В клинике наблюдаются красноватые или синеватые пятна на коже покрывающей участок поражения и болезненное жевание (при вовлечении жевательных мышц). Пациенты с шейно-лицевым актиномикозом обращаются за медицинской помощью по поводу шаровидных образований, как правило, расположенных под нижней челюстью. Они постепенно увеличиваются в размерах и количестве (множественные абсцессы), и в конечном итоге образуют синусы, которые открываются на щеке или подчелюстной области.  Узлы могут быть чувствительными на начальных стадиях и, как правило, безболезненны на более поздних стадиях.

Лимфаденопатия, как правило, отсутствует. Тризм присутствует, если вовлечены жевательные мышцы. Иногда поднимается температура.

Торакальный актиномикоз

Составляет 15-20% случаев актиномикоза. Обычный механизм заражения – аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного актиномицетами. Иногда торакальный актиномикоз является результатом проникновения микроорганизмов через перфорацию пищевода, прямого распространения актиномикозного процесса с шеи или брюшной полости или гематогенным путем из отдаленного очага. Торакальный актиномикоз обычно проявляется в виде легочного инфильтрата или массы, которая, при отсутствии лечения, может распространиться на плевру, перикард, грудную клетку и в конечном итоге приводит к образованию полостей, продуцирующих «серные гранулы».

В клинической картине: сухой или продуктивный кашель, иногда с прожилками крови, одышка, боль в груди; повышение температуры, потеря веса, анорексия, утомляемость.

Актиномикоз органов брюшной полости и малого таза представляет 10-20% случаев. Как правило, у таких пациентов в анамнезе недавние операции на кишечнике (например, перфорированный острый аппендицит, перфорированный дивертикулит толстой кишки вследствие травмы брюшной полости) или инородные тела в желудочно-кишечном тракте (например, кости курицы или рыбы). Болезнь обычно проявляется как медленно растущая опухоль. Диагноз обычно ставится после операции, такой как лапаротомии при подозрении на злокачественные новообразования.

Тазовый актиномикоз чаще распространяется восходящим путем из полости матки при использовании внутриматочных противозачаточных средств. В подобных случаях средство должно находиться в матке среднем в течение 8 лет. При обследовании наблюдаются: дискомфорт в нижней части живота, патологические вагинальные кровотечения или выделения, опухоли в малом тазу, менометроррагия.

Актиномикоз встречается редко. Улучшение гигиены полости рта и широкое использование антибиотиков при различных инфекциях, вероятно, способствовало снижению заболеваемости этой болезнью.

По неизвестным причинам, актиномикоз чаще встречается у мужчин, чем женщин (соотношение 3:1), за исключением тазового актиномикоза.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить следующую патологию:

• абсцесс брюшной полости
• опухоли придатков
• аппендицит
• бластомикоз
• абсцесс головного мозга
• рак толстой кишки, аденокарцинома
• болезнь Крона
• дивертикулит
• абсцесс печени
• абсцесс легкого
• рак легкого
• неходжкинская лимфома
• злокачественные новообразования тонкой кишки
• нокардиоз
• аспирационная пневмония
• грибковая пневмония
• туберкулез
• рак матки

В большинстве случаев антибактериальная терапия является единственным необходимым лечением, хотя хирургическое вмешательство может быть вспомогательным методом в отдельных случаях. Пенициллин G (бензилпенициллин) является препаратом выбора для лечения инфекций, вызванных актиномицетами.

 Хирургическое лечение может включать в себя дренирование абсцессов, удаление свищевых ходов и устойчивых фиброзных поражений, декомпрессию инфекции замкнутых полостей и операций, направленных на облегчение обструкции (например, при сдавлении мочеточника актиномикозным конгломератом).

Высокие дозы пенициллина, который вводят в течение длительного времени (от 6 месяцев до 1 года), являются краеугольным камнем терапии актиномикоза. Сообщалось об успешном лечении с более короткими курсами терапии (<6 месяцев), особенно при шейно-лицевом актиномикозе.

В конечном счете, продолжительность лечения должна быть адаптирована к конкретному пациенту на основании клинических и рентгенологических результатов. Риск развития пенициллиноустойчивых штаммов считается минимальным. Отсутствие клинического эффекта к пенициллину обычно указывает на наличие устойчивых бактерий-спутников, что может потребовать изменения схемы антибиотикотерапии (например, добавление агента, который активен в отношении этих бактерий).

В качестве основных препаратов при лечении актиномикозов рекомендуются:

1. Пенициллин G ( бициллин)
2. Пенициллин VК
3. Доксициклин (Вибрамицин)   Для небеременных пациентов с аллергией к пенициллину. 
4. Клиндамицин (Cleocin)  Альтернативный препарат у пациентов с аллергией на пенициллин. Недостатком является отсутствие активности против некоторых бактерий спутников.
5. Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав)   Комбинированный препарат, который может быть использован только при актиномикозах легкой и средней тяжести. Воздействует как на патогенные актиномицеты, так и бактерии-спутники, которые часто устойчивы к пенициллину.
6. Цефтриаксон (Роцефин)   Воздействует как на патогенные актиномицеты, так и бактерии-спутники, которые часто устойчивы к пенициллину. Эффективен при средней и тяжелой степени шейного и торакального актиномикоза, однако малоэффективен в отношении грамположительных микроорганизмов
7. Имипенем/циластатин (Примаксин)   Воздействует как на патогенные актиномицеты, так и бактерии-спутники, которые часто устойчивы к пенициллину. Эффективен при средней и тяжелой степени брюшного и тазового актиномикоза.

Антибиотики, которые не обладают активностью против видов Actinomyces включают метронидазол, аминогликозиды, азтреонам, ко-тримоксазол (TMP-SMX), пенициллиназо-устойчивые пенициллинов (например, метициллин, нафциллина, оксациллин, клоксациллин) и цефалексин. Данные о фторхинолонах (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) ограничены.

Введение в медицинскую практику антибиотиков значительно улучшило прогноз для всех форм актиномикоза. В настоящее время процент излечения высок, а фатальные исходы очень редки.