Гідроуретер: протокол надання медичної допомоги, 3 частина (гідроуретер ІІ стадії)

Гідроуретер.  Код МКХ-10 – N 13. 4

Вимоги до протоколу ведення хворих на гідроуретер І стадії

1. Модель клінічного випадку

В стандарт лікування можуть бути включені хворі на гідроуретер ІІ стадії (далі гідроуретер ІІ ст.).

2. Ознаки і критерії діагностики захворювання

ІІ стадія гідроуретеру – характеризується зниженням тонусу сечовода і його здатності скорочуватись, порушенням або задовільною екскреторної функцією нирки, погіршенням секреторно-видільної функції нирки, прогресуванням ектазії верхніх сечових шляхів. Клінічні прояви гідроуретеру ІІ ст. залежать від ступеню порушення уродинаміки, вірулентності інфекції та наявності ускладнень. Найбільш постійним симптомокомплексом є біль в поперековій ділянці, який носить тупий або приступоподібний характер; підвищення температури тіла; лихоманка; можлива макрогематурія. Нирка не пальпується, можлива болючість при глибокій пальпації в підребринні.

За допомогою ультразвукового дослідження визначається розміри нирки, порожнинної системи, товщина паренхіми, стан внутрішньониркової гемодинаміки за даними визначення індексу резистентності внутрішньониркових артерій (ІР).

Екскреторна урографія підтверджує, що контрастування миски та чашок, як правило визначається своєчасно. Сечовід тотально розширений. Діурезна урографія показує спроможність паренхими нирки збільшувати діурез після його стимуляції і затримку контрасту в верхніх сечових шляхах.

За рахунок зменшення кількості функціонуючої паренхіми клубочкова фільтрація зменшується до 35 мл/хв. Ефективний нирковий плазмотік не перевищує 250-300мл/хв. Відмічається помірне зниження натрій-уретичної функції нирки. Це співставляється з даними реографії, яка знижується на 40-50%, її секреторний сегмент уплощується.

Незалежно від показника клубочкової фільтрації в цій стадії захворювання завжди порушується концентраційна спроможність нирки  (зменшується максимальна осмолярність сечі та індекс осмотичного концентрування.

3. Умови в яких повинна надаватись медична допомога

Медична допомога, регламентована в даному протоколі повинна надаватись в стаціонарних умовах.

Профіль ліжок – урологічні.

Рівень надання допомоги – спеціалізовані урологічні відділення обласних лікарень, профільні клініки медичних інститутів, Інститут урології АМН України.

Функціональне призначення медичної допомоги – лікування.

4. Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту

Обстеження:

• загальний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• рівень креатиніну плазми крові;
• УЗД нирок;
• оглядова урографія;
• екскреторна урографія;
• висхідна та мікційна уретроцистограма;
• об’єм залишкової сечі (у чоловіків УФІ);
• діурезна урографія.

Лікування – динамічне спостереження, а при зниженні секреторно-видільної функції нирки оперативне. Хірургічна тактика залежить від рівня ушкодження сечового тракту і повинна передбачати одностайне відновлення його уродинаміки.

Оперативне лікування гідроуретеру ІІст. при стриктурі міхурово-сечовідного сегменту, або його рефлюкса передбачає виконання уретероцистонеостомії з формуванням механізмів антирефлюксного захисту.

У хворих з нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу крім УЦНС бажано застосовувати інтрауретеральну пластику сечоводу (методика О.Ф.Возіанова, Е.О.Стаховського). Вона передбачає зменшення діаметру розширеного сечоводу без редукції його стінки, шляхом створення двох каналів. Співвідношення довжини каналів до діаметру сечоводу дорівнює, як 1:3.

Комбінація патології на рівні міхурово-сечовідному сегменті з нейром’язевою дисплазією стінки сечоводу також повинна передбачати моделювання його дистального відділу. Уретероцеле повинно розглядати, як комбінацію вищевказаних етіологічних чинників. Чим вище рівень ураження сечоводу, тим більше цим хворим показана резекція уретероцеле з пластикою його дистального відділу. Ендоскопічне розсічення уретероцеле рекомендовано хворим з рівнем ураження сечоводу не вище юкставезікального відділу.

Лікування гідроуретеру, який зумовлений інфравезікальною обструкцією, повинно передбачати відновлення уродинаміки на рівні нижніх сечових шляхів. Комбінація інфравезікальної обструкції з вище переліченими етіологічними чинниками зумовлює необхідність одностайної хірургічної корекції тих ділянок сечового тракту, які уражені.

5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

Обстеження:

• радіоізотопна ренографія;
• динамічна нефросцинтіграфія;
• визначення кліренс-тестів за ендогенним креатиніном;
• тест Витакера (при наявності нефростоми);
• аналіз сечі за Нечипоренком;
• аналіз сечі за Зімницьким (при двобічному ураженні);
• ретроградна уретеропієлографія;
• антеградна пієлоуретерографія (при наявноності нефростоми);
• бактеріологічне дослідження сечі з визначенням чутливості збудників до антибактеріальних препаратів.

6. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг при даній моделі клінічного випадку з указанням переліку альтернативних технологій, безпеки для здоров’я, можливих ускладнень, економічних особливостей, наукової обґрунтованості очікуваних результатів діагностики і лікування

При наявності у хворого специфічних скарг ім. проводиться фізікальне обстеження, УЗД нирок, лабораторні аналізи. При виникненні підозри на наявність гідроуретеру виконується урографія (оглядова, екскреторна, діурезна), за показаннями – ретроградна, або антеградна пієлоуретерографія. З метою виявлення міхурові-сечовідного рефлюксу або перешкоди відтоку сечі в нижніх сечових шляхах виконується висхідна та мікційна уретероцистографія.

В випадку не підтвердження діагнозу гідроуретеру ІІ ст.  виконуються діагностичні заходи, яки спрямовані на встановлення основного захворювання та адекватне лікування у профільному відділенні або амбулаторно. При встановленні діагнозу гідроуретеру ІІ ст. хворому за згоди виконується оперативне втручання – хірургічна корекція уродинаміки на вражених ділянках сечової системи. При досягненні очікуваних результатів (відновлення адекватного пасажу сечі) хворим проводяться реабілітаційні заходи. У випадку незадовільних результатів лікування проводиться лікування виниклих ускладнень або диспансерний нагляд та в разі необхідності – повторне оперативне лікування. Контрольне обстеження проводиться через 3 місяці після операції, через один рік, та щорічно в подальшому.

Алгоритм надання медичної допомоги представлений в графічному вигляді.

Можливі ускладнення:

• рецидування гідроуретеру;
• нагноєння післяопераційної рани;
• неспроможність анастомозів;
• рецидивна інфравезікальна обструкція;
• активізація гострих запальних процесів в нирці;
• сечова нориця;
• пневмонія;
• тромбоемболія;
• порушення мозкового кровообігу;
• порушення коронарного кровообігу і т.д.

7. Можливі результати надання медичної допомоги при даній моделі клінічного випадку з урахуванням кожного етапу діагностики і лікування, рівня і типу закладу охорони здоров’я, профілю відділень

Ефективність хірургічного лікування оцінюється за сукупністю суб’єктивних скарг, даних об’єктивного обстеження, ступеня інфікованості сечових шляхів, функціонального стану нирок.

Існує трьохбальна система оцінки віддалених результатів хірургічного лікування гідроуретеру:

• 1. Задовільні результати: суб’єктивні скарги на переміжний біль ниючого характеру в поперековій ділянці, можливе загострення пієлонефриту, що усувається прийомом антибактеріальних засобів, анатомо-функціональні показники відповідають доопераційному рівню, контрольні спостереження показують стійку стабілізацію гідроуретера. За відсутності ХНН працездатність збережена.
• 2. Незадовільні результати: біль в поперековій ділянці, атаки загострення пієлонефриту, ХНН, рентген-радіонуклідні дослідження свідчать про прогресування дилатації верхніх сечових шляхів, погіршення секреторно-видільної функції нирки, фармакостимуляція діурезу не сприяє виведенню рентген-контрастної речовини з верхнього сечового тракту, а навпаки, спостерігається збільшення ектазії, утворення коліноподібних вигинів, тобто спостерігається рецидивна обструкція сечоводу.
• 3. Погані результати: оперативне втручання привело до незворотньої втрати секреторно-видільної функції нирки, що потребує видалення нирки.

8. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

Відсутність скарг, за даними об’єктивного обстеження прогресування патологічного процесу не визначається.

9. Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому

В разі виникнення ускладнень хворих потребує їх консервативного лікування або повторного оперативного втручання.

10. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

Дієтичні призначення і обмеження не передбачаються.

11. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації

Обмеження фізичного навантаження строком на 3 місяці після оперативного втручання, санаторно-курортне лікування (м.Трускавець, м.Моршин).

12. Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини

1. Етіологія гідроуретеру. Гідроуретер - вроджене або набуте захворювання, що характеризується порушенням уродинаміки в сечових шляхах і функції нирки. Причиною його може бути: нейром’язева дисплазія сечоводу, стриктура міхурово-сечовідного сегменту, міхурово-сечовідний рефлюкс, нейрогений сечовий міхур, інфравезікальна обструкція або травматичне пошкодження сечового тракту на різному його рівні.

2. Прогресування гідроуретеру призводить до поступового погіршення функції нирки, аж до повної її втрати

3. Метод лікування – оперативний (в залежності від рівню враження сечового тракту). Суть операції полягає в відновленні уродинаміки.

4. Можливі наслідки відмови від оперативного втручання:

• повна втрата функції нирки;
• розвиток гнійно-септичних ускладнень;
• ниркова недостатність;
• уросепсіс;

5. Можливі ускладнення оперативного втручання:

• рецидивування гідроуретеру;
• нагноєння післяопераційної рани;
• неспроможність анастомозів;
• гострий пієлонефрит;
• сечова нориця;
• ускладнення супутніх захворювань;
• тромбоемболія;
• порушення мозкового кровообігу;
• порушення коронарного кровообігу та інші.

13. Правила зміни вимог до виконання протоколу

Зміни вимог до виконання протоколу вносяться при публікації в фахових виданнях науково-обгрунтованих на основі доказової медицини нових даних про етіологію, патогенез, лікування та профілактику розвитку гідроуретеру.

14. Вартісні характеристики протоколу

Вартісні характеристики визначаються згідно вимогам нормативних документів.