Классификация и ультразвуковая диагностика варикозной болезни

Выделены следующие клинико-анатомические формы варикозной болезни: условно-варикозная болезнь (телеангиэктазия, ретикулярный варикоз); типичные формы, в том числе притоковая и перфорантная; нетипичные (ангиодиспластические) формы — варикозное расширение притоков большой подкожной вены и внесистемное варикозное расширение подкожных вен; варикозная болезнь в сочетании с первичной или вторичной лимфедемой нижних конечностей. Определены критерии ультразвуковой диагностики типичных и нетипичных форм заболевания. Показано, что выбор тактики хирургического лечения больных с варикозной болезнью зависит от ее клинико-анатомической формы и предполагает применение сочетанных процедур (операции и компрессионной склеротерапии), направленных на ликвидацию варикозно-расширенных поверхностных вен, устранение патологического рефлюкса крови из глубоких в поверхностные вены, сохранение неизмененных сегментов подкожных магистралей (выполнение парциальных флебэктомий) наряду с обеспечением косметичности операции (минифлебэктомия и компрессионная склеротерапия). Склеротерапия может выступать как самостоятельный метод лечения при телеангиоэктазиях, ретикулярном варикозе без патологических изменений клапанов подкожных и глубоких магистралей, что подтверждено ультразвуковым ангиосканированием

По данным M. J. Callam, заболеваемость варикозной болезни у лиц старше 15 лет достигает 10-15% среди мужчин и 20-25% – среди женщин. Согласно исследованиям K. Xavier et al., только видимое варикозное расширение подкожных вен наблюдается у 34,8% больных, у 11,9% пациентов регистрируют отек нижних конечностей, изменения кожи – у 40,9%, зажившие трофические язвы – у 9,5% и открытые язвы – у 2,9%. Тяжесть, усталость или отечность нижних конечностей отмечается у 76,1% больных, тромбофлебит в анамнезе – 22,2%. Указанные проявления в значительной степени снижают качество жизни пациентов.

Несмотря на то, что хирургическое лечение варикозной болезни (ВБ) и по сей день является основным методом лечения, частота неудач и рецидивов варикозной болезни остается высокой. Причины неудачных исходов лечения варикозной болезни обусловлены не только запущенностью заболевания, но и врачебными ошибками, а именно отождествлением различных форм варикозной болезни, клинически проявляющихся варикозным расширением подкожных вен, что приводит к тактическим ошибкам при выполнении хирургических вмешательств.

Проведен анализ результатов обследования 478 больных (181 мужчин, 297 женщин, средний возраст 43,7±14,6 года) с различными формами варикозной болезни, находившихся на стационарном лечении в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины за период 1997-2001 гг., а также 37 пациентов с диагнозом – ретикулярный варикоз и телеангиэктазия. Цветовое дуплексное сканирование вен нижних конечностей выполняли на аппаратах «Ultramark–9» и HDI-5000 фирмы ATL, «EnVisor» фирмы Philips (США).

Для определения размеров, проходимости и состоятельности клапанного аппарата большой (БПВ) и малой (МПВ) подкожных вен, а также с целью дифференциации варикозного расширения БПВ и МПВ и их ветвей были определены особенности ультразвуковой анатомии сосудов. Большая подкожная вена и сопровождающие ее артерии, нервы и лимфатические сосуды располагаются по медиальной поверхности бедра в пространстве, ограниченном двумя фасциями – поверхностной сафеновой и глубокой мышечной. Ветви большой подкожной вены находятся над сафеновой фасции, однако, при варикозном расширении могут быть ошибочно приняты за второй ствол большой подкожной вены. Не менее важным ориентиром для локации является область устья БПВ. На этом уровне большая подкожная вена прободает широкую фасцию бедра и впадает в общую вену бедра. Как правило, диагностических ошибок можно избежать при локации вены от устья в дистальном направлении. Поскольку клинические проявления варикозной болезни не всегда совпадают с истинным состоянием большой подкожной вены, что обусловлено ее глубоким расположением в проксимальной части бедра, а клапанная недостаточность не всегда распространяется на весь ствол большой подкожной вены, для правильной постановки диагноза необходимо исследование вены на всех ее сегментах.

Визуализацию малой подкожной вены лучше начинать в поперечной плоскости сканирования на уровне проксимальной трети голени, где она представляет собой поверхностно расположенное округлое образование, расположенное в клетчаточном пространстве, окруженном плотными слоями фасций. Переходя в продольную плоскость сканирования, и продвигаясь в проксимальном направлении, можно отметить, что в большинстве случаев малая подкожная вена впадает в подколенную вену проксимальнее устьев суральных вен.

Детальный анализ клинических проявлений заболевания, результатов цветового дуплексного сканирования, сопоставление их с данными, полученными при операционной ревизии подкожных вен, позволили выделить следующие клинико-анатомические формы варикозной болезни (таблица 1).

Таблица 1

Клинико-анатомические формы варикозной болезни

Выделение клинико-анатомических форм вариантов варикозной болезни имеет значение для решения практических задач, в частности для определения тактики и объема хирургического вмешательства. Суть проблемы заключается в выявлении причины, вызвавшей варикозное расширение вен, с последующим ее устранением.

Условно-варикозная болезнь – телеангиэктазия, ретикулярный варикоз – характеризуется наличием варикозно измененных поверхностных подкожных вен. Причиной их расширения является, как правило, сброс крови из глубокой системы (как правило – из мышечных вен) по мелким нетипичным коммуникантам.

При варикозной болезни 1 определяется эктазия области устья и ствола большой/малой подкожной вены с регистрацией ретроградного кровотока при выполнении пробы Вальсальвы или при компрессии конечности.

При варикозной болезни 2 недостаточные коммуникантные вены БПВ лоцируют, исследуя медиальную поверхность голени. В норме неизмененные сосуды могут не визуализироваться. Эктазированные вены Cockett прободают мышечную фасцию голени, соединяя при этом заднюю ветвь большой подкожной вены (вену Leonardi) с глубокой системой . В 77% случаев была выявлена недостаточность двух средних коммуникантных вен Cockett, расположенных в дистальной трети и на границе дистальной и средней трети голени, реже – нижней коммуникантной вены позади медиальной лодыжки, проксимальной – на границе средней и верхней трети голени.

При  варикозной болезни 3 имеет место недостаточность клапанного аппарата поверхностной бедренной вены. В последнее время наибольшее значение уделяют состоятельности ее проксимального клапана, что требует исследования вены на нескольких уровнях. Вместе с тем, следует отметить, что недостаточность клапанного аппарата поверхностной бедренной вены может быть вызвана гипертензией в глубокой системе, развивающейся вследствие застоя крови в подкожных венах. У 71 (84,52%) больных этот факт был подтвержден в послеоперационном периоде: после венэктомии рефлюкс крови по ПБВ самопроизвольно купировался.

Коммуникантный тип варикозной болезни.В таких ситуациях при ультразвуковом исследовании наблюдается эктазия и несостоятельность клапанов большой подкожной вены от уровня дистальной трети бедра в результате рефлюкса крови по расширенной коммуникантной вене Dodd или от уровня проксимальной трети голени – при рефлюксе крови по недостаточной коммуникантной вене Boyd. В этих случаях проксимальный сегмент большой подкожной вены не расширен, остиальный клапан состоятелен. У 3-х больных была выявлена несостоятельность перфорантных вен Cockett, что определило сегментарное расширение вены Leonardi и трофические нарушения на голени, при сохранении клапанного аппарата стволов БПВ и МПВ. Недостаточность клапанов большой подкожной вены может быть обусловлена также эктазией и недостаточностью клапанов других коммуникантных вен голени, что обусловлено гипертензией в глубоких венах и мышечных синусах. Ультразвуковая семиотика подобного состояния включает эктазию глубоких венозных сосудов голени, эктазию коммуникантных и подкожных вен в сочетании с отсутствием признаков несостоятельности остиального клапана и стволовых клапанов большой подкожной вены или малой подкожной вены.

Одним из вариантов типичной варикозной болезни можно считать гипоплазию или даже агенезию клапанов большой подкожной вены. При ультразвуковом исследовании ствол вены не расширен (диаметр может не превышать 3 мм), однако на всех сегментах регистрируется ретроградный сброс крови.

Нетипичные формы варикозной болезни. Наибольшие трудности в диагностике варикозной болезни возникают при нетипичных формах заболевания. Во избежание ошибок следует придерживаться основных принципов ультразвуковой эхолокации:

• идентификации ствола большой и малой подкожной вен, чтобы убедиться, что заболевание не связано с их клапанной недостаточностью;
• визуализации измененного сосуда на протяжении до уровня впадения в глубокую систему.

При варикозном изменении медиальной или передней добавочных вен ствол большой подкожной вены может быть не изменен, расширенные вены впадают в БПВ на уровне ее устья. Изолированная эктазия латеральной подкожной вены встречается намного чаще. Подтверждением диагноза является локация варикозно-измененной поверхностной вены, располагающейся по латеральной поверхности голени и бедра, огибающей бедро по передней поверхности и впадающей в БПВ. Следует помнить, что варикозное расширение латеральной подкожной вены можно наблюдать и при несостоятельности клапанов большой подкожной вены. В таких ситуациях ее маркировка крайне необходима для выполнения адекватной венэктомии.

Варикозное расширение вены Giacomini может быть из-за ошибки диагностики варикозного расширения, как большой, так и малой подкожных вен. Указанный сосуд соединяет обе подкожные магистрали, при этом ствол большой подкожной вены чаще всего не изменен, а малая подкожная вена эктазирована дистальнее соустья.

К нетипичным формам варикозной болезни относили также расширение подкожных вен, не имеющих прямых связей с большой или малой подкожными венами. Причиной заболевания может быть рефлюкс крови из глубоких вен таза при повышении давления в них, заболевания часто развивается у женщин во время беременности. При такой форме варикозной болезни эктазированные подкожные вены визуализируются на задней поверхности голени, имитируя варикозное расширение в системе малой подкожной вены, распространяются по задней и заднемедиальной поверхности бедра в направлении промежности, где и впадают в глубокую систему. При этом ствол большой подкожной вены остается интактным.

Подобные клинические проявления имеют расширение подкожной вены на задней поверхности голени и бедра, с той лишь разницей, что указанный сосуд впадает в глубокие вены ягодицы.

Варикозное расширение подкожных вен латеральной поверхности бедра может быть обусловлено гипертензией в системе глубокой вены бедра и рефлюксом крови через заднелатеральную бедренную коммуникантную вену.

В результате развития гипертензии в подколенной вене и рефлюкса крови по нижней задней коммуникантной вене бедра может развиваться варикозное расширение подкожных вен по задней поверхности дистальной трети бедра и на голени.

Изолированная эктазированная подкожная вена на заднелатеральной поверхности голени дистальной трети бедра может впадать непосредственно в подколенную вену.

Причиной расширения подкожных вен задней поверхности голени может служить гипертензия в системе глубоких вен и рефлюкс крови по заднелатеральной коленной или по латеральной коленной коммуникантным венам.

Все перечисленные нетипичные формы варикозной болезни встречаются как самостоятельные формы заболевания, так и в сочетании с варикозным расширением ствола большой и/или малой подкожных вен.

Анализ клинических данных и ЦДС позволил выработать патогенетически обоснованную дифференцированную тактику хирургического лечения ВБ, которая определяется клинико-анатомической формой заболевания. Телеангиэктазии, ретикулярный варикоз, сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса не сопровождаются патологическими изменениями подкожных венозных магистралей, а также глубокой венозной системы. В этом случае в качестве самостоятельного метода лечения применяли компрессионную склеротерапию.

Основным методом хирургического лечения больных с варикозной болезнью была венэктомия в различных модификациях, в т.ч. с использованием минифлебэктомии. При нетипичных формах ВБ в дополнение к хирургическому лечению использовали метод склерозирования для обеспечения косметичности операции.

Исходя из результатов исследования, основные принципы хирургического лечения больных базировались на следующих положениях:

• лечение ВБ предполагает применение сочетанных процедур (операции и компрессионной склеротерапии), направленных на ликвидацию варикозно-расширенных поверхностных вен, устранение патологического рефлюкса крови из глубоких вен в поверхностные вены, сохранение неизмененных сегментов подкожных магистралей (выполнение парциальных флебэктомий) наряду с обеспечением косметичности операции (минифлебэктомия и компрессионная склеротерапия);
• склеротерапия может выступать как самостоятельный метод лечения при телеангиоэктазиях, ретикулярном варикозе без патологических изменений клапанов подкожных и глубоких магистралей, что подтверждено ультразвуковым ангиосканированием.

Литература

• Callam M.J. Epidemiology of varicose veins // Br. J. Surg. – 1994. – Vol. 81. –P. 167–173.
• Evans C.J., Fowkes F.S., Ruckley C.V., Lee A.J. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study // J. Epidemiol.Community Health. – 1999. – Vol. 53. –№ 3. – P. 149–153.
• Piachaud D., Weddell J.M. The economics of treating varicose veins // Int. J. Epidemiol.  – 1972. – Vol. 1. – P. 287–294.
• Van Den Oever R., Hepp B., Debbaut B., Simon I. Socio-economic impact of chronic venous insufficiency: an underestimated health problem // Int. Angiol. –1998. – Vol. 17. – P. 161– 167.
• Xavier K., Lamping D. L., Kahn S. R., Baccaglini U., Zuccarelli F., SpreaficoG.,  AbenhaimL.Do varicose veins affect quality of life? Results of an international population-based study // J. Vasc. Surg. – 2001. – Vol. 43. – № 4. – P. 641–648.