Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori — Маастрихт-3

В основных положениях «Консенсуса Маастрихт-3» были рассмотрены три круга проблем, условно обозначенных вопросами: Кого лечить? Как диагностировать и лечить инфекцию Helicobacter pylori? Какое значение имеет эрадикация Helicobacter pylori в профилактике рака желудка?

Кого лечить?

В соответствии с рекомендациями «Консенсуса Маастрихт-3», показания для антихеликобактерной терапии, определенные 1-м и 2-м Маастрихтскими соглашениями остаются актуальными и в настоящее время (табл. 1).

Показания к антихеликобактерной терапии

Обязательно рекомендуемые

• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки/язвенная болезнь желудка (в обострении или в ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь)
• MALT-лимфома желудка
• атрофический гастрит
• состояние после резекции желудка по поводу рака
• пациенты, ближайшие родственники больных раком желудка
• желание пациента (по согласованию с лечащим врачом)

Также были рассмотрены показания, которые предыдущими соглашениями были определены как желательные или по поводу которых не было достаточной доказательной базы для формирования объективного мнения. К ним относят диспепсию, гастропатию, вызванную приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, а также внежелудочные заболевания.

Helicobacter pylori и функциональная диспепсия (ФД)

Несмотря на невысокую по результатам метаанализа частоту исчезновения диспептических жалоб у пациентов с ФД после эрадикации Helicobacter pylori, исследование наличия данной инфекции и проведение антихеликобактерного лечения у таких больных (стратегия «тест и лечение») признаны необходимыми, особенно в регионах с высокой инфицированностью населения Helicobacter pylori.

В отношении связи Helicobacter pylori и диспепсии были сделаны следующие заключения:

• Стратегия «тест и лечение» – адекватный выбор для пациентов с неисследованной диспепсией.
• Эрадикация Helicobacter pylori – адекватный выбор для пациентов с функциональной диспепсией, инфицированных Helicobacter pylori.
• Стратегия «тест и лечение» – стратегия выбора для всех (взрослых) пациентов с функциональной диспепсией в популяциях с высокой распространенностью Helicobacter pylori.
• Эффективность стратегии «тест и лечение» низкая в популяциях с низкой распространенностью Helicobacter pylori. В этой ситуации и вышеназванная стратегия, и эмпирическое назначение антисекреторных средств являются приемлемым выбором.

Для Украины, учитывая высокую распространенность инфекции Helicobacter pylori, актуальной является стратегия «тест и лечение» у больных с функциональной и неисследованной диспепсией.

Helicobacter pylori и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Оценка имеющихся данных позволяет сделать вывод, что Helicobacter pylori и НПВП являются независимыми факторами риска развития язвенной болезни и язвенных кровотечений. Риск развития эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВП у Helicobacter pylori-положительных больных выше, чем у Helicobacter pylori-отрицательных.

Эрадикация снижает риск развития язв и эрозий у больных, получающих НПВП, в связи с чем, перед началом приема указанных препаратов необходимо исследование инфицированности Helicobacter pylori и при подтверждении ее – проведение эрадикационной терапии. Только эрадикации недостаточно для предупреждения развития НПВП-гастропатии, поэтому больным с высоким риском ее возникновения показано назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Важной темой является взаимоотношение Helicobacter pylori и селективных нестероидных противовоспалительных препаратов, однако появившиеся в последние годы сообщения о негативных эффектах ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) на сердечно-сосудистую систему привели к прекращению контролируемых исследований, что не позволило вынести обоснованное заключение по этому вопросу.

Helicobacter pylori и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Важным пунктом решения вопросов первой группы «Кого лечить?» была проблема взаимосвязи Helicobacter pylori и ГЭРБ. Были представлены следующие выводы по этому вопросу:

• Эрадикация Helicobacter pylori не вызывает ГЭРБ.
• Выраженное подавление желудочной секреции влияет на топографию и вид гастрита, способствуя распространению преимущественно гастрита тела желудка, а также могут ускорить процесс утраты специализированных желудочных желез, приводя к атрофическому гастриту.
• Эрадикация Helicobacter pylori останавливает распространение атрофического гастрита и может способствовать регрессу атрофии. Ее эффект в отношении кишечной метаплазии не установлен.
• Существует отрицательная взаимосвязь между распространенностью Helicobacter pylori и ГЭРБ в странах Азии, но причина такой взаимосвязи не установлена.
• Эрадикация Helicobacter pylori не влияет на результат терапии ГЭРБ ингибиторами протонной помпы в странах Европы. Диагностика Helicobacter pylori не обязательна у всех больных ГЭРБ, ее следует применять у больных ГЭРБ, которым показана длительная поддерживающая терапия ИПП.

Helicobacter pyloriи внежелудочные заболевания

Наличие инфекции Helicobacter pylori следует предполагать и излечивать у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и идиопатической железодефицитной анемией. Роль Helicobacter pylori при других внежелудочных заболеваниях не доказана. Все остальные многочисленные заболевания кожи, суставов, сердечно-сосудистой системы и др., связь которых с Helicobacter pylori предполагалась и изучалась, на сегодня не нашли подтверждения в исследованиях.

Как диагностировать и лечить инфекцию Helicobacter pylori?

Приоритет в диагностике инфекции Helicobacter pylori отдают неинвазивным методам, в частности дыхательному тесту с 13С-мочевиной. Это положение было утверждено предыдущими соглашениями и поэтому внимание экспертов было сосредоточено на роли других неинвазивных методов диагностики. В частности, было указано, что «серологический метод имеет значение для первичной диагностики Helicobacter pylori в отдельных клинических ситуациях, таких, как кровоточащая язва, выраженный атрофический гастрит, мальтома желудка, во время использования ИПП или антибиотиков».

Действительно, во всех этих ситуациях точность других методов диагностики Helicobacter pylori, как инвазивных, так и неинвазивных, существенно снижается. Так, ИПП являются причиной ложноотрицательных результатов при всех диагностических тестах, кроме серологических.

Определение антигена Helicobacter pylori в кале рассматривается как альтернатива дыхательному тесту с 13С-мочевиной, особенно при использовании стратегии «тест и лечение». Многочисленными исследованиями была продемонстрирована высокая чувствительность и специфичность данного метода при использовании как до, так и после лечения.

Относительно инвазивных методов было единогласно принято положение, что «положительный быстрый уреазный тест, полученный при эндоскопии у больного, не получавшего ранее антихеликобактерную терапию, является достаточным условием для проведения антихеликобактерной терапии». Это положение особенно важно для Украины, так как неинвазивные методы (дыхательный тест) в нашей стране недостаточно распространен.

Рекомендации Консенсуса касались вопросов современных подходов к лечению больных, инфицированных Helicobacter pylori. Последние данные о резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам определяют выбор тех или иных схем эрадикации. Так, показатели резистентности штаммов микроорганизма к метронидазолу находятся сегодня в пределах 19-42% в странах Европы и 33-37% в США, снижаясь до 9-12% в Японии и, наоборот, возрастая более 50% в развивающихся странах (включая и Украину). В отношении кларитромицина эти показатели составляют в США и Японии около 13%. В Европейских странах они колеблются в широких пределах: сравнительно низкие в странах Северной (4,4%) и Центральной (8,7%) Европы, и, напротив, высокие (24%) – в странах Южной Европы. Показатели резистентности к амоксициллину и тетрациклину очень низкие и не имеют клинического значения.

Схемой эрадикации «первой линии», по-прежнему, остается тройная схема (табл. 2). Вновь было подчеркнуто, что в указанной схеме используется метронидазол вместо амоксициллина, если распространенность в популяции штаммов Helicobacter pylori,резистентных к метронидазолу, меньше 40%. В Украине, в большинстве случаев, метронидазол в тройной схеме не используется. Кроме того, «Консенсус Маастрихт-3» внес поправку, согласно которой тройная схема не должна назначаться, если устойчивость Helicobacter pylori к кларитромицину в популяции конкретного региона превышает 20%.

Альтернативой схемам тройной терапии может быть терапия «второй линии» – квадротерапия (табл. 2).
Было указано, что 14-дневные схемы не намного, но все-таки более эффективны (различие составило 12%) по сравнению с 7-дневными схемами. Однако в большинстве стран 14-дневная терапия остается нерентабельной.

Схемы лечения заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori

Терапия «первой линии»:

ИПП в стандартной дозе 2 раза/сутки
кларитромицин по 500 мг 2 раза/сутки
амоксициллин по 1000 мг 2 раза/сутки
(или метронидазол по 500 мг 2 раза/сутки)

Курс лечения: 7-14 дней

Терапия «второй линии»:

ИПП в стандартной дозе 2 раза/сутки
висмута субсалицилат/субцитрат по 120 мг 4 раза/сутки
метронидазол по 500 мг 3 раза/сутки
тетрациклин по 500 мг 4 раза/сутки

Курс лечения: 7-14 дней

При отсутствии эффекта после двух курсов антихеликобактерной терапии следующий курс должен базироваться на определении чувствительности Helicobacter pyloriк антибиотикам.

Эрадикация Helicobacter pylori должна определяться дыхательным тестом с использованием 13С-мочевины как минимум через 4 недели после окончания курса лечения. Если он недоступен, хорошей альтернативой может служить тест по определению антигена Helicobacter pylori в кале.

Какое значение имеет эрадикация Helicobacter pylori в профилактике рака желудка?

Рак желудка остается глобальной проблемой здравоохранения за счет высокой заболеваемости раком желудка в развивающихся странах. Helicobacter pylori – один из факторов риска развития рака желудка, некардиального отдела, так как является причиной хронического гастрита, который прогрессирует в атрофический гастрит и запускает цепь событий, приводящих к раку желудка. Тем не менее, не меньший вес имеют и другие факторы, способствующие развитию рака желудка, в частности, наследственность, окружающая среда, канцерогены и т.д.

В основных положениях «Консенсуса Маастрихт-3» было подчеркнуто, что эрадикация Helicobacter pylori потенциально может уменьшитьриск развития рака желудка, и проведение ее обосновано в специально отобранных группах больных с повышенным риском. Оптимальные сроки такой профилактической терапии – до возникновения атрофии и кишечной метаплазии. Однако глобальное применение подобной профилактики ограничено существующими способами лечения инфекции.

Таким образом, «Консенсус Маастрихт-3» сделал еще один шаг вперед в направлении оптимизации диагностики и лечения инфекции Helicobacter pylori, что позволит улучшить результаты лечения заболеваний, ассоциированных инфекцией Helicobacter pylori.