Варикозная болезнь и геморрой: профилактика рецидивов

Существует множество методов лечения геморроя – как минимально инвазивных, так и хирургического удаления геморроидальных узлов. Но, независимо от того, какой именно метод лечения геморроя предлагается конкретному больному, врач всегда предупреждает его о вероятности рецидива заболевания, так как рецидивы встречаются очень часто. Мы попытаемся разобраться в причинах этого явления, рассмотрев тему варикозной болезни и геморроя с точки зрения системного подхода, чтобы показать новые тактические подходы в лечении геморроя и предупредить возникновение его рецидивов.

Варикозная болезнь и геморрой: классификация геморроя

В практике хирурга геморрой встречается часто и составляет до 40% обращений по поводу заболеваний прямой кишки. По некоторым данным, геморроем страдает до 15% населения.

Для начала давайте вспомним классификацию геморроя согласно МКБ-10. Геморрой относится к классу І – Болезни системы крообращения – Класс IX.

I84 Геморрой

Исключен геморрой, осложняющий беременность, роды и послеродовой период.

I84.0 Внутренний тромбировaнный геморрой
I84.1 Внутренний геморрой с другими осложнениями (кровоточaщий, выпaдaющий, ущемленный, изъязвленный)
I84.2 Внутренний геморрой без осложнения
I84.3 Нaружный тромбировaнный геморрой
I84.4 Нaружный геморрой с другими осложнениями (кровоточaщий, выпaдaющий, ущемленный, изъязвленный)
I84.5 Нaружный геморрой без осложнения
I84.6 Остaточные геморроидaльные кожные метки
I84.7 Тромбировaнный геморрой неуточненный кaк внутренний или нaружный
I84.8 Геморрой с другими осложнениями неуточненный кaк внутренний или нaружный (кровоточaщий, выпaдaющий, ущемленный, изъязвленный)
I84.9 Геморрой без осложнения неуточненный

Примечательно, что рецидивный геморрой в МКБ не выделяется, хотя, по разным данным, после применения наиболее распространенных малоинвазивных и оперативных методов лечения геморроя рецидивы встречаются в 15-45% случаев в срок от 3 до 5 лет после проведенного лечения, и заслуживают особого внимания. Своевременное выявление больных с высоким риском рецидива геморроя и понимание причин возникновения рецидива может помочь снизить их частоту путем коррекции схемы лечения.

Варикозная болезнь и геморрой: причины рецидивирования геморроя

Сразу напомним, что по патогенетическому принципу можно выделить две основные формы геморроя, склонного к рецидивированию: имеется в виду изолированный геморрой и геморрой как проявление системного заболевания (варикозной болезни). При этом клинически эти формы геморроя, как правило, не имеют различий, методы оперативного и малоинвазивного лечения также одинаковы, но стратегия их лечения и медикаментозная терапия должны несколько отличаться.

Изолированный геморрой возникает при нескольких наиболее типичных ситуациях, которые легко объясняют его появление.

• Длительные выраженные запоры.
• Опухоли прямой кишки.
• Тяжелые физические нагрузки (например, у спортсменов-штангистов)
• Заболевания печени, сопровождающиеся портальным застоем
• Частый анальный секс и пр.

При геморрое, вызванном одной из этих причин, врачу не удается выявить у больного никаких признаков поражения или слабости соединительной ткани. Развитие заболевания в этом случае объясняется тем, что сила воздействия провоцирующих геморрой факторов превышает нормальные физиологические возможности человека.

При другой форме геморроя у больного выявляются симптомы, свидетельствующие в пользу системного поражения соединительной ткани. Это должно подтолкнуть врача к мысли о том, что таким больным надо назначать лечение, которое поможет укрепить соединительнотканный каркас сосудистой стенки, уменьшит воспаление и аутоиммунное поражение сосудов и, следовательно, снизит риск возникновения рецидива геморроя.

Геморрой при варикозной болезни: патогенез процесса

При варикозной болезни и предшествующей ей флебопатии происходит первичное поражение венозной стенки. Это является общепризнанным мнением, так же как и мультиролевой сценарий развития самой варикозной болезни.

В большинстве случаев, поражение венозной стенки возникает на фоне врожденной или приобретенной слабости соединительной ткани. Возможно, слабость соединительной ткани в одних случаях имеет место только в соединительнотканном каркасе венозной стенки, а в других – не только в венозной системе, а и в суставах, связках, глазном яблоке и так далее. Но, в любом случае, поражение венозных сосудов носит системный характер, то есть является флебопатией.

Снижение эластичности сосудистой стенки на фоне нормального (а тем более несколько повышенного) венозного давления приводит к ее растяжению. Уже незначительное растяжение создает замкнутый круг: растяжение – венозный застой – прогрессирование растяжения – еще больший венозный застой. Растяжение и нарушение трофики тканей приводит к гипоксии. Гипоксия запускает неспецифический воспалительный процесс, который не имеет тенденции к затиханию в связи с прогрессирующей гипоксией и присоединением аутоиммунного компонента.

Таким образом, слабость соединительной ткани выступает в качестве пускового механизма для флебопатии, которая в дальнейшем, по мере ее прогрессирования, проявляется в виде варикозной болезни.

Варикозная болезнь – основные проявления

К проявлениям варикозной болезни следует относить все заболевания и состояния, которые сопровождаются нарушением венозной гемодинамики на фоне неспецифического воспаления венозной стенки.

Основными проявлениями варикозной болезни можно считать:

• Варикозное расширение вен нижних конечностей.
• Хроническую венозную недостаточность.
• Геморрой.
• Варикозное расширение вен малого таза.

В пользу системного поражения соединительной ткани (поражения сосудистой стенки аутоиммунным воспалением) также свидетельствует и повышенная ломкость сосудов, склонность к повреждению суставов (растяжения, ушибы, разрывы связок), близорукость и ревматизм с детского или подросткового возраста.

Возникновению флебопатии и варикозной болезни способствует прием гормональных контрацептивов, эндокринные гинекологические заболевания, беременность. Доказано, что к флебопатии приводит и повышенный уровень стероидов в крови, что встречается при заболеваниях надпочечников или гипофиза, а также в случае назначения стероидов для лечения соматических заболеваний (например, экземы, бронхиальной астмы и пр.).

Итак, понятно, что механизм возникновения геморроя при изолированном процессе и при варикозной болезни отличается. Поэтому врач-хирург при выявлении у больной (больного) геморроя должен попытаться выявить его системность, чтобы, помимо оперативного, консервативного или малоинвазивного лечения геморроя, провести разъяснительную работу по поводу необходимости длительного лечения системными флебопротекторами.

Варикозная болезнь и геморрой: противорецидивное лечение

В случае изолированного геморроя, как правило, назначается местное лечение. Если есть показания, выполняется оперативное лечение. И в дальнейшем, во избежание рецидива, больной получает строгие рекомендации по исключению дальнейшего воздействия факторов, спровоцировавших геморрой.

Если же геморрой стал проявлением варикозной болезни (т.е. вызван, в первую очередь, поражением венозной стенки, приведшим к потере ее эластичности и растяжению), основой профилактики рецидива геморроя должны быть препараты, которые остановят этот процесс. Безусловно, и таким больным также назначается местное лечение, и по показаниям выполняется операция. Но с самого начала врач должен предупреждать больного о том, что риск рецидивирования геморроя в его случае очень велик. Кстати, показания к оперативному лечению геморроя при системной слабости соединительной ткани несколько более строгие, чем при изолированном геморрое: они в большей мере связаны с возможными осложнениями и практически никогда не диктуются так называемым излечением от геморроя. Излечение от геморроя в случае слабости соединительной ткани очень сомнительно само по себе, а тем более, с помощью оперативного лечения, после которого в данном случае так велик риск рецидива.

Зато своевременное, курсовое и регулярное применение системных флебопротекторов при первичном поражении венозной стенки способствует предупреждению прогрессирования флебопатии и варикозной болезни. Это правило широко применяется в терапии варикозного расширения вен нижних конечностей и пока не столь распространено в терапии геморроя и профилактике его рецидивов, хотя патогенез процесса в первом и во втором случае одинаков и, следовательно, требует точно такого же подхода к лечению.

Из системных флебопротекторов в флебологии наибольшей популярностью пользуются препараты на основе диосмина и гесперидина, которые хорошо зарекомендовали себя в лечении варикозной болезни. Диосмин и гесперидин – два наиболее эффективных, с потенцирующим эффектом, флавоноида, обладающие доказанным многочисленными исследованиями венопротекторным, противовоспалительным, антигипоксическим действием.

Созданный на основе этих флавоноидов флебопротекторный препарат Нормовен (ПАО «Киевский витаминный завод», Украина) имеет доказанную высокую эффективность и безопасность в сравнении с другими препаратами этой группы при лечении флебопатий и варикозной болезни (в том числе в послеоперационном периоде). Высокую эффективность проявляет он и в качестве средств, предназначенного для первичной и вторичной профилактики варикозной болезни.

Нормовен – высококачественный доступный генерический флебопротектор, содержащий 450 мг диосмина и 50 мг гесперидина. Его высокая терапевтическая эффективность при венозной недостаточности, вызванной хроническими заболеваниями вен, была доказана в результате многоцентровых исследований, проведенных в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины.

Назначается Нормовен в острых случаях по 4-6 таблеток в течение первой недели лечения, в последующем – по 2 таблетки в день. С целью вторичной профилактики варикозной болезни Нормовен назначается по 1 таблетке 2 раза в день курсами 1-2 месяца 2-3 раза в год.