Тонзиллэктомия: показания, противопоказания, возможные осложнения и способы борьбы с ними

За время, прошедшее от проведения первой тонзиллэктомии, значительно изменилась хирургическая тактика, появились новые методы удаления миндалин с использованием электрического тока, ультразвука, лазера, радиочастотных колебаний и других физических методов воздействия. Также с годами менялся стратегический подход к проведению операции – от чрезвычайно редкого использования возможностей тонзиллэктомии, через повальное увлечение удалением миндалин (в том числе с профилактической целью), к современным представлениям о необходимости индивидуального подхода к каждому больному с хроническим тонзиллитом и выполнения операции только при наличии четких показаний.

Чаще всего потребность в тонзиллэктомии диктуется необходимостью устранения из организма очага хронической инфекции, которым являются небные миндалины, пораженные воспалительным процессом (лечение хронического тонзиллита). На начальных этапах хронический тонзиллит подлежит консервативному лечению, которое нередко дает положительный результат. Однако даже комплексный и очень грамотный подход к терапии заболевания не всегда приводит к выздоровлению, в этом случае на помощь приходит хирургическое вмешательство – тонзиллэктомия.

Тонзиллэктомия: показания к операции

Показаниями к оперативному лечению хронического воспаления миндалин являются:

1. Часторецидивирующий тонзиллит (7 документированных обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2 лет, либо по 3 обострения в год в течение 3 лет);
2. Декомпенсированная форма хронического тонзиллита;
3. Хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных осложнений, а также уже развившиеся заболевания инфекционно-токсикоаллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи);
4. Синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин;
5. Гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона) [1].

В первых четырех случаях операция проводится в периоде ремиссии, после стихания обострения, при отсутствии признаков острого воспалительного процесса в миндалинах. В последнем случае (гнойные осложнения) тонзиллэктомия выполняется в острый период заболевания под прикрытием высоких доз антибиотиков.

У детей показаниями к удалению миндалин чаще всего становится декомпенсированная форма хронического тонзиллита, устойчивая к адекватной медикаментозной терапии, либо любая форма хронического тонзиллита, сопровождающаяся расстройствами дыхания во сне [1]. Также оперативное лечение хронического тонзиллита в педиатрии проводится при рецидивирующих заболеваниях бронхолегочной системы (рецидивирующая пневмония, бронхоэктатическая болезнь), наличии тонзилогенной интоксикации, метатонзиллярных заболеваний (ревматизма, диффузного гломерулонефрита, тонзиллогенного хрониосепсиса, геморрагического васкулита, капилляротоксикоза, иммунных гемопатий в стадии ремиссии, рецидивирующих заболеваний уха, гортани, околоносовых пазух, паратонзиллярного абсцесса, развившегося на фоне хронического тонзиллита, и парафарингеальных флегмон тонзиллярного происхождения, тиреотоксикоза у больных хроническим тонзиллитом) [2].

Благодаря достижениям современной медицины, возраст постепенно перестает быть самостоятельным противопоказанием к операции: тонзиллэктомия в настоящее время может быть выполнена у детей в возрасте от 2 лет, а также у пожилых людей и стариков (при наличии абсолютных показаний к операции) [2].

Тонзиллэктомия: противопоказания

Противопоказания к тонзиллектомии делятся на абсолютные и относительные (временные). К абсолютным противопоказаниям относятся:

• болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы);
• аномалии сосудов глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда);
• тяжелые нервно-психические заболевания, препятствующие безопасному течению операции;
• активная форма туберкулеза легких;
• заболевания сердца, почек, легких и печени в стадии декомпенсации;
• тяжелая форма сахарного диабета.

Временным (относительным) противопоказаниями к тонзиллэктомии считаются:

• острые инфекционные заболевания или продромальные признаки детских инфекций;
• острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних органов (в том числе - ЛОР-органов);
• туберкулезная интоксикация и туберкулезный бронхоаденит;
• менструация;
• кариес зубов;
• гнойничковые заболевания кожи;
• острые дерматиты или хронические дерматиты в стадии обострения;
• выраженная кетонурия у больных сахарным диабетом;
• период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита.

Решение о проведении тонзиллэктомии принимают ЛОР-врач совместно с педиатром (терапевтом) после оценки местных изменений и истории болезни пациента. В рамках подготовки к операции, больной с тонзиллитом должен пройти обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, определение времени свертывания крови, общий анализ мочи.

Тонзилэктомия: виды хирургических вмешательств на небных миндалинах

Современная отоларингология располагает широким выбором методик тонзилэктомии, которые отличаются способом воздействия на миндалины, объемом кровопотери, выраженностью послеоперационного болевого синдрома и продолжительностью периода восстановления.

Тонзилэктомия может проводиться с помощью одного из следующих видов хирургических вмешательств на небных миндалинах:

1. Иссечение ткани миндалин ножницами и проволочной петлей (экстракапсулярная тонзиллэктомия) – наиболее широко применяемая методика, которая выполняется как под местным, так и под общим обезболиванием. Позволяет удалять миндалины вместе с их капсулой и вскрывать паратонзиллярные гнойные очаги (инфильтраты, абсцессы).
2. Электрокоагуляция – иссечение ткани миндалин при помощи электрического тока высокой частоты. Типична малая кровопотеря, однако в послеоперационном периоде могут возникнуть осложнения, связанные с тепловым воздействием тока на ткани, окружающие миндалины.
3. Иссечение тканей миндалин при помощи ультразвукового скальпеля – характерны минимальные повреждения окружающих миндалины тканей и малая кровопотеря.
4. Радиочастотная абляция – удаление миндалин при помощи энергии радиоволн. Операция проводится под местным обезболиванием, вызывает минимальные болевые ощущения в послеоперационном периоде. Чаще применяется для уменьшения объема миндалин, чем для их полного удаления.
5. Применение инфракрасного лазера (метод термической сварки) – характеризуется минимальным отеком тканей и кровотечением, практически полным отсутствием боли в послеоперационном периоде. Выполняется под местным обезболиванием.
6. Применение углеродного лазера (испарение, вапоризация миндалины) – имеет те же преимущества, что и инфракрасный лазер. Часто процедура проводится в амбулаторных условиях, под местным обезболиванием. Больной быстро возвращается к привычному для него образу жизни.
7. Биполярная радиочастотная абляция (коблация) – использование преобразованной в ионную диссоциацию радиочастотной энергии. Данная методика позволяет «рассекать» ткани путем разъединения молекулярных связей без применения тепловой энергии. Требуется общее обезболивание, однако операция сопровождается минимальной травматизацией тканей, характеризуется коротким восстановительным периодом и минимальным количество осложнений. В настоящее время считается наиболее перспективным методом вмешательства на миндалинах.

Тонзиллэктомия: особенности течения послеоперационного периода

При благоприятном течении послеоперационного периода на 2-3 день после тонзилэктомии ниши миндалин покрываются беловато-желтым налетом, отмечается усиление болезненности при глотании, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов шеи и (нередко) субфебрильная температура. Налеты (струпы) начинают сходить на 5-6 день послеоперационного периода, полное очищение ниш отмечается к 10-12 дню, эпителизация раны завершается на 17-21 сутки.

Осложнения тонзиллэктомии

В целом, проведенная по всем правилам (в том числе – после адекватной предоперационной подготовки) тонзиллэктомия относится к операциям с низким уровнем послеоперационных осложнений, спектр которых включает послеоперационные кровотечения, инфекционно-воспалительные процессы и многочисленную группу редко встречающихся неклассифицируемых осложнений. К последним относят гипертермический синдром, несахарный транзиторный диабет, агранулоцитоз, ацетонемию, гиперсаливацию, субатрофический фарингит, рубцовые изменения небных дужек и мягкого неба, гиперплазия лимфоидных образований задней стенки глотки и язычной миндалины, парестезии, боли в глотке, затрудненное глотание. Ведение пациентов с этими осложнениями требует индивидуального и комплексного подхода к решению проблемы.

Осложнения тонзилэктомии: кровотечения после удаления миндалин

Общая частота кровотечений после тонзиллэктомии составляет по разным источникам от 0,1 до 8-10% [3], у детей – 3,4-6,3% [4]. Чаще всего кровотечение, как осложнение операции на небных миндалинах, возникает в течение первых суток после вмешательства. Особого внимания требуют прооперированные дети, в силу своего возраста неспособные придерживаться врачебных рекомендаций. Связанная с кровотечением опасность обусловлена не только кровопотерей, но и аспирацией крови во время сна с развитием асфиксии. Кровопотеря оценивается по количеству потерянной крови и тяжести состояния больного. Оказание неотложной помощи при кровопотере заключается в переливании компонентов крови и кровезамещающих жидкостей, введении препаратов, стимулирующих активность дыхательного и сосудодвигательного центров, противошоковых препаратов, кровоостанавливающих средств системного (адроксон, антигемофильный глобулин, викасол, темофобин, протромбиновый комплекс, фибриноген, этамзилат) и местного (гемостатические губки, фибринная изогенная пленка, адреналин) действия. Необходимо иметь в виду, что ухудшение состояния больного после тонзиллэктомии может возникнуть и при небольшой кровопотере из-за рефлекторного спазма сосудов головного мозга, связанного с интраоперационным раздражениме и травматизацией рефлексогенной зоны, которой являются миндалины.

Повторное повышение риска развития кровотечения отмечается на 5-8 сутки послеоперационного периода. Это, как правило, необильное кровотечение из ниши миндалины, связанное с нарушением режима питания в период отхождения струпа.

Инфекционно-воспалительные осложнения тонзилэктомии

Инфекционные-воспалительные осложнения тонзиллэктомии значительно утяжеляют течение послеоперационного периода и в некоторых случаях могут представлять опасность для жизни больного. Частота развития осложнений этой группы колеблется в очень широких пределах, напрямую зависит от характеристик исследуемых популяций, и значительно снижается профилактическим и терапевтическим применением антибактериальных препаратов. Повышенный риск инфекционных осложнений отмечается у ослабленных пациентов, после неадекватной подготовки к операции, при нарушении рекомендаций врача, касающихся поведения больного в послеоперационном периоде, при присоединении суперинфекции (ОРВИ, грипп). В зависимости от характера и локализации выделяют местно-региональные, отдаленные и генерализованные инфекционные осложнения.

К генерализованным инфекционным осложнениям тонзилэктомии относят септицемию, возникающую через 4-5 ч после операции, проявлениями которой становится септическая лихорадка, сопровождающаяся потрясающими ознобами.

К отдаленным инфекционно-воспалительным осложнениям тонзилэктомии относятся бронхопневмония, вторичный плеврит, абсцесс легкого, возникающие как результат аспирации крови и инфицированного содержимого небной миндалины.

Местно-региональные осложнения включают послеоперационную ангину или острый фебрильный фарингит (воспаление и гиперемия задней стенки глотки, мягкого неба, регионарный лимфаденит на фоне повышения температуры тела), абсцесс боковой стенки глотки (возникает обычно на 3 сутки после операции в результате нарушения хирургической техники с ранением боковой стенки глотки или неполным удалением ткани миндалины).

Послеоперационный воспалительный процесс способствует повышению температуры тела, появлению и персистенции болевых ощущений в горле, удлиняет период послеоперационного восстановления и потому требует применения активной терапевтической тактики с использованием антибактериальных и антисептических препаратов. У больных, относящихся к группе риска по развитию послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, показано профилактическое периоперационное применение антимикробных препаратов. Рядом исследований было показано, что периоперационное использование антибиотиков способствует значительному снижению частоты послеоперационной лихорадки и длительности присутствия неприятного запаха изо рта, а также укорачивает сроки восстановления нормальной активности после тонзилэктомии [5].

Для предотвращения развития системных побочных эффектов (аллергические реакции, кишечный дисбактериоз, развитие антибиотикорезитентности) антибактериальная терапия должна проводиться местно-действующими препаратами. Примером средства, удовлетворяющего этому требованию, является Граммидин® Нео с анестетиком.

Тонзилэктомия: предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений с использованием местного антимикробного препарата Граммидин® Нео с анестетиком

Препарат Граммидин® Нео с анестетиком является комбинированным лекарственным средством, в состав которого входят три действующих вещества: топический антибиотик грамицидин С, антисептик цетилпиридиния хлорид и местноанестезирующее средство оксибупрокаин. Грамицидин С относится к циклодекапептидным антибиотикам и характеризуется, помимо широкого антибактериального спектра действий, противовирусной и (в комбинации с другими препаратами) противопротозойной активностью. Бактериостатическое действие грамицидина С распространяется как на грамположительные, так и на грамотрицательные бактерии, и по силе эффекта в 150-200 раз превышает воздействие большинства сульфаниламидных препаратов и синтетических антисептиков. Особенностью грамицидина С является способность не провоцировать развитие привыкания у чувствительных к препарату микроорганизмов.

Антисептик цетилпиридиния хлорид обладает противомикробной активностью в отношении грамположительных и (в меньшей степени) грамотрицательных микроорганизмов, и доказанной противовирусной эффективностью.

Анестетик оксибупрокаин вызывает обратимую блокаду распространения и проведения нервных импульсов через аксоны нервных клеток. Преимуществами оксибупрокаина являются быстрота развития анестезии (через 30 секунд), высокая эффективность, наличие собственного бактериостатического и бактерицидного действия в отношении ряда патогенных и условно–патогенных микроорганизмов, отсутствие выраженного системного воздействия, низкая токсичность и высокая безопасность. [6, 7]

Фармакокинетические особенности компонентов Граммидина обеспечивают исключительно местное воздействие препарата и отсутствие нежелательных системных эффектов, в связи с чем Граммидин® Нео с анестетиком разрешено принимать детям с 12 лет и пожилым людям. Отсутствие в составе препарата красителей и ароматизаторов делает возможным его применение лицами, страдающими аллергией.

Связанное с эффектами препарата подавление роста и размножения возбудителей инфекционных заболеваний способствует снижению интенсивности послеоперационного воспаления и, как следствие, смягчению неприятных ощущений в горле и облегчению глотания [8]. При рассасывании усиливается слюноотделение, что способствует очищению слизистой оболочки ротоглотки от микроорганизмов и воспалительного экссудата. Граммидин® Нео с анестетиком применяют после еды, полностью рассасывая таблетку. После применения препарата следует воздержаться от приема пищи или жидкости в течение 1–2 часов. Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет Граммидин® Нео назначают по 1 таблетке (одна за другой, рассасывать в течение 20–30 мин) 4 раза в сутки. Курс лечения – 5–7 дней.

Тонзилэктомия: краткие выводы

Таким образом, на сегодняшний день тонзиллэктомия остается одним из основных методов лечения хронического тонзиллита у взрослых и детей в тех случаях, когда воспалительный процесс устойчив к консервативной терапии, сопровождается развитием осложнений и токсико-аллергических реакций.

Частота послеоперационных осложнений тонзиллэктомии сравнительно невелика, риск осложнений снижается посредством правильной подготовки пациента к операции, применения наиболее оправданной хирургической тактики и рационального ведения послеоперационного периода.

Литература:

1. Baugh R., Archer S., Mitchell R. et all. Clinical Practice Guideline : Tonsillectomy in Children. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2011;144: S1
2. Юлиш Е.И. Хронический тонзиллит у детей. Здоровье ребенка 2009;6(21):15-18
3. Mangaberia-Albernaz P. The problem of hemorrhages following tonsillectomy. Arch Otolaryngol. 1956 Dec;64(6):466-77
4. Vulfson S., Malysheva I. Immediate and remote results of tonsillectomy in children. Vestn Otorinolaringol. 1951 Nov-Dec;13(6):43-6.
5. Dhiwakar M., Eng C., Selvaraj S., McKerrow W.. Antibiotics to improve recovery following tonsillectomy: a systematic review.Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134(3): 357-64.
6. Kleinfeeld J., Ellis P. Inhibition of microorganisms by topical anesthetics. Applied Microbiology, 1967;11:1296–1298.
7. Van G. Effect of oxybuprocaine 0,4% in preventing surgically induced miosis. British journal of Ophthalmology 1984;68:248–251.
8. Pitten F., Kramer A. Efficacy of cetylpyridinium chloride used as oropharyngeal antiseptic. Arzneimittelforschung. 2001;51(7):588–95.