Виразність системного запалення та дисфункції ендотелію в дебюті інфаркту міокарда у хворих молодше 50 років, залежної від їх метаболічного статусу і професій.

Встановлено, що ксенобіотики здатні викликати системне запалення, ендотеліальну дисфункцію, індукувати синтез цитокінів та гострофазових білків, спричиняти гострі порушення коронарного кровообігу навіть за відсутності у хворих важких метаболічних порушень. Більш інтенсивний вплив на зростання рівнів СРП, ІЛ-4 та ЗФГ справляє тривалий контакт із хімічними сполуками техногенного походження, на ФНП-α і Total NO – виражені метаболічні порушення. Поєднання довгочасного професійно зумовленого впливу ксенобіотиків із метаболічними розладами призводить до взаємопосилення їх прозапальних ефектів та поглиблення ендотеліальної дисфункції.

За сучасними поглядами патологічне ремоделювання артерій, зокрема коронарних, є складним процесом, для якого властиві чітко виражені ознаки хронічного запалення з притаманними йому імунними взаємодіями, вивільненням клітинами ендотелію та периферичної крові цитокінів, інших біологічно активних молекул. Пусковим механізмом ремоделювання судинної стінки по типу артеріосклерозу, атеросклерозу, васкулітів є реакція ендотелію на пошкодження з наступним виникненням його дисфункції. Остання здатна як ініціювати розвиток системного запалення, так і виникати, як його наслідок. Взаємозв’язок ендотеліальної дисфункції та запалення пояснюється не лише спільними пусковими стимулами (механічного, хімічного, імунного, токсичного походження тощо), але й комплексом клітинно-гуморальних чинників, які опосередковують їх патогенез, є маркерами цих станів, факторами подальшого пошкодження ендотелію та поглиблення його дисфункції. Серед них – фактор некрозу пухлин-α (ФНП-α), прозапальні й протизапальні інтерлейкіни, молекули адгезії, С-реактивний протеїн (СРП), сироватковий амілоїд А, імунні комплекси, реактивні форми кисню тощо (Stokes K. Y., Granger D. N., 2005).

Дослідження рівнів прозапальних цитокінів та оксиду азоту (NO) при гострому інфаркті міокарда є ще недостатньо вивченою проблемою, хоч в сучасній літературі зустрічаються окремі розрізнені відомості стосовно підвищення вмісту СРП, деяких інтерлейкінів (ІЛ-6, ІЛ-10, ІЛ-2, ІЛ-4, ІЛ-1β) та ФНП-α в першу добу ІМ (Пархоменко А.Н и соавт., 2004), зокрема, – і в пацієнтів похилого віку (Амосова К.М. и соавт., 2005). Проте, в доступній літературі відсутні дані щодо виразності системного імунного запалення та ендотеліальної дисфункції у хворих на ІМ відносно молодого віку, та їх залежності від професійно зумовленого впливу ксенобіотиків та наявності метаболічних порушень.

Враховуючи все це, уявлялось актуальним вивчення основних показників системного запалення та дисфункції ендотелію, як передумови виникнення гострого порушення коронарного кровообігу у хворих до 50 років – представників двох професійних груп, на момент розвитку у них інфаркту міокарда. В переважній більшості випадків визначення рівнів прозапальних цитокінів і загального NO (Total NO) у першу добу захворювання дає можливість оцінити активність запальних процесів та ступінь порушення функції ендотелію, які передують ІМ і призводять до його розвитку; проаналізувати залежність останніх від поширеності та виразності у хворих окремих загальновизнаних факторів ризику, та впливу на серце й судини техногенних ксенобіотиків.

Для дослідження активності системного запалення і виразність ендотеліальної дисфункції у хворих на інфаркт міокарда, залежно від віку, метаболічного статусу, професійної приналежності та вмісту у біосередовищах хімічних елементів, встановлення їх впливу на клінічний перебіг гострого ІМ науковцями було досліджено 96 хворих на ІМ віком від 20 до 64 років (середній вік – 47,3 ±0,7), з яких 85 чоловіків і 11 жінок.

Діагноз інфаркт міокарда встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних (ензимологічних) критеріїв згідно рекомендацій Європейського товариства кардіологів (1999). При опитуванні і клінічному обстеженні хворих особливої уваги надавали з’ясуванню професійного маршруту, контакту з ксенобіотиками (виробничому чи побутовому), куріння та наявності супутніх захворювань (артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, ожиріння тощо).

З метою оцінки активності системного запалення на момент госпіталізації у досліджуваних визначали:

• рівень фактору некрозу пухлин–α (ФНП-α) та інтерлейкіну-4 (ІЛ-4) методом ELISA – твердофазного імуноферментного аналізу з допомогою моноклональних антитіл реактивів фірми «Diaclone» (Франція);
• концентрацію С – реактивного протеїну (СРП) – імуноферментним методом з використанням діагностичного набору фірми «Diagnostic Automation Inc» (США);
• рівень загального фібриногену (ЗФГ) – за методом Р.А. Рутберга (1961).

Виразність ендотеліальної дисфункції здійснювали шляхом визначення в крові рівня загального оксиду азоту (Total NO) за допомогою реактивів фірми R&D Systems Inc. (USA).

Оцінку метаболічного статусу пацієнтів здійснювали шляхом вивчення стану ліпідного обміну [ліпідний спектр крові, рівні аполіпопротеїну-А1 (апо-А) та аполіпопротеїну-В (апо-В), вуглеводного обміну вміст у крові глюкозильованого гемоглобіну (HbА_1С)], пуринового обміну (рівень сечової кислоти крові) та обчислення індексу маси тіла. Ступінь «забрудненості» організму ксенобіотиками – шляхом визначення у волоссі та плазмі крові хворих концентрації 28 хімічних елементів (ессенціальних і токсичних) методом рентген-флуоресцентної спектрометрії.

Всі пацієнти були розподілені за віком і професіями: особи віком до 50 років (А) – 60 хворих, старші 51 року (В) – 36 осіб. В кожній віковій групі виділено по дві професійні підгрупи:

• перша (І) сформована з осіб, які мали професійно-шкідливу роботу і працювали в контакті з ксенобіотиками (тетраетилсвинцем, важкими металами, ацетонвмісними речовинами, кислотами) – водії автотранспорту, зварювальники, паяльщики, токарі, малярі тощо;
• другу (ІІ) склали хворі, чиї професії не пов’язані з впливом ксенобіотиків (бухгалтери, інженери, керівники, педагоги, лікарі тощо).

Групу контролю склали 25 практично здорових осіб (середній вік 42,8±1,1 років), які не мали професійного контакту з токсичними речовинами.

Статистичний аналіз результатів здійснювали на персональному комп’ютері з використанням прикладних програм статистичного аналізу «Microsoft Office Excel 2003». Для оцінки міжгрупових відмінностей неперервних величин застосовували парний t-тест для двох незалежних вибірок з визначенням критерію достовірності Стьюдента (або непараметричного критерію Манна-Уітні). При визначенні зв’язків між показниками використовували лінійний кореляційний аналіз за Пірсоном (r).

Аналіз поширеності стандартних факторів ризику та метаболічних порушень у хворих на інфаркт міокарда віком до 50 років засвідчив, що на відміну від пацієнтів, які тривало працювали в контакті з ксенобіотиками (І група), найбільш виражені розлади ліпідного, вуглеводного та пуринового обміну достовірно частіше спостерігалися серед хворих ІІ групи. У цих же осіб частіше діагностували АГ, атерогенну дисліпідемію, ЦД та надмірну масу тіла, часто у поєднані між собою, що в переважній більшості випадків складало клінічну картину метаболічного синдрому. У хворих старше 51 року ці міжгрупові відмінності виявились значно менш вираженими.

Результати дослідження активності системного запалення та ендотеліальної дисфункції у сформованих для аналізу професійних та вікових групах хворих на ІМ засвідчили, що середні значення їх показників (СРП, ФНП-α , ЗФГ, ІЛ-4 і Total NO) достовірно перевищили значення в контролі (табл. 1). Незалежно від віку, найбільший вміст у крові СРП зареєстрований у пацієнтів, професії яких пов’язані з дією ксенобіотиків (І група). Достовірне перевищення показника (на 26,2%), порівняно з таким в осіб без професійно-шкідливої праці (ІІ група), спостерігалось у хворих віком до 50 років: 8,23±0,45 мг/л в І групі та 6,52±0,58 мг/л в ІІ групі, р< 0,05. У хворих на інфаркт міокарда старше 51 року середній вміст СРП досягав у І групі 7,48±0,68 мг/л та 6,06±0,76 мг/л – в ІІ групі (р>0,05). Загалом, незалежно від професійної групи, більш високий середній рівень СРП частіше відмічався у відносно молодих хворих на ІМ (до 50 років) (табл. 1).

При аналізі рівня ФНП-α спостерігались дещо інші вікові тенденції. У віковому періоді до 50 років його вміст в крові хворих двох професійних груп виявився практично однаковим (41,46±6,06 пг/мл (І) та 43,23±6,59 пг/мл (ІІ), р>0,05). Із збільшенням віку пацієнтів (віковий період – понад 51 рік) відмічалось зростання рівнів ФНП-α, порівняно з показником у віці до 50 років: в І групі – на 18% (48,90±7,16 пг/мл, р>0,05) та в ІІ групі – майже вдвічі (85,24±15,66 пг/мл, р< 0,01). Таким чином, середній рівень в крові ФНП-α виявився вищим у більш старшому віці, де переважав в ІІ професійній групі, що ймовірно пов’язано з більшою (в 1,6 разу) часткою серед обстежених хворих цієї групи осіб з повторним ІМ (28,1% (ІІ) проти 17,9% (І) у віці понад 51 рік, 14,6% (І) та 16,4% (ІІ) – молодше 50 років) (табл. 1).

Таблиця 1

Показники системного запалення і функції ендотелію у хворих в першу добу ІМ, залежно від віку і професійної приналежності

Примітка. Достовірність різниці: між професійними групами І та ІІ – * р< 0,05; з віковою групою В – ^ р< 0,05

Результати аналізу рівня ЗФГ засвідчили достовірно вищий його рівень у хворих на ІМ, які зазнавали професійно зумовленого впливу техногенних ксенобіотиків (І група), причому як серед осіб молодше 50 років (відповідно 4,14±0,11 г/л (І) та 3,41±0,12 г/л (ІІ), р< 0,001), так і старше 51 року (відповідно 4,23±0,24 г/л та 3,59±0,22 г/л, р< 0,05). Незалежно від професійної приналежності, спостерігалася тенденція до незначного збільшення рівня ЗФГ зі зростанням віку хворих.

Подібні результати встановлені при аналізі рівня ІЛ-4. Достовірно вищі значення цього цитокіну зареєстровані в крові хворих, чиї професії пов’язані з дією ксенобіотиків (І група). Більш виражена різниця спостерігалась в осіб молодше 50 років, серед яких вона становила 35,5% (відповідно 11,99±0,98 пг/мл (І) та 8,85±1,20 пг/мл (ІІ), р< 0,05). У хворих на інфаркт міокарда старше 51 року вміст у крові ІЛ-4 виявився майже однаковим у двох професійних групах (відповідно 13,26±0,99 пг/мл (І) та 12,96±1,58 пг/мл (ІІ), р>0,05) за рахунок достовірного збільшення з віком рівня цього показника в ІІ групі, р <0,05 (табл. 1).

Під час аналізу стану функції ендотелію виявлені суттєві міжгрупові відмінності рівня Total NO. Так, у віці до 50 років його середній вміст у крові хворих на ІМ, які професійно контактували із ксенобіотиками (І група), виявився на 28,7% достовірно нижчим ніж в ІІ групі (відповідно 45,68±4,01 мкмоль/л (І) та 58,81±6,44 мкмоль/л (ІІ), р< 0,05), у віці понад 51 рік – на 77,7% (42,79±8,01 мкмоль/л (І) та 76,03±10,36 мкмоль/л (ІІ), р< 0,05) (табл. 1).

Отже, в осіб молодше 50 років І групи у першу добу ІМ рівні СРП, ЗФГ та ІЛ-4 виявились достовірно вищими, ніж в ІІ групі, що свідчить про більш тісніший зв’язок цих показників з тривалим впливом техногенних ксенобіотиків, а рівні ФНП-α та Total NO – нижчими. Останні показники виявились більш пов'язаними з метаболічними розладами (зокрема, ЦД або порушенням толерантності до глюкози, надмірною вагою тіла, атерогенною дисліпідемією тощо), які достовірно частіше реєструвались у пацієнтів віком до 50 років ІІ професійної групи.

Для підтвердження отриманих закономірностей і оцінки ступеня виразності поєднаного впливу професійно-шкідливої праці та метаболічних розладів на активність системного запалення й ендотеліальну дисфункцію на момент розвитку ІМ у хворих до 50 років здійснено аналіз їх показників, залежно від професійної приналежності і наявності метаболічних порушень. З цією метою пацієнти молодше 50 років І групи були розподілені на дві підгрупи:

• хворі на ІМ з метаболічними розладами (14 осіб з надмірною вагою тіла (ІМТ