Варикозная болезнь – лечение и другие аспекты: современный взгляд

Варикозная болезнь и Международная классификация болезней

Варикозная болезнь – определение, которое, по сути, может служить собирательным термином для многих патологических состояний, среди которых геморрой, флебит и тромбофлебит, варикозное расширение вен конечностей и таза, хроническая венозная недостаточность и т.д. Все эти заболевания следует рассматривать как единое комплексное страдание всего организма, имеющее совершенно определенные причины развития. Поэтому в данном материале будет предпринята попытка проанализировать нозологические единицы Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), связанные с варикозной болезнью напрямую или косвенно, и рассмотреть их через призму нескольких теорий возникновения этого заболевания.

Итак, в МКБ-10 в классе 9 (Болезни системы кровообращения, код I) из 10 блоков один выделен для болезней вен «Болезни вен, лимфатических сосудов, неклассифицировнные в других рубриках» (I.80 – I.89).

В этом блоке, в свою очередь, выделены варикозное расширение вен нижних конечностей (I.83) и отдельно – флебэктазия (I.83.9). Рубрика I.84 – геморрой – включает наружный и внутренний геморрой со всеми его осложнениями (кровотечение, выпадение, ущемление, изъязвление, тромбоз). I.85 – варикозное расширение вен пищевода. А в рубрике I.86 (варикозное расширение вен других локализаций) – варикозное расширение подъязычных вен, вен мошонки, семенного канатика, вен таза и вульвы. Также выделены и варикозное расширение вен желудка, и варикозная язва носовой перегородки.

Как осложнения варикозной болезни, прописаны в МКБ-10 флебит и тромбофлебит (I.80), постфлебитический синдром (I.87.0), хроническая периферическая венозная недостаточность (I.87.2).

Любую из этих патологий можно рассматривать с различных точек зрения. Комплексный анализ этих взглядов и приводит нас к пониманию этиологии и патогенеза варикозной болезни в целом, а, следовательно, позволяет осознанно выбирать оптимальные способы ее лечения.

Варикозная болезнь как «побочный эффект» эволюции

Варикозная болезнь (точнее, одна из ее форм – варикозное расширение вен нижней половины тела), по одной из теорий, является неизбежной платой за прямохождение и связана с тем, что кровь, циркулирующая в этом участке венозного русла, вынуждена преодолевать силу тяжести и двигаться вверх. И хотя для облегчения этой задачи вены человека в результате эволюции «обзавелись» клапанами, нагрузка на венозную стенку во многих случаях оказывается слишком велика.

Таким образом, эволюционная теория варикозной болезни распространяется на сосуды, локализованные в таких зонах как нижние конечности (варикозное расширение вен нижних конечностей), прямая кишка и анус (геморрой), семенной канатик и мошонка, а также вульва, влагалище и таз. Это значит, что в данном случае варикозное расширение вен любой локализации, которое может быть спровоцировано затруднениями в преодолении силы гравитации, можно рассматривать как общую проблему.

Варикозная болезнь (имеются в виду все ее проявления, указанные в МКБ-10) характеризуется тем, что уже на начальном этапе ее развития возникает венозный застой. А далее формируется порочный круг: венозный застой – повышение нагрузки на клапанный аппарат (частая патология – функциональная недостаточность клапанов вен нижних конечностей) – увеличение давления на стенки вен – растяжение венозной стенки – усиление венозного застоя (при этом может наблюдаться разрушение клапанов вен нижних конечностей) – усиление растяжения сосудистой стенки – венолимфостаз – трофические нарушения и осложнения.

В пользу эволюционного взгляда на варикозную болезнь свидетельствует и тот факт, что по разным источникам, ее проявления встречаются у 5-80% (!) представителей Homo sapiens.

Так, по данным M. J. Callam (1994); Evans с соавт. (1994), такое проявление варикозной болезни как варикозное расширение вен нижних конечностей выявляются у 10—15 % мужчин и 20—25 % женщин в возрасте старше 15 лет, а жалобы на венозную недостаточность предъявляет до половины человечества. Иное проявление варикозной болезни – телеангиэктазии (ретикулярная форма варикозного расширения вен), по данным Edinburgh vein study, встречается у более чем 80 % населения.

Примечательно, что в последнее время варикозная болезнь все чаще стала проявляться в виде почти не диагностируемого ранее варикозного расширения вен таза. Очевидно, к этому привел новый эволюционный фактор – сидячий образ жизни, с которым ранее связывали преимущественно геморрой.

Варикозная болезнь как следствие дисплазии соединительной ткани

Сейчас учеными активно разрабатывается теория системной дифференцированной дисплазии соединительной ткани, одним из проявлений которой является варикозная болезнь. Развитие варикозной болезни в данном случае связывают с наследственным или приобретенным снижением количества и качества коллагена, входящего в состав стенки вен. Это приводит к повышенной растяжимости стенок вен из-за их не способности сопротивляться давлению тока крови и формированию варикозной трансформации.

P Sansilvestri-Morel с соавт. (2003) доказали, что в стенке здоровой вены преобладает коллаген III типа, который обеспечивает прочность и эластичность сосудов, а при вари-козной болезни увеличивается содержание коллагена I типа. При этом в гладкомышечных клетках и фибробластах происходит снижение син¬теза коллагена III типа, в результате чего нарушается соотношение между разными видами коллагена. Так была выдвинута гипотеза дисбаланса коллагенов при варикозной болезни. Эти же данные подтвердили и Сорокина И.В. с соавт. (Харьков, Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины, 2010).

Вполне возможно, что деструктивные процессы при этом происходят не только в соединительной ткани вен. В подтверждение данного допущения предлагается рассмотреть клинический случай.

Женщина, 42 года, перенесла 2 венэктомии (вторая – по поводу рецидива варикозного расширения вен) – 2000г. и 2009г., геморроидэктомию – 2010г, на бедрах имеются телеангиэктазии как проявления ретикулярной формы варикозного расширения вен, склонна к образованию гематом (анализы крови без отклонений), растяжений связок. Впервые был поставлен диагноз варикозного расширения вен нижних конечностей во время беременности. Геморроем и запорами страдает с подросткового возраста. С 6 лет страдает близорукостью. Осанка нарушена (отмечается сутулость), имеется грыжа межпозвоночных дисков в поясничной области.

Безусловно, в данном случае можно проследить некую системность болезненных проявлений, позволяющую говорить о предрасположенности к варикозной болезни, обусловленной общей несостоятельностью соединительной такни. Ясно и то, что возможность выявление подобных случаев прямо зависит от тщательности сбора анамнеза.

Известны следующие причины снижения количества и качества коллагена – наследственные (семейный анамнез) и приобретенные, связанные с гормональной перестройкой во время беременности и климакса, при приеме гормональных препаратов, под воздействием интоксикаций и инфекций. В данном случае, в первую очередь, необходимо выявить истинную причину слабости соединительной ткани и устранить ее воздействие.

К сожалению, случаи наследственной предрасположенности к варикозной болезни не так просто выявить, так как по наследству может передаваться не только склонность к общей слабости соединительной ткани, но и изолированная слабость стенок вен или даже одной вены нижних конечностей. Генетически могут быть обусловлены и дефекты клапанов вен (поверхностных, глубоких и коммуникантных) с возникновением вертикального или горизонтального сброса, а также возможность сброса артериальной крови в вены через анастомозы.

Открытым остается и вопрос возможности влияния на иммунный ответ при системных процессах в соединительной ткани. Возможно, в будущем именно это и станет основой патогенетического лечения варикозной болезни и системной дифференцированной дисплазии соединительной ткани как таковой (Сорокина И.В. и соавт, 2010).

Варикозная болезнь: лечение как система

Феномен варикозной болезни заключается еще и в том, что, невзирая на широчайшую распространенность различных проявлений этой патологии, большая часть людей, страдающих варикозной болезнью, не обследованы и не лечатся. Есть данные о том, что, например, терапию варикозного расширения вен проходят всего лишь 10-15% больных этим заболеванием. Если же учесть, что болезненные изменения могут затрагивать и другие вены, хуже визуализирующиеся, то процент больных, получающих адекватную терапию, еще уменьшится. Что же касается начальных изменений в сосудах венозного русла (например, предшествующих варикозной болезни флебопатий), то они практически не диагностируются. А, соответственно, и не лечатся.

Однако ситуацию можно изменить, если все патологические изменения вен, вне зависимости от выраженности и локализации, рассматривать как единую варикозную болезнь с общим патогенезом. При таком подходе наиболее эффективными выглядят 2 группы мероприятий:

1 - механическое внешнее противодействие давлению венозной крови на стенку сосудов и 2 - медикаментозное повышение тонуса вен с помощью препаратов, обладающих капилляростабилизирующим и антивенолимфостатическим действием.

К первой группе мероприятий относятся не только компрессионная терапия, стандартно назначаемая при варикозном расширении и/или тромбофлебите вен нижних конечностей, но и:

• профилактика гиподинамии,
• устранение запоров,
• борьба с избыточной массой тела,
• специальные гемодинамические упражнения (как правило, направлены на усиление роли диафрагмы в формировании отрицательного давления, способствующего движению крови по венам вверх),
• избегание ношения плотного белья, сдавливающего ткани, и пр.

Данные меры являются одновременно и лечебными, и профилактическими (причем как в рамках первичной, так и в рамках вторичной профилактики варикозной болезни). Если они станут частью нормальной жизни человека, страдающего варикозной болезнью в любом проявлении, ему с наибольшей вероятностью удастся избежать прогрессирования варикозной болезни и/или развития ее осложнений.

Впрочем, в комплексной терапии варикозной болезни не меньшее значение имеет и вторая группа мероприятий – медикаментозная терапия. Назначение венотонических препаратов системного действия показано на любой стадии развития патологии вен вне зависимости от их локализации и диаметра сосуда. В том же случае, если у больного диагностирована венозная недостаточность, эти препараты просто становятся средством первого выбора.

Дополнительно следует отметить и профилактическое значение приема препаратов, обладающих капилляростабилизирующим и антивенолимфостатическим действием. Так, известно, что одними из ведущих причин развития и прогрессирования варикозной болезни являются интоксикации и инфекции, гормональный дисбаланс (например, прием гормональных контрацептивных препаратов). Следовательно, назначение венотонических средств при выявлении подобных обстоятельств позволят минимизировать влияние вредоносного фактора и предупредить развитие (усугубление) варикозной болезни.

При наследственной слабости соединительной ткани курсы венотонической терапии (1-2 раза в год) показаны пациенту пожизненно.

Варикозная болезнь: лечение венотоническими препаратами системного действия

В лечении варикозной болезни отлично зарекомендовали себя препараты на основе биофлавоноидов. Таким высококачественным генерическим флебопротекторным и венотоническим препаратом является Нормовен производства ПАО «Киевский витаминный завод». Это комбинированное лекарственное средство содержит два наиболее эффективных, потенцирующих действие друг друга, флавоноида – диосмин (450мг) и гесперидин (50мг).

Высокая терапевтическая эффективность препарата Нормовен при хронических заболеваниях вен, сопровождающихся венозной недостаточностью, доказана в сравнительных исследованиях, проведенных в 2006 г. в Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины. Кроме того, базами для исследования препарата Нормовен были и являются многие ведущие клиники Украины, в том числе Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака АМН Украины (Донецк); Львовский национальный медицинский университет им. Даниила Галицкого, Ужгородский национальный университет. А сами действующие вещества – диосмин и гесперидин – прошли многоцентровые европейские рандомизированные плацебоконтролируемые исследования неоднократно и доказали свою эффективность и безопасность, что подтвердила также и мировая медицинская практика.

Нормовен выпускается в таблетках, каждая из которых содержит диосмин (450мг) и гесперидин (50мг). При хронических заболеваниях вен его прием назначается по 1 таблетке 2 раза в день (через неделю приема можно перейти на прием двух таблеток однократно) курсом 1-2 месяца. Курсы лечения повторяют 1-3 раза в год.

При острых заболеваниях вен Нормовен назначается по 4-6 таблеток в день в течение первой недели, в последующем – по 2 таблетки в день.

Важно также отметить, что при высоком качестве и подтвержденной эффективности и безопасности в лечении различных заболеваний вен (начиная от флебопатии, заканчивая варикозной болезни во всех ее проявлениях), в том числе в послеоперационном периоде, отечественный украинский препарат Нормовен значительно доступнее для наших пациентов, чем аналогичные импортные препараты. Этот факт тем более значим, что для прохождения полного курса лечения системными венопротекторами требуется достаточно большой объем лекарства.