Варикозная болезнь: лечение гормониндуцированной флебопатии в практике гинеколога

Варикозная болезнь: патофизиология и представление о развитии гормониндуцированной флебопатии

Варикозная болезнь – термин, объединяющий обширный спектр заболеваний, связанных с нарушенной венозной гемодинамикой. В частности, к ним относится хроническая венозная недостаточность (ХВН) – широко распространенная проблема, привлекающая все большее количество представителей узких врачебных специальностей. У женского населения Украины и большинства Европейских стран отмечается почти тотальный уровень манифестации симптомов ХВН, которая носит характер пандемии. До сих пор недостаточное внимание уделяется мерам профилактики и своевременной коррекции ранних проявлений варикозной болезни. Указанное обстоятельство требует систематизации представлений об этиопатогенезе ХВН у женщин.

В настоящий момент общепризнанным является мнение о первичности поражения венозной стенки в мультиролевом сценарии развития варикозной болезни. При этом ведущим механизмом дегенеративных процессов является тканевая гипоксия, возникающая в ответ на ассоциированные с венозным стазом нарушения микроциркуляции. Пусковым моментом может быть врожденная или приобретенная слабость соединительно-тканного каркаса венозной стенки, которая прогрессирует под влиянием гравитационного механизма механотрансдукции, то есть неравномерной нагрузки на различные отделы венозного русла. В результате нарушаются симпато-адреналовая регуляция поддержания тонуса венозной стенки, что связано с пониженной чувствительностью к норадреналину. Эндотелиальная дисфункция на уровне микроциркуляторных сосудов обусловлена повышением активности рецепторов адгезии и лейкоцитарной инфильтрацией.

Варикозная болезнь непосредственна связана и с изменением гормонального фона. Доказано участие стероидных гормонов в процессах деградации вен. Классическим примером является манифестация ХВН во время беременности. Прогестерон вызывает деградацию коллагеновых и эластиновых волокон, а эстрогены — стимулируют утолщение оболочек вены и отслаивают эндотелиальную выстилку вен за счет отложения иммунных комплеков.

Известно, что гиперэстрогенемия в период перименопаузы также способствует развитию варикозной болезни. По результатам программы ФАКТ частота развития ХВН возрастает в 3,5 раза при длительном приеме гормональных препаратов, одни роды увеличивают риск появления этой патологии на 40%, а наличие 3 родов и более - в 2,6 раза. В последние годы изучается влияние комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на состояние венозной гемодинамики. С эстрогенным компонентом КОК связывают повышенный риск тромбоэмболических осложнений гормональной контрацепции. Данные многих исследователей доказали наличие гормониндуцированной флебопатии.

При этом флебопатия – предшественник варикозной болезни, что свидетельствует об обратимости процесса на фоне своевременных лечебных мероприятий. Поэтому возможность коррекции ХВН у пользователей комбинированных контрацептивов вызывает практический интерес.

Варикозная болезнь в практике гинеколога: диосминсодержащие флебопротекторы

Среди методов лечения ХВН наибольшей популярностью в странах Европы пользуются венотонические препараты системного действия. Доказанной клинической эффективностью обладают флебопротекторы, созданные на основе биофлавоноидов и содержащие в своем составе диосмин. Эти препараты увеличивают активность норадреналина в отношении вен малого калибра благодаря повышению количества синтезируемого и (или) высвобождаемого норадреналина, ингибированию активности катехол-0-метилтрансферазы и умеренному снижению активности фосфодиэстеразы.

Экспериментально доказано, что в присутствии диосмина повышается чувствительность сократительного аппарата гладкой мускулатуры изолированной бедренной вены у крыс к ионам кальция и увеличивается интенсивность сокращений миоцитов. Препараты, содержащие диосмин, значительно улучшают микроциркуляцию за счет уменьшения проницаемости капилляров и возрастания их резистентности, что сопровождается повышением оксигенации тканей. Также известно, что диосмин повышает содержание актина (сократительного белка) в миоцитах вен, предупреждая и останавливая процесс дегенерации венозной стенки. Венотоники системного действия, содержащие в составе биофлавоноидной фракции диосмин, обладают способностью уменьшать лейкоцитарную адгезию и инфильтрацию эндотелия вен.

Недавно установлено, что биофлавоноиды из цитрусовых помимо венотонического эффекта обладают антитромботическим, антиоксидантным, эндотелиопротекторным и коронаролитическим действием. Антиоксидантный эффект, выражающийся в торможении окисления липопротеинов низкой плотности, способствует коррекции эндотелиальной дисфункции на фоне оксидативного стресса. Поэтому препараты, содержащие диосмин, относятся к надежным ангиопротекторам благодаря стресс-лимитирующему воздействию. Дезагрегантный эффект связан с угнетением синтеза тромбоксана.

Первым отечественным диосминсодержащим флебопротекторным препаратом является Нормовен®, который производит ПАО «Киевский витаминный завод».

Варикозная болезнь в практике гинеколога: исследование влияния препарата Нормовен® на фоне применения КОК – материалы и методы

Целью работы было изучение эффективности флебопротекторной терапии препаратом Нормовен® у пациенток с ХВН на фоне применения КОК.

Материалы и методы. В работе обследовано 142 пациентки репродуктивного возраста. Все представленные в исследовании женщины были поделены на несколько клинических групп.

К I (контрольной) группе было отнесено 30 практически здоровых пациенток, использовавших барьерные методы контрацепции. Во II группе (сравнения) под наблюдением находилось 31 женщина с признаками ХВН, применявших для предохранения от нежелательной беременности или с лечебной целью комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Основная (III группа) пользователей КОК, которым для лечения ХВН назначали Нормовен® по 1 таблетке 2 раза в сутки на протяжении 4 недель, состояла из двух подгрупп.

В подгруппе III А было 30 использовавших КОК для контрацепции пациенток, а в подгруппе III Б — 32 женщины, которым КОК назначали для лечения гинекологических заболеваний.

Эффективность лечения варикозной болезни препаратом Нормовен® оценивали по диаметру голени на уровне лодыжек ежедневно, а также на основании выраженности симптомов ХВН по визуально-аналоговой шкале до и после завершения четырехнедельного курса лечения. Каждому из симптомов шкалы присваивали определенные баллы от 0 до 2. При отсутствии данного симптома у пациентки результат оценивали как 0, при умеренной выраженности — 1, а при значительной — 2 балла. Результаты работы обработаны статистически методами параметрической и непараметической статистики с помощью пакета программ Excel, адаптированных для медико-биологических исследований.

Варикозная болезнь в практике гинеколога: исследование влияния препарата Нормовен® на фоне применения КОК – результаты и обсуждение

В ходе проведенных исследований было установлено, что средний возраст обследованных пациенток составил в основной группе 31,4±1,2 года, а в группе сравнения — 32,3±1,8. Среди наиболее вероятных факторов риска ХВН у обследованного контингента были представлены следующие: беременность и роды в анамнезе (91,3 %), прием эстроген- и (или) прогестинсодержащих гормональных препаратов (84,9%), наличие варикозного расширения вен у матери (77,4 %), работа стоя или сидя (69,9 %), избыточная масса тела (58,1 % ) и хронические запоры (40,1 %). При этом наиболее часто отмечалось сочетание нескольких факторов риска — 87,1 %.

Полученные данные демонстрировали, что выраженность признаков ХВН была максимальной у представительниц III Б подгруппы (табл. 1).

Из гинекологической патологии, потребовавшей назначения КОК пациенткам этой подгруппы, были отмечены хронический двухсторонний аднексит в стадии ремисси (81,3 %), нарушения менструальной функции (62,5 %), миомы матки небольших размеров (25,0 %) и эндометриоз (18, 8 %).

У 87,5 % женщин с ХВН, получавших КОК с лечебной целью, при ультрасонографии была обнаружена варикозная болезнь малого таза (варикозное расширение вен малого таза). Преобладающими жалобами у них являлись постоянное ощущение болей внизу живота, обильные и длительные менструации. Объективно у контингента III Б подгруппы обнаружено: синюшная («застойная») шейка матки, увеличенное в размерах, пастозное тело матки, слегка увеличенные, иногда «тяжистые» придатки и обильные водянистые бели. Эти симптомы характеризовали наличие венозного застоя во внутренних половых органах. Таким образом, наличие варикозного расширения вен малого таза является неблагоприятным фоном, предрасполагающим к возникновению и усугубляющим течение гинекологических заболеваний.

Наиболее выраженными клиническими признаками флебопатии нижних конечностей были симптомы, связанные со снижением венозного тонуса, гемореологическими нарушениями, повышенной проницаемостью капилляров и перегрузкой лимфатической системы. В III Б подгруппе значительная выраженность болей и ощущения усталости в икроножных мышцах, постоянное наличие отеков голеней в течение суток, а также ночные судороги свидетельствовали о наличии явлений тканевой гипоксии и воспалительной реакции вен и микроциркуляторного русла.

У контингента обследованных в III А подгруппе среди клинических симптомов ведущими были тяжесть, утомляемость и отеки, возникавшие в конце дня (табл. 1). По-видимому, ведущими патогенетическими механизмами развития флебопатии у женщин были снижение венозного тонуса, повышенная проницаемость капилляров и нарушения лимфодренажа. У пациенток, имевших варикоз вен таза, патологический процесс сопровождался явлениями оксидативного стресса и гемореологическими отклонениями, что клинически проявлялось хронической тазовой болью.

Варикозная болезнь малого таза сопровождалась более выраженными нарушениями венозной гемодинамики нижних конечностей у обследованных.

Таблица 1. Варикозная болезнь у обследованных пациенток: симптоматика ХВН

У пациенток II и III групп с ХВН диаметр голени значительно превышал контрольные значения и составлял во II и III группах соотвественно 37,4±1,4 см и 37,8±1,6 см (p < 0,05).

Более выраженная динамика регрессии отеков, проявляющаяся в уменьшении диаметра голени до значений пациенток группы контроля, отмечена в III А подгруппе уже к 14 дню лечения препаратом Нормовен® – 28,1±1,1 см. В III Б подгруппе к моменту завершения курса флебопротекторной терапии этот показатель составлял – 32,6±1,3 см, что имело статистически значимые отличия от значений контрольной группы (p < 0,05). Это было связано с выраженными дегенеративными процессами венозной стенки у ряда пациенток III Б подгруппы.

Оценка выраженности симтпомов ХВН по визуально-аналоговой шкале позволила установить, что максимальная выраженность венозного застоя была у женщин в III Б подгруппе (табл. 2).

Таблица 2. Варикозная болезнь у обследованных пациенток: выраженность субъективных симптомов венозного застоя по визуально-аналоговой шкале.

Под влиянием проведенного лечения отеки, тяжесть в икроножных мышцах и утомляемость уменьшались практически одинаково у всего контингента обследованных пациенток с ХВН (табл. 3). Фактически можно констатировать почти полное исчезновение симптоматики к моменту завершения месячного курса. Отмечено уменьшение болей внизу живота у пациенток III Б подгруппы уже к 14 дню лечения. Это было обусловлено значительными возможностями диосмина по улучшению микроциркуляции, лимфодренажа и ликвидации явлений тканевой гипоксии. Тем не менее в динамике проводимого лечения у 3 пациенток IIІ Б подгруппы сохранялись признаки венозного застоя. Вероятно, в дальнейшем этим женщинам необходимо использование компрессионного трикотажа или оперативное вмешательство. Во II группе за время наблюдения за пациентками симптомы ХВН незначительно прогрессировали (табл. 3).

Таблица 3. Варикозная болезнь у обследованных пациенток: регрессия показателей бальной оценки выраженности субъективных симптомов венозного застоя по визуально-аналоговой шкале под влиянием лечения (в соответствии с критерием Уилкоксона-Мана-Уитни)

Проведенная работа позволяет считать, что использование КОК является важным провоцирующим моментом в развитиии флебопатии. Дополнительное назначение венотонического препарата системного действия Нормовен® было оправдано патогенетически и привело к редукции признаков ХВН. В случае наличия варикоза вен малого таза эффективность Нормовена не являлась абсолютной. Это было связано с дегенеративными процессами со сниженной чувствительностью вен к норадреналину, сопутствующим воспалительным процессом и явлениями тканевой гипоксии.

Варикозная болезнь в практике гинеколога: исследование влияния препарата Нормовен® на фоне применения КОК – выводы

1. У женщин, использующих для предохранения от нежелательной беременности КОК, формируется гормониндуцированная флебопатия – предшественник варикозной болезни, симптомы которой наиболее выражены в случае наличия родов в анамнезе.
2. Патогенетическими механизмами флебопатии являются снижение тонуса вен, нарушение микроциркуляции и лимфодренажа, тканевая гипоксия и хроническое воспаление.
3. Варикозная болезнь (конкретно наличие варикозного расширения вен) малого таза является неблагоприятным фоном, способствующим возникновению и прогрессированию гинекологических заболеваний.
4. Назначение препарата Нормовен® в течение месяца у пользователей КОК, имеющих проявления варикозной болезни (ХВН) приводит к устранению тазовых болей и редуцирует симптоматику венозного застоя.