Хроническая венозная недостаточность: лечение и не только

Хроническая венозная недостаточность – самое распространенное из заболеваний периферических сосудов – является ярким представителем так называемых болезней эволюции: эта патология обусловлена фактом прямохождения и встречается только у человека. Одновременно ХВН относят и к болезням цивилизации, обусловленным гиподинамией. По эпидемиологическим данным, в индустриально развитых странах хроническая венозная недостаточность встречается чаще, чем у каждого второго взрослого человека в возрасте от 20 до 50 лет. При этом имеются основания полагать, что данное заболевание распространено намного шире, чем диагностируется. В частности, в открытых источниках имеются информация о том, что распространенность ХВН в России оценивается как 70 случаев на 100 человек.

Такие высокие показатели заболеваемости ХВН заставляют предположить, что не только хирурги и флебологи, но и врачи общей практики хорошо ориентируются в симптомах, свидетельствующих о хронической венозной недостаточности и методах лечения этого заболевания на всех стадиях. Однако те же бесстрастные цифры статистики утверждают, что необходимую терапию получают лишь около 8% больных. В итоге субкомпенсированные и декомпенсированные формы хронической венозной недостаточности встречаются у каждого шестого-седьмого человека в мире.

ХВН: хроническая венозная недостаточность или венолимфатическая недостаточность

Поскольку ХВН непосредственно связана с прямохождением, чаще всего врачам приходится сталкиваться с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.

Собственно, в подавляющем большинстве случаев, говоря о ХВН, врачи имеют в виду именно патологические изменения вен ног.

Кстати, хотя термин «хроническая венозная недостаточность» давно используется в медицинской практике, ХВН (особенно хроническую венозную недостаточность нижних конечностей) было бы более верно называть венолимфатической недостаточностью, поскольку увеличение давления в венах неизбежно приводит к увеличению нагрузки и на лимфатические сосуды. Таким образом, большая часть клинических проявлений хронической венозной недостаточности по патогенезу является венолимфатическими. Так, например, те же характерные для хронической венозной недостаточности отеки вызваны вторичной недостаточностью лимфатической системы, так как лимфатические сосуды быстро становятся неспособными компенсировать повышенную фильтрацию плазмы крови, вызванную венозным застоем.

Однако, зная об этом, мы все же будем оперировать общепринятой терминологией. Тем более, что именно так интересующее нас заболевание отражено в Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10, класс 9 (Болезни системы кровообращения), I 87.2 – Венозная недостаточность (хроническая) (периферическая)).

Хроническая венозная недостаточность: правила диагноза

Невзирая на «официальную прописку» в МКБ-10, хроническая венозная недостаточность, по сути, не является отдельной нозологической единицей, так как может быть вызвана различными заболеваниями. Другими словами, ХВН – это симптомокомплекс, основанный на недостаточности сосудистой стенки и клапанного аппарата поверхностных и (или) глубоких вен нижних конечностей, которая может быть вызвана различной патологией, как приобретенной, так и врожденной.

Так, до 90% венозного кровотока в нижних конечностях обеспечивается глубокими венами, которые играют наиболее важную роль в патогенезе хронической венозной недостаточности. Состоятельность венозных клапанов, стабильный тонус стенок поверхностных, глубоких и перфорантных вен, а также физиологическое изменение просвета вен при сокращении мышц и изменении положения тела обеспечивают движение крови против силы гравитации. Нарушение одного или нескольких механизмов приводит к развитию хронической венозной недостаточности. Поэтому чаще всего причиной хронической венозной недостаточности оказывается варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей (I 83.0-9) и посттромбофлебитический синдром (I 87.0). Реже причиной хронической венозной недостаточности являются врожденные атриовенозные гипоплазии, синдром Клиппеля-Трепоне (отсутствие глубоких вен), множественные артерио-венозные фистулы (болезнь Паркса-Вебера-Рубашева), а также посттравматическая хроническая венозная недостаточность.

Поэтому диагноз «хроническая венозная недостаточность», во-первых, должен или следовать за указанием основного заболевания, его вызвавшего, или содержать уточнение, раскрывающее анатомо-патогенетическую причину хронической венозной недостаточности.

Во-вторых, диагноз можно считать полным, если указана стадия хронической венозной недостаточности.

И, в-третьих, существует синдромологическая классификация хронической венозной недостаточности, в соответствии с которой выделяют 4 формы: варикозную, отечно-болевую, язвенную и смешанную. Форма ХВН тоже должна быть указана в диагнозе.

Хроническая венозная недостаточность: стадии ХВН

По течению различают три стадии хронической венозной недостаточности: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

1. Первая стадия хронической венозной недостаточности (І стадия ХВН) – стадия компенсации – характеризуется преимущественно только венозным косметическим дефектом (телеангиэктазиями и (или) варикозно расширенными венами). На этой стадии хроническая венозная недостаточность может быть выявлена только с помощью специальных проб и инструментальных методов обследования.

Состоятельность клапанов большой подкожной вены определяется с помощью функциональной пробы Броди-Троянова-Тренделенбурга. Проходимость и функциональное состояние глубоких вен – с помощью маршевой проба Дельбе-Пертеса и двухбинтовой пробы Претта-1. Выявить функциональную несостоятельность коммуникантных вен позволяет трехжгутовая проба Берроу-Шейниса и двухбинтовая проба Претта-2.

Так как, по данным литературы, функциональные пробы дают неверный результат в каждом пятом случае, их необходимо дополнять другими методами диагностики – флебоманометрией, кожной термометрией, флебографией, допплеровским ультразвуковым исследованием, дуплексным ультразвуковым сканированием. Последний является одним из самых чувствительных (80%) и специфичных (до 100%) неинвазивных методов диагностики хронической венозной недостаточности. Он позволяет оценить состояние венозной стенки и клапанов, наличие рефлюкса и тромбов. Также для диагностики хронической венозной недостаточности применяется и рентгенконтрастное исследование - флебография.

2. Вторая стадия хронической венозной недостаточности (ІІ стадия ХВН) – стадия субкомпенсации - характеризуется наличием трофических расстройств обратимого характера. У больных выявляются отеки и четкие жалобы на боль, утомляемость и судороги ног, кожный зуд, а при осмотре можно обнаружить начальную пигментацию кожи, возможна экзема. Интересно, что около 30% обращений к специалисту по поводу ХВН во второй стадии связаны с жалобами косметического характера: внимание больных обращают на себя видимые изменения сосудов.
3. Стадия декомпенсации – третья стадия хронической венозной недостаточности (IIІ стадия ХВН) - характеризуется необратимыми трофическими нарушениями (слоновость, трофические язвы и пр.). В анамнезе возможны кровотечения из варикозно расширенных вен, тромбофлебит глубоких вен и даже ТЭЛА.

Хотя вторая и третья стадии хронической венозной недостаточности зачастую требуют помощи хирурга, чаще всего больные с ХВН все-таки обращаются к терапевту (семейному врачу). Поэтому именно на врачей общей практики возлагается основная ответственность за своевременную диагностику этой патологии и назначение адекватного консервативного лечения.

Хроническая венозная недостаточность: лечение

Основная цель лечения хронической венозной недостаточности – восстановление нормального венозного кровотока, вследствие чего восстановится лимфоток и, соответственно, исчезнут обратимые трофические изменения. Лечение ХВН может быть хирургическим и консервативным.

Хроническая венозная недостаточность: лечение хирургическое

Несмотря на широкую распространенность ХВН, оперативное лечение этого заболевния проводится не более чем 10% больных. Это связано с тем, что комплексных консервативных мер, как правило, оказывается достаточно для того, чтобы качество жизни больных хронической венозной недостаточностью было удовлетворительным. Тем более что определить вероятность возникновения трофических язв при хронической венозной недостаточности не представляется возможным, а однозначного мнения по поводу связи тромбоза глубоких вен с варикозным расширением вен нет, как и нет четких подтверждений этого.

Интересным фактом является и то, что показания к оперативному лечению хронической венозной недостаточности, во многих случаях продиктованы желанием больных избавиться от косметической проблемы – варикозно расширенной вены.

Следует отметить, что по сей день самым приемлемым методом оперативного лечения варикозного расширения вен остается операция Троянова-Тренделенбурга, а также операции Бэбкока, Линтона, Коккета или Маделунга во всевозможных модификациях. Нередко эти операции комбинируются с электрокоагуляцией, удалением варикозных притоков из мелких разрезов по Нарату, облитерацией мелких притоков одним из лигатурных методов (по Соколову, Шеде-Кохеру и пр.). При посттромбофлебитической болезни чаще всего при ее реканализированной форме применяется операция Липтона-Фельдера, при окклюзии магистральной вены - операции Пальма-Эсперона, Тайра-Уорена или резекция вены с аутовенозной пластикой.

В последнее время при варикозном расширении вен все более широко используется и склеротерапия, хотя и она не лишена недостатков (возможность рецидива, тромбоэмболических осложнений и пр.).

Хроническая венозная недостаточность: лечение консервативное

Консервативное лечение ХВН включает в себя применение различных физметодов (использование компрессии, лечения положением, бальнеопроцедур и др.) и назначение лекарств. Наилучший результат достигается при их одновременном использовании. Также следует, по возможности, выявить факторы риска прогрессирования хронической венозной недостаточности (последующая беременности, статические нагрузки на работе, избыточный вес, прием гормональных контрацептивов и т.д.) и уведомить об этом больных.

Чтобы избежать необходимости хирургического вмешательства при ХВН, независимо от стадии заболевания, всем больным должны даваться четкие инструкции по профилактике прогрессирования хронической венозной недостаточности (зарядка, прогулки, возвышенное положение конечностей, необходимость избегать длительного сидения и стояния), рекомендоваться компрессионная терапия (эластическое бинтование, ношение компрессионных чулок). Параллельно необходимо назначение курсового приема флеботропных препаратов. Доказано, что их применение при хронической венозной недостаточности достоверно повышает качество жизни больных по всем трем параметрам (физические ограничения, болевой критерий, психологическое состояние).

Препаратами первого выбора при хронической венозной недостаточности (особенно диагностированной на ранних стадиях) являются препараты биофлавоноидов. Они высоко безопасны даже при длительном приеме, а их действенность доказана многочисленными исследованиями. Рекомендованная длительность приема биофлаваноидов зависит от стадии ХВН: на стадии компенсации эти препараты стандартно назначаются курсами по 1-2 месяца 2-3 раза в год; на стадии субкомпенсации – курсами по 4 месяца. На третьей стадии ХВН – до полугода с возможным дальнейшим постоянным приемом в половинной дозировке).

Диосмин и гесперидин в лечении ХВН

Сегодня на фармацевтическом рынке представлены высокоэффективные и безопасные флеботропные препараты, воздействующие на разные звенья патогенеза хронической венозной недостаточности, без которых сегодня уже сложно представить себе лечение этой патологии. Наибольший интерес представляют лекарственные средства на основе диосмина и гесперидина. Эти биофлавоноиды оптимально назначать одновременно, так как за счет потенцирующего действия гесперидина достигается наибольшая ожидаемая эффективность диосмина в лечении хронической венозной недостаточности.

Диосмин – флеботропное вещество с одновременным венопротекторным и лимфотоническим действием. По химическому составу диосмин относится к гамма-бензопиронам, то есть к группе биофлавоноидов. Применение диосмина является патогенетическим лечением хронической венозной недостаточности, так как диосмин повышает тонус венозной стенки и возможности лимфатического дренирования, а также снижает проницаемость капилляров и блокирует синтез местных медиаторов воспаления. Диосмин имеет доказанную эффективность при всех синдромах хронической венозной недостаточности на всех стадиях процесса (в том числе в стадии субкомпенсации и декомпенсации), а также показан и для профилактического приема для снижения влияния факторов риска.

Препараты на основе диосмина прошли многочисленные исследования (в том числе, рандомизированные, многоцентровые, плацебоконтролируемые), результаты которых неоднократно представлялись. Диосмин был рекомендован многими специализированными международными форумами как препарат выбора при хронической венозной недостаточности. Доказано, что препараты на основе диосмина более чем в 2 раза снижают боли и тяжесть в ногах, уменьшают отеки, а при 6-недельном приеме препаратов диосмина в 3 раза ускоряется заживление венозных трофических язв. Эти же и другие исследования также продемонстрировали и высокую безопасность диосмина даже при его длительном приеме. Включение диосмина в схему лечения и профилактики (как первичной, так и вторичной) всех форм хронической венозной недостаточности основано на принципах доказательной медицины и не подлежит сомнению.

Гесперидин интересен тем, что, помимо типичного для боифлавоноидов вено- и лимфотонического действия, обладает также и стимулирующим влиянием на постсинаптичекие адренорецепторы гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что усиливает его действие. Гесперидин также выступает в роли ангиопротектора.

Оба этих действующих вещества одновременно представлены в составе комбинированного флеботропного препарата Диофлан. Диофлан содержит очищенную флавоноидную фракцию диосмина (450 мг) и гесперидина (50 мг), что позволяет добиться их максимальной эффективности при хронической венозной недостаточности. Еще одной отличительной особенностью препарата Диофлан является то, что эти флавоноиды представлены в микронизированном виде, и это обеспечивает более активную абсорбцию препарата, быстрое начало его действия и еще более высокую эффективность.

Важным преимуществом Диофлана также является возможность его применения при беременности: клинические исследования с участием женщин в ІІІ триместре гестации доказали эффективность данного препарата. Риск для плода выявлен не был.