Рекомендации по лечению артериальной гипертензии: петлевой диуретик торасемид и тактика его применения

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии: место диуретиков в терапии АГ

Несмотря на известные ограничения по применению диуретиков для лечения артериальной гипертензии (АГ) у лиц с высоким риском развития сахарного диабета второго типа, появившиеся в последние годы в ряде руководств, этот класс препаратов по-прежнему входит в число антигипертензивных средств первого выбора и является обязательным для использования в составе трехкомпонентной лекарственной терапии, особенно у лиц с резистентной к лечению и/или тяжелой АГ (АГ третьей степени). Более того: в современных рекомендациях сложился своеобразный парадокс, поскольку имеются убедительные научные данные о том, что, несмотря на возможные негативные метаболические эффекты, при уже развившемся сахарном диабете второго типа применение низких доз тиазидных и тиазидоподобных диуретиков для контроля артериального давления (АД) позволяет существенно и достоверно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений, включая фатальные.

Хотя ряд недавних исследований двухкомпонентных режимов антигипертензивной терапии, казалось бы, продемонстрировал преимущества комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и дигидропиридинового антагониста кальция по сравнению с комбинациями, включавшими низкоселективный бета-адреноблокатор атенолол либо ИАПФ и тиазидные диуретики, прямых сравнений с использованием более новых высокоселективных бета-адреноблокаторов (небиволол и др.) и более новых диуретиков (индапамид, торасемид) не проводилось. Единственным исключением являются исследования, показавшие аналогичные преимущества фиксированной комбинации ИАПФ + индапамид по сравнению с тем же атенололом и некоторыми более «старыми» тиазидными диуретиками.

Между тем хорошо известно, что длительное применение практически всех антигипертензивных препаратов, не обладающих собственным диуретическим эффектом, раньше или позже может приводить к задержке в организме жидкости и развитию резистентности к лечению. Очевидно, не зря принятые в США еще в 2003 г. рекомендации по лечению АГ (JNC-VII), в которых предлагается применять диуретики наравне с другими классами препаратов первого выбора, а также в подавляющем большинстве случаев в составе комбинированной антигипертензивной терапии, до сих пор не были официально пересмотрены.

Возможности использования диуретиков разных классов в качестве антигипертензивных препаратов

Традиционно для лечения АГ во всем мире наиболее давно и часто применяются тиазидные и тиазидоподобные диуретики, из числа которых в нашей стране наибольшее распространение получили гидрохлортиазид и индапамид. Они считаются достаточно эффективными и относительно безопасными при длительном применении в малых дозах, т.к. их негативное влияние на электролитный баланс, а также обмен углеводов, липидов и мочевой кислоты является дозазависимым. Однако применение диуретиков этого класса не рекомендовано при метаболическом синдроме, нередко сопутствующем артериальной гипертензии.

Петлевые диуретики первого поколения (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид). Их применение (в первую очередь фуросемида) при АГ в основном ограничивается лечением гипертензивных кризов, а также сопутствующей тяжелой сердечной или почечной недостаточностью. Эти особенности диуретиков первого поколения обусловлены, во-первых, быстротой и выраженностью, а, во-вторых, кратковременностью их действия (период полувыведения 1,0-1,5 часа), наличием синдрома рикошета (вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой систем) и значительной частотой побочных эффектов. В списке последних – нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия) с повышенным риском развития аритмий (в т.ч. опасных для жизни), гиперурикемия, нарушения обмена глюкозы и липидов, ототоксичность и др.

Назначение с целью лечения АГ другого доступного в Украине петлевого диуретика первого поколения – этакриновой кислоты – не получило широкого распространения вследствие худшей (по сравнению с фуросемидом) переносимости, а буметанид и пиретанид в нашей стране официально не регистрировались в качестве препаратов для практического применения.

Калийсберегающие диуретики (триамтерен, спиронолактон, амилорид) в подавляющем большинстве случаев не имеют самостоятельного значения для лечения АГ и применяются в комбинациях с тиазидными или петлевыми диуретиками, за исключением симптоматической АГ, связанной с первичным или вторичным гиперальдостеронизмом, когда может потребоваться прием высоких доз спиронолактона.

Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) характеризуются слабым и коротким диуретическим и антигипертензивным эффектом, а также недостаточно хорошо переносятся для длительного/пожизненного применения. Поэтому в настоящее время ингибиторы карбоангидразы в основном применяются по показанием, не связанным с АГ (для снижения внутричерепного давления и т.д.).

В клинической практике длительного лечения АГ нередко возникают ситуации, когда тиазидные и тиазидоподобные диуретики оказываются недостаточно эффективными для адекватного контроля АД, недостаточно хорошо переносятся либо неприемлемы в связи с наличием тех или иных сопутствующих заболеваний или развитием индивидуальной непереносимости. При таких ситуациях в большинстве случаев целесообразно попытаться заменить их на торасемид – петлевой диуретик второго поколения.

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии: основные фармакологические свойства и преимущества торасемида

Торасемид, как и все петлевые диуретики, ингибирует реабсорбцию натрия и хлоридов в восходящей части петли Генле и, в отличие от фуросемида, блокирует также эффекты альдостерона, т.е. в меньшей степени усиливает почечную экскрецию калия. Это снижает риск развития гипокалиемии – одного из главных побочных эффектов петлевых и тиазидных диуретиков. Антигипертензивный эффект торасемида обусловлен снижением общего периферического сосудистого сопротивления за счет нормализации нарушений электролитного баланса, в основном – снижения содержания ионов кальция в гладкомышечном слое артерий. Имеются данные, что торасемид способен уменьшать активность ренин-ангиотензиновой системы и чувствительность рецепторов ангиотензина II первого типа, препятствуя вызываемому ими спазму артерий.

Действие торасемида начинается достаточно быстро – его концентрация в плазме крови достигает максимума примерно через 1 час. Препарат обладает линейной фармакокинетикой в диапазоне доз 2,5-40 мг у лиц без нарушений функции почек и 20-200 мг у пациентов с хронической почечной недостаточностью, поэтому увеличение дозы сопровождается прямо пропорциональным ростом диуретического эффекта.

Биодоступность торасемида составляет 79-91%, что значительно выше биодоступности фуросемида (53%). За счет более длительного периода полувыведения (3-5 ч) и значительного (на 99%) связывания с белками плазмы торасемид оказывает значительно более длительное действие, чем другие петлевые диуретики – фуросемид, буметанид и пиретанид.

Биотрансформация торасемида происходит в печени с образованием нескольких метаболитов, некоторые из которых имеют небольшую диуретическую активность (около 10% от таковой неизмененного препарата). С мочой в неизмененном виде выводится только 25% дозы торасемида (по сравнению с 60-65% при приеме фуросемида), поэтому фармакокинетика торасемида существенно не зависит от функции почек, в то время как период полувыведения фуросемида увеличивается у лиц с хронической почечной недостаточностью. В дозах 2,5-5,0 мг торасемид не оказывает существенного влияния на показатели углеводного и липидного обмена, а также электролитный баланс (рис. 1).

Рис 1. Исследование DUEL: сравнительная безопасность торасемида и фуросемида

Рекомендации по лечению артериальной гипертензии: практическое применение торасемида при АГ

Согласно данным клинических исследований, для лечения АГ рекомендуется применять так называемые «субдиуретические» дозы торасемида: 2,5 – 5,0 мг, которые в большинстве случаев не оказывают существенного влияния на метаболизм глюкозы и липидов, а также, как правило, не вызывают гипокалиемии и гипомагниемии. При этом антигипертензивный эффект данного препарата в дозе 2,5 мг в среднем соответствует антигипертензивному эффекту 25 мг гидрохлортиазида, а также 2,5 мг индапамида. Увеличение дозы торасемида свыше 5 мг не сопровождается дальнейшим усилением антигипертензивного действия, но в некоторых случаях может быть необходимым для лечения сопутствующей хронической сердечной или почечной недостаточности, а также при выраженном отечном синдроме различной этиологии.

Торасемид, как и остальные диуретики, можно применять утром. Однако последние исследования продемонстрировали более высокую эффективность назначений приема торасемида в вечернее время (рис. 2).

Рис 2. Cреднесуточное снижение АД при приеме Трифаса 5 мг в утреннее и вечернее время

Прием торасемида проводится один раз в сутки независимо от приема пищи, начиная с дозы 2,5 мг, что вызывает постепенное снижение АД с достижением максимального эффекта в течение 12 недель. Если за это время не достигнуты целевые уровни АД, дозу рекомендуется увеличить до 5 мг.

Торасемид целесообразно использовать при недостаточной антигипертензивной эффективности других диуретиков (особенно при резистентной к лечению или тяжелой АГ), их плохой переносимости либо неудовлетворительной приемлемости для пациента, а также в качестве диуретика первого выбора, особенно у лиц с сопутствующими нарушениями функции почек или сердечной недостаточностью. Торасемид можно комбинировать с любыми антигипертензивными препаратами других классов (наиболее сильным антигипертензивным эффектом обладают комбинации с ИАПФ или сартанами), а также (при необходимости) со спиронолактоном.

Следует отметить, что все перечисленные рекомендации по лечению артериальной гипертензии относятся исключительно к оригинальному торасемиду производства известной немецкой фирмы «Берлин-Хеми», который доступен в Украине под названием «Трифас». Рекомендации, изложенные в официальных инструкциях к генерическим препаратам торасемида, зарегистрированным в нашей стране, могут существенно отличаться: так, в некоторых из них для лечения АГ рекомендуется назначать торасемид в суточной дозе 5-10 мг, что уже само по себе свидетельствует о «качестве и эффективности» таких генериков.

Чернобривенко А.А.,
врач-кардиолог высшей категории, канд. мед. наук,
зав. Антигипертензивным центром Дарницкого района г. Киева