Корь у детей и взрослых: современный взгляд на одну из детских инфекций

Корь у детей и взрослых: источник инфекции и периоды заболевания

Заболевание корью у детей и взрослых вызывает особый парамиксовирус, который, характеризуясь высочайшей контагиозностью, обладает минимальной устойчивостью к неблагоприятным факторам окружающей среды и быстро погибает вне человеческого организма. Таким образом, единственным источником коревой инфекции является больной человек, который обильно выделяет вирус кори во внешнюю среду во время кашля и/или чихания. Опасность для окружающих больной корью представляет в течении последних 2-х дней инкубационного периода и до четвертого дня с момента появления высыпаний. С 5-го дня высыпаний больной считается незаразным. Путь передачи инфекции – воздушно-капельный.

При классическом течении кори у детей и взрослых, не имеющих специфического коревого иммунитета, наблюдается последовательная смена трех периодов заболевания: катарального, высыпаний и пигментации.

1. Катаральный период при кори, в среднем, длится 3 - 4 дня (от 1 до 6 дней) и характеризуется типичными симптомами поражения респираторного тракта (насморк, кашель), конъюнктивитом, лихорадкой и т.д. Также отмечается общее недомогание, слабость.

   Характерным признаком, во многих случаях помогающим дифференцировать корь у детей, являются пятна Бельского-Филатова-Коплика. Эти своеобразные «метки» представляют собой окруженные узкой красноватой каемкой мелкие белесоватые пятнышки, напоминающие по внешнему виду манную крупу или отруби, и слегка возвышающиеся над слизистой оболочкой. Пятна Бельского-Филатова-Коплика, как правило, возникают на слизистой оболочке щек за 1-2 дня до появления сыпи, чаще у нижних коренных зубов. С появлением экзантемы они исчезают.

2. Период высыпания, который продолжается в течение последующих 3-4 дней, определяется новым подъемом температуры, усилением симптомов интоксикации и катаральных явлений и появлением ярко-розовой пятнисто-папулезной сыпи, склонной к слиянию. Но самой характерной особенностью высыпаний при кори у детей и взрослых является этапность их распространения.

   Так, сначала коревая сыпь появляется за ушами, на волосистой части головы, затем на лице и шее. На следующий день сыпь покрывает туловище и верхнюю часть рук. На третий же день периода высыпаний, пятнисто-папулезная сыпь появляется на нижних конечностях и разгибательных поверхностях рук и ног. Такая последовательность высыпаний патогномонична для кори и поэтому является очень важным дифференциально-диагностическим признаком.

   Необходимо также иметь в виду, что сыпь при кори у взрослых может быть более обильной, чем у детей. Она характеризуется как крупнопятнисто-папулезная, и часто сливается. При тяжелом течении кори у детей и взрослых на коже возможно появление геморрагических элементов.

3. На 4-5 сутки заболевания корью период высыпания сменяется периодом пигментации. Этот этап течения кори характеризуется нормализацией температуры тела, исчезновением симптомов интоксикации и катаральных явлений. Начинается обратное развития экзантематозных элементов. На участках кожи, где коревая сыпь имела геморрагический характер, остается длительная гиперпигментация и шелушение.
   • более длительный инкубационный период;
   • сокращенный катаральный период;
   • слабо выраженная интоксикация;
   • легкое течение.
   • пневмония с поражением плевры;
   • абсцесс легких;
   • язвенно-некротические поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (в большей степени полости рта и кишечника);
   • тромбоз сосудов глаз;
   • тромбоз сосудов головного мозга;
   • гнойные отиты;
   • энцефалиты.

Типичное и атипичное течение кори у детей и взрослых

Течение кори можно подразделить на два варианта: типичный и атипичный.

При типичном течении, особенно в период разгара болезни, диагностика кори у детей не представляет особых трудностей. В начальном периоде (катаральном периоде) до появления коревой экзантемы диагноз может быть поставлен по совокупности таких признаков как выраженный конъюнктивит с отеком нижнего века, катар верхних дыхательных путей, энантема. Надежным основанием для диагностики кори у детей служит выявление пятен Бельского—Филатова—Коплика.

Значительно сложнее диагностировать корь при атипичном течении болезни. Среди атипичных вариантов кори в первую очередь выделяют митигированную и абортивную корь.

Митигированная корь развивается у людей, иммунизированных против кори (активная или пассивная иммунизация) или ранее переболевших ею. Впрочем, последнее встречается чрезвычайно редко – у лиц, переболевших корью, как правило, остается стойкий пожизненный иммунитет.

От «классической» кори митигированную корь отличают:

Кроме того, экзантема при митигированной кори может иметь не нисходящую, а восходящую последовательность или возникнуть одновременно на голове, туловище и конечностях, а такой патогномонический признак как пятна Бельского-Филатова-Коплика вообще могут отсутствовать. Фактически, типичной остается только пятнисто-папулезная сыпь.

Абортивная корь начинается как типичная форма кори, но очень быстро прерывается (иногда 1-2 дня от начала болезни). Повышение температуры проходит буквально сразу после начала высыпаний, при этом сыпь на конечностях может не появиться.

К атипичному течению кори также относятся субклинические варианты развития заболевания, не имеющие типичных для кори внешних признаков и выявляющиеся только при серологическом исследовании парных сывороток крови. В этих случаях корь дифференциируют с краснухой, энтеровирусной экзантемой, инфекционной эритемой Розенберга, аллергической сыпью, инфекционным мононуклеозом.

В отдельный ряд можно выделить корь у взрослых, выявляемую у ранее не болевших и не привитых против кори лиц. Корь у взрослых обычно проходит несравненно тяжелее, чем корь у детей, и нередко имеет осложненное течение, в том числе бактериальной природы.

Осложнениями кори у детей и/или взрослых могут быть:

Наиболее тяжелыми осложнениями кори являются подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЕ) – летальное заболевание, которое, к счастью, встречается крайне редко – и коревой энцефалит (вероятность его развития оценивается приблизительно как 0, 001%, или 1 случай на 1000 заболевших), оставляющий стойкие остаточные явления.

В сложных случаях для диагностики кори используются лабораторные методы. Например, в начальном периоде и в первые 2 дня после появления сыпи проводят определение многоядерных гигантских клеток в окрашенных мазках мокроты, носовой слизи или моче и/или выделение вируса кори на культуре клеток. Используют также серологические методы (РСК, РТГА, РИФ и др.), при которых диагностическим признаком заболевания считается нарастание титра в 4 раза и более, или выявление методом иммунофлюоресценции коревого антигена в эпителии дыхательных путей.

Лечение кори у детей и взрослых, в основном, является симптоматическим и осуществляется в домашних условиях. Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами кори и при наличии осложнений, поскольку в подавляющем большинстве случаев летальность при кори связана не с самим заболеванием, а с его осложнениями. Так, согласно статистическим данным, в Украине за период с 1992 по 2006 год от кори умерло 52 человека.

При неосложненных формах кори у детей и взрослых, основное внимание должно быть направлено на создание для больного соответствующих условий, которые обязательно включают постельный режим в течении всего периода лихорадки, частое проветривание и соответствующую диету (стол №13). Необходимо также учитывать, что после выздоровления у переболевших корью некоторое время сохраняется астеничность, поэтому они нуждаются в дополнительном поступлении витаминов, рациональном питании, увеличенном времени сна и регулярном пребывании на воздухе.

В отсутствие специфического лечения кори у детей и/или взрослых, единственным рациональным подходом к борьбе с заболеванием является вакцинация.

Вакцинация против кори у детей и взрослых

Сегодня корь относится к так называемым управляемым инфекциям: согласно программе вакцинации ВОЗ, иммунизация против кори проводится во всех странах мира. Благодаря вакцинации, в целом в мире с 1999 по 2005 гг. смертность от кори снизилась на 60%.

В настоящее время в различных странах применяются разные вакцины и собственные схемы иммунизации. Так, в Украине первая прививка против кори у детей проводится в возрасте 12-15 месяцев, вторая – в 6 лет. Такое время первого введения вакцины обусловлено особенностями иммунной системы детей, а именно – наличием у новорожденных пассивно приобретенных материнских антител к кори, которые снижают иммуногенную активность антигенов. Специфический противокоревой IgG нейтрализует живой вирус кори в вакцине и препятствует его репликации, которая необходима для развития иммунитета. В связи с этим, коревая вакцина вводится не ранее, чем в годовалом возрасте.

У большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно, однако в течение 2-х недель могут наблюдаться такие реакции как повышение температуры тела и катаральные проявления, проходящие, как правило, в течение 1-3 суток. В редких случаях отмечается кореподобная сыпь. Изредка наблюдаются местные реакции на введение вакцины: в отдельных случаях развивается незначительная гиперемия кожи и слабо выраженный отек, которые проходят через 1-3 суток без лечения.

До недавнего времени для вакцинопрофилактики таких детских инфекций как корь, эпидемический паротит и краснуха в Украине применяли отдельные моновакцины против каждого заболевания. Однако в конце 20 века были созданы комбинированные вакцины против этих трех инфекционных заболеваний, которые подтвердили свою безопасность и эффективность. Поэтому в настоящее время Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует комбинированные вакцины, имеющие значительные преимущества как с точки зрения рационализации кампании по иммунизации общества от так называемых детских инфекций, так и с точки зрения повышения безопасности самих вакцинируемых.

Так, по данным мониторинга в Украине (данные ГП «Центр иммунобиологических препаратов») на протяжении 2002-2007 гг., моновакциной против кори было привито 913 000 детей. Частота местных реакций составила - 0,39%; общих - 0,044%.

Наряду с иммунизацией моновакцинами, в тот же период в Украине при проведении программ иммунопрофилактики применяли и трехкомпонентные вакцины, в состав, которых, кроме коревого, входили паротитный и краснушный компоненты. Комбинированной вакциной против кори, эпидемического паротита и краснухи в Украине было привито почти 5 миллионов детей. При этом частота местных реакций составила – 0,23%, а общих – 0,036%.