Книга "280 дней и вся жизнь"

В этой статье автору хотелось бы разобраться именно во второй части вопроса: какое значение для здоровья и жизни женщины имеет беременность. Конечно, речь пойдет в первую очередь о медицинских и биологических аспектах, но отделить их от морально-этических, психологических и даже религиозно-общечеловеческих в данном случае очень трудно.

Есть простой, казалось бы, вопрос, на который человечество за свою более чем сорокатысячелетнюю историю не нашло ответа: как влияет беременность (беременности) на продолжительность жизни? Даже если сузить его и обсуждать лишь влияние беременностей, закончившихся рождением ребенка, то все равно ясного ответа сегодня нет.

Полезна беременность для соматического здоровья женщины или нет?

Известно, что беременность сопровождается обратимыми физиологическими, но очень значительными изменениями многих гомеостатических показателей (табл.). Нормативы для беременных существенно отличаются от таковых для небеременных женщин того же возраста. Эти отличия многочисленны и столь значительны, что по ряду позиций практически граничат с патологией, создают предпосылки для развития транзиторных болезненных состояний. В качестве примеров последних можно назвать гестационный диабет, акушерский холестаз, тромбоцитопению беременных, полиморфный дерматоз беременных, гиперпластический гингивит и др. Эти патологии порождены собственно беременностью, связаны с ней как следствие с причиной, полностью исчезнут после ее окончания. Точно так же, преэклампсия – исключительно гравидогенная патология, выздоровление от которой закономерно наступит после родов.

Изменения некоторых физиологических показателей при беременности

Другой вариант патогенного влияния беременности заключается в том, что нормальные, присущие беременности процессы обусловливают предрасположенность к обычным, встречающимся вне беременности болезням, и вносят особенности в течение последних. Так, естественная и совершенно обязательная иммуносупрессия определяет более частую заболеваемость беременных респираторными и другими высококонтагиозными инфекциями, а так же более неблагоприятное их течение. Более ярким примером является, пока, непознанный феномен фульминантного течения с высокой летальностью во время беременности гепатита Е, обычно нетяжелого заболевания, заканчивающегося вне беременности полным выздоровлением.

В силу вполне физиологических причин в период беременности нередко впервые появляются желудочно-пищеводный рефлюкс, диспепсия, запор. Естественным и очень частым проявлением присущей беременности гиперволемии/гемодилюции является снижение концентрации гемоглобина вплоть до уровня, обозначаемого как анемия.

Вышеприведенные варианты болезнетворности беременности ни в малой степени не свидетельствует о ее долговременном неблагоприятном влиянии на здоровье женщины, поскольку во всех случаях описанные патологические проявления могут полностью редуцироваться. Кроме того, эти проявления хотя и достаточно часты, но касаются отнюдь не 100% здоровых беременных женщин. Но даже если бы распространенность и степень тяжести обусловленной беременностью патологии были существенно выше, это не могло бы ни одну женщину отвратить от материнства. Неоспоримо, что материнство – это обязательное условие гармоничности и целостности личности женщины, а стремление к нему – непреодолимо. Следовательно, польза деторождения для здоровой женщины абсолютна и, как аксиома, не требует доказательств. А для больной?

Соматическая болезнь не меняет женской сущности. Стремление больной женщины к материнству не меньше, а может даже и многократно больше. Но в этой ситуации возникает необходимость оценить риск будущей беременности для здоровья и, возможно, жизни больной, а оценив, предпринять определенные меры.

Принципиально все хронические болезни, в зависимости от особенностей их течения во время беременности, можно разделить на три группы. К первой относятся те, которые прогрессируют, обостряются, декомпенсируются, т.е. хуже протекают в силу неблагоприятного влияния значительных физиологических изменений, возникающих при беременности. К числу таких патологий определенно относятся легочная, системная артериальная и портальная гипертензии, сердечная, почечная и венозная недостаточности, тромбофилии, интерстициальные заболевания легких, сахарный диабет и многие другие. Степень тяжести и клинические формы вышеперечисленных патологий различны, соответственно – риск предстоящей беременности должен быть оценен индивидуально. После этого должен быть выработан совершенно конкретный план:

• прегравидарной подготовки,
• ведения беременности,
• обеспечения родового акта,
• послеродовой реабилитации.

Есть группа болезней, которые при беременности, точнее в определенные ее периоды, приобретают более благоприятное, чем вне беременности, течение, снижают активность, переходят в ремиссию, компенсируются. К ним относятся ревматоидный артрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, хроническая надпочечниковая недостаточность, миастения. Конечно, из этого общего правила бывают исключения, однако они, как известно, лишь подтверждают правило. Особенно это справедливо в медицине и вообще в биологии, где почти нет абсолютных, не подверженных индивидуальным отклонениям закономерностей. Именно поэтому женщины с вышеперечисленными заболеваниями, помимо общего благословения профильного специалиста на беременность, нуждаются в его динамическом наблюдении. Следует отметить, что, несмотря на благоприятное влияние беременности, роды у больных надпочечниковой недостаточностью и миастенией ассоциируются со специфическими рисками и требуют очень квалифицированного обеспечения.

Третья, весьма многочисленная группа патологий включает индифферентно относящиеся к беременности болезни. Они не меняют обычный характер течения, то есть, как и вне беременности могут в каких-то случаях обостряться, в каких-то – переходить в ремиссию или протекать стабильно, находясь под контролем базисной терапии. Примерами таких болезней являются бронхиальная астма, тиреотоксикоз, рассеянный склероз, туберкулез, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, хронический холецистит и многие другие. Именно потому, что прогнозировать их течение во время беременности невозможно, больные, помимо полноценной прегравидарной подготовки, нуждаются в особо тщательном контроле на протяжении всего гестационного периода.

Таким образом, женщин с хронической, предсуществовавшей до беременности патологией можно условно разделить на три группы:

• те, у кого прогнозируется ухудшение течения основного заболевания,
• те, у кого, вероятно, наступит улучшение течения болезни,
• те, у кого до наступления беременности предвидеть характер изменений течения болезни или отсутствие каких-либо изменений не представляется возможным.

Очевидно, что в наибольшей степени в адекватной оценке риска предстоящей беременности нуждаются больные первой группы. Такая оценка, основанная на учете наличия/отсутствия у конкретной больной определенного набора характерных признаков, симптомов, синдромов, позволит, с нашей точки зрения, решить кардинальные вопросы ведения беременности: допустимость вынашивания; целесообразность позднего прерывания; место, срок и способ родоразрешения.

Подобная система оценки риска беременности при заболеваниях сердца предложена нами 10 лет назад [1], хорошо апробирована и, благодаря клинической простоте, может использоваться врачами на любом уровне оказания помощи. Что же касается огромного множества других заболеваний, то вышеперечисленные кардинальные вопросы врачебной тактики решаются всякий раз эмпирически, на основе часто ограниченного личного опыта врача, в лучшем случае – нескольких врачей.

Приведу лишь один факт. Мы провели опрос женщин, которые в течение 2000 и 2001 годов благополучно родили и выписались с детьми из отделения внутренней патологии беременных Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Оказалось, что в 21,6% случаев им по месту жительства предлагали прерывание беременности по медицинским показаниям до 12 недель, а 14,8% – в более поздние сроки! А ведь эти женщины доносили беременность и родили, следовательно, прерывание им предлагали необоснованно. Отказ больных зачастую сопровождался неэтичными (по самым мягким оценкам) заявлениями медиков в их адрес и даже угрозой неоказания в дальнейшем медицинской помощи (наблюдение, госпитализация для лечения, родоразрешение) в данном, в большинстве случаев территориальном, лечебном учреждении. Но самое страшное, что кого-то врачи на самом деле уговорили лишиться беременности, хотя она была допустима.

Совершенно очевидно, что только реальная опасность беременности для жизни больной может послужить убедительным основанием отказа от материнства. Однако кроме жизни как качественного понятия (есть или нет), есть количественное понятие здоровья. Сегодня «цена беременности» для здоровья больных женщин в долговременной перспективе остается совершенно неизмеримой. Таких работ практически нет, они не ведутся, а выполненные ранее единичные так называемые катамнестические исследования не выдерживают критики с позиций доказательной медицины. Настоятельная потребность в хорошо спланированном проспективном исследовании с целью определить долговременное влияние беременности на здоровье и продолжительность жизни при различных видах внутренней патологии, безусловно, назрела. А раз так, то оно обязательно когда-нибудь будет проведено. Жаль, что не в нашей стране…

Сегодня одним из абсолютов акушерства, в том числе в Украине, является такой: женщина, осознанно и взвешенно решившая родить ребенка, не должна умереть. То есть случаев материнской смерти быть не должно. Это возможно, и доказательства есть. Почему же из года в год в разных странах мира умирают женщины во время или вскоре после беременности?

В авторитетном издании «Что кроется за цифрами? Исследование случаев материнской смертности и осложнений в целях обеспечения безопасности беременности» [2] эксперты Всемирной организации здравоохранения предполагают три варианта ответа на этот вопрос:

• потому что женщины не осознавали необходимости получения медицинской помощи, не придавали должного значения симптомам, которые свидетельствовали о возникновении серьезных проблем, связанных с беременностью;
• потому что отсутствуют структуры, оказывающие соответствующую помощь, или они недоступны (из-за отдаленности, высокой цены или социально-культурных барьеров);
• потому что оказываемая женщинам помощь является неадекватной или фактически вредной.

Как видим, с точки зрения экспертов ВОЗ, если умирает мать, то в этом обязательно есть чья-то вина: самой женщины, системы организации медицинской помощи в стране/регионе, врачей. Иными словами, каждый случай можно было предотвратить. Не предусмотрен вариант, когда «виновата» болезнь. Между тем, и в XXI веке есть несовместимые с беременностью тяжелые патологии, при которых предотвратить материнскую смерть невозможно. Поэтому к предусмотренным экспертами ВОЗ трем вариантам ответа на вопрос «Почему умирают матери?» добавим четвертый: потому что болезнь в современных условиях фатальна для беременных

Много лет анализируя случаи материнской смерти в Украине, автор может попытаться ответить на сакраментальный вопрос «Почему?» лишь в части, касающейся соматической патологии. Насколько вышеприведенные варианты ответов подходят к случаям материнских потерь от неакушерских причин в нашей стране?

1. Женщины. К сожалению, значительный вклад в фатальные исходы беременности до сих пор вносят сами женщины. У нас сохраняется печальная традиция – в начале болезни терпеть симптомы, обращаться за помощью/советом к родственникам, подругам, соседкам, лечиться народными средствами (а как иначе, ведь лекарства и другие медицинские процедуры беременным нельзя), а к дипломированным врачам обращаться тогда, когда уже терпеть невозможно. Особенно распространено это явление при острых респираторных заболеваниях. Более половины беременных, умерших от вирусных инфекций и негоспитальной пневмонии, поступили в стационар в очень тяжелом состоянии, при котором интенсивные лечебные мероприятия уже оказывались малоэффективными, по сути запоздалыми. В некоторых случаях женщины от респираторных инфекций умерли дома, причем не в селе, а в областных центрах Украины! Поздние обращения характерны также для случаев преэклампсии, хирургических болезней (особенно панкреатита), вирусного гепатита.

Важно понять, почему беременные женщины профессиональной врачебной помощи предпочитают «соседские советы». Предполагаем две причины: отсутствие у женщин необходимого уровня медицинской культуры и недоверие к врачам. Вероятно, во многих случаях имеет место сочетание обеих причин.

В санитарной неграмотности женского населения и, особенно, беременных частично виноваты сами врачи. Если бы при первом контакте с акушером-гинекологом беременная четко уловила призыв: «При любом неблагополучии сразу обращайтесь ко мне. Вместе мы всегда найдем правильное решение», и если бы, что очень важно, этот доктор сразу завоевал ее симпатию и доверие, то поздних обращений с фатальными, а также тяжелыми нефатальными последствиями у нас было бы меньше. Еще лучше, если бы подобный месседж будущая мать получила в службе планирования семьи. Однако необходимо, чтобы она, как минимум, в эту службу обратилась.… Поэтому всю ответственность за низкую санитарную культуру женщин возлагать на медиков нельзя. Постоянную, настойчивую, спланированную работу во всей стране должны проводить структуры системы образования, в первую очередь, конечно, школы.

В том, что в обществе нет полного доверия к медицине и медикам, также значительная вина последних. Но они в нашем перечне возможных причин материнских потерь – только третий пункт, поэтому о них позже. С нашей точки зрения, в недоверии женщин к медикам в огромной степени виновны СМИ. Пишущие и телевизионные журналисты значительно реже популяризируют успехи нашей медицины, позитивные примеры оказания современной помощи, существенно чаще и охотнее тиражируя врачебные ошибки, случаи невнимательного отношения к пациентам, истории инвалидизации и даже смерти больных по в ине медиков. Причем работающие в акушерстве оказались наиболее пострадавшими, именно их избрали журналисты в качестве объекта «охоты на ведьм». Особый цинизм этой ситуации заключается в том, что тут эксплуатируется совершенно естественное, священное человеческое отношение к беременной женщине, к материнству как таковому. Трагедия в этой трепетной сфере заведомо высшего накала запоминается очень надолго, порождает очень сильные и разные эмоции – от сочувствия жертве до ненависти к виновникам. Как же после таких примеров идти к врачу, если у тебя «всего-навсего» невысокая температура или умеренные отеки!

2. Организация родовспоможения. Состояние первичного звена нашего здравоохранения в целом, и в частности его доступность, оставляют желать лучшего. Разговоры об этом на высшем уровне идут очень давно, особенно активно – в последние 5 лет, однако мало что меняется. В сельской местности квалифицированная медицинская помощь, действительно, малодоступна. И, тем не менее, наш многолетний анализ случаев материнских потерь от соматической патологии свидетельствует, что роль этой причины в нашей стране незначительна. Акушерский коечный фонд, сеть женских консультаций и число врачей у нас вполне достаточное. Не существует и социально- культурных барьеров для обращения беременной женщины к врачу. Фактор высокой стоимости услуг оценить трудно. Из Индивидуальных карт беременной и Историй родов не явствует, что финансовые причины в каких-либо случаях имели значение, да и 49-ю статью Конституции, пока, не отменили.

И все-таки позволим себе предположить, что материальная составляющая недоступности квалифицированной специализированной медицинской помощи существует, и ее значение продолжает расти. Медикаменты, особенно высокоэффективные импортные, современный шовный материал, высокотехнологичные инструментальные методы диагностики, малоинвазивные и традиционные хирургические вмешательства, потребность в которых у беременных со многими тяжелыми заболеваниями внутренних органов очень высока, стоят дорого. Сегодня эти расходы практически полностью возложены на больных. А еще остается неофициальная, но ставшая обязательной, оплата труда (не хочу употреблять слово «услуг») доктора. Причем размер этой оплаты определяет не пациентка, о нем ее информируют, и ее согласие на такой размер оплаты является предварительным условием оказания помощи. Но такой цинизм врачей прекращается, как только тяжесть состояния больной начинает внушать опасения за ее жизнь. Теперь уже начинаются героические усилия с привлечением всех материальных ресурсов родильного дома, других лечебных учреждений и даже личных средств врачей, причастных к случаю. Часто эти героические усилия бывают успешными, нередко – запоздалыми и бесполезными, но в следующий раз все начинается сначала.

Автор просит прощения за эти суровые слова у тех коллег, к которым они ни в малой степени не относятся, которые никогда в жизни не выдвигали пациенткам никаких условий для оказания помощи, отдавали больным женщинам свои силы, знания, иногда даже собственную кровь. О проблеме недостойной, не обеспечивающей минимальные человеческие потребности оплаты труда врача со стороны государства говорить необходимо, так же, как и о проблеме забвения многими врачами моральных принципов нашей профессии. Но только в специализированных изданиях для врачей, а не в СМИ. Больные должны быть уверены, что всю необходимую помощь во время беременности и родов им окажут независимо от их материального положения.

3. Врачи. Неквалифицированные действия врачей констатируются сегодня при анализе подавляющего большинства случаев материнских потерь от внутренних болезней. Далеко не всегда именно эти действия играли решающую роль в фатальном исходе, однако они, вероятно, вносили существенный вклад. А, главное, их в любом случае быть не должно. Обобщить типичные врачебные ошибки и дать рекомендации, как их избежать, трудно. Слишком по-разному поступали врачи в тех случаях, когда матери погибли. И все же отметим некоторые наиболее очевидные моменты.

Ведение беременных в нашей стране характеризуется излишней агрессивностью. Это проявляется назначением многих, часто ненужных, бессмысленных обследований и медикаментов, необоснованными госпитализациями, использованием методов лечения, эффективность и безопасность которых не доказаны, излишне частым досрочным родоразрешением с применением утеротоников, значительным расширением общепринятых и утвержденных нормативными документами показаний к абдоминальному родоразрешению и многим другим.

Такая практика стала столь привычной, настолько прочно укоренилась, что совершенно нормальное внимательное наблюдение, демедикализация беременности и родов, использование исключительно методов, основанных на доказательной медицине, терпеливое ожидание спонтанного начала родов и настойчивое стремление к консервативному их окончанию воспринимаются, чуть ли не как бездействие. Слишком долго мы норму воспринимали как патологию, а необоснованное вмешательство в естественные процессы считали профилактикой (или, как придумали еще в СССР, предупредительным лечением). Теперь нужны время и настойчивые целенаправленные усилия, чтобы искоренить эту порочную практику. Есть надежда на новое поколение врачей. Большая ответственность тут лежит на преподающих студентам и интернам, но пока определенного сдвига к доказательному акушерству в вузах Украины не наблюдается.

Многократно говорилось о преемственности оказания медицинской помощи беременным. В более современных терминах этот принцип обозначают как целостность и мультидисциплинарность помощи. Для беременных с разнообразной соматической патологией именно этот принцип имеет определяющее значение, причем в плане не только квалифицированной диагностики и определения тактики ведения беременности и родов, но и применения высокоспециализированных методов лечения – в плановом и ургентном порядке. Речь идет о необходимости оказания больной всего объема лечебной помощи, определяемого диагнозом, несмотря на наличие беременности.

Врачи должны осознать очень простую истину: туберкулез у беременной женщины должен лечить фтизиатр, опухоль мозга – нейрохирург, диабетический кетоацидоз – эндокринолог, аритмию – кардиолог, а острый панкреатит – хирург. У нас же зачастую все перечисленные патологии, причем по согласованию с профильным специалистом, лечит акушер-гинеколог. Лечит единственным доступным ему способом – прерыванием беременности или экстренным, часто досрочным родоразрешением. Вот такая у нас преемственность, а заодно и целостность и мультидисциплинарность помощи! Ну и пусть прерывание беременности не уменьшает размер опухоли мозга, не купирует кетоацидоз и не ликвидирует активность туберкулезного процесса. Зато мы старались, делали, что можем…

Очень частые ошибки допускают врачи при проведении антибактериального лечения экстрагенитальных инфекций. Наиболее типичные из них – это следование принципу эскалационной терапии; поздняя оценка эффективности стартового лечения; недостаточная продолжительность курса; необоснованная смена препарата; нерациональный, без учета условий возникновения инфекции, выбор состава эмпирической терапии. Напротив, для периоперационной профилактики осложнений необоснованно часто используют курсовое парентеральное введение антибиотика вместо однократного. И в одном, и в другом случае врачи игнорируют существующие нормативные документы последних лет, которые, по идее, должны быть им известны, и должны выполняться.

То же самое можно сказать о профилактике тромботических осложнений, регламент которой в акушерстве четко определен приказом МЗ Украины. Неправильно лечат беременных с бронхиальной астмой, артериальной гипертензией, эпилепсией, вирусным гепатитом, рядом других потенциально опасных патологий, относительно которых есть утвержденные нормативные документы.

Причиной ежегодных материнских потерь остаются хирургические болезни. Наличие беременности не только объективно затрудняет их диагностику, но почему-то «мешает» хирургам принимать адекватные решения. В результате часто избирается выжидательная тактика, а операция, избежать которой все-таки не удается, оказывается запоздалой.

Серьезные ошибки, к сожалению, допускают врачи бригад «скорой» и неотложной помощи. Наиболее типичных – две. Что бы ни происходило с беременной женщиной, врачи «скорой» объясняют это наличием беременности, что имеет крайне негативное следствие – нерациональный выбор стационара. Беременную с аритмией, вирусным гепатитом, пневмонией, мозговой комой или отеком легких везут в родильный дом, где нет ни специалистов, ни условий для оказания необходимой помощи. И второе – это неадекватная оценка тяжести состояния беременной. Не единичны случаи, когда «скорая» не госпитализировала женщину, а уже через несколько часов или на следующий день она поступала в стационар в крайне тяжелом, иногда критическом состоянии или, того хуже, умирала дома.

Помимо чисто профессиональных ошибок, в основе которых – недостаток знаний и/или опыта врачей, нередко приходится сталкиваться с фактами игнорирования жалоб, невнимания к результатам обследования, недопустимого прерывания стационарного лечения на выходные дни и т.п.

В целом, анализ случаев материнских потерь от соматической патологии убеждает в том, что повышение квалификации и ответственности врачей – наиболее продуктивный путь снижения показателя материнской смертности в нашей стране.

4. Болезни. Уверен, что когда эксперты ВОЗ давали три варианта ответа на ими же сформулированный вопрос «Почему умирают матери?», они имели в виду материнские смерти только от прямых, т.е. акушерских причин. Потому что есть болезни, от которых и сегодня умирают беременные (роженицы, родильницы) в самых высокоразвитых странах мира. В Украине не менее четверти случаев материнских потерь обусловлены тяжелыми неизлечимыми заболеваниями. К их числу относятся синдром Эйзенменгера, врожденные цианотичные пороки сердца, дилатационная кардиомиопатия, идиопатическая легочная гипертензия, СПИД, запущенные злокачественные новообразования, гемобластозы, немые аневризмы крупных артерий, феохромоцитома и другие. В части подобных случаев смерть можно было бы предотвратить, прервав беременность в раннем сроке. Причем предотвратить лишь как материнскую, т.к. эти болезни и вне беременности обусловливают очень раннюю летальность.

В других случаях ни контрацепция, ни прерывание беременности в раннем сроке не могут быть реальным путем предупреждения материнской смерти, т.к. фатальная патология либо не имеет никаких клинических проявлений, либо развивается непосредственно во время беременности. Можно лишь надеяться, что когда-нибудь в будущем медицина найдет средства лечения неизлечимых сегодня болезней и методы скринингового выявления любых скрытых патологий.

Дописав предыдущее предложение, я перечитал статью и понял, что она вышла не такой, как задумывалось. Хотел написать о влиянии беременности на здоровье женщины, причем в положительном плане. А получилось о влиянии беременности на жизнь женщины, причем в отрицательном варианте. Пусть читатель меня извинит за то, что не получилось задуманное: я писал о том, что знаю, с чем сталкиваюсь в силу врачебной специализации, с чем пытаюсь бороться.

А очень многое осталось за рамками написанного. Хотелось обсудить с коллегами еще целый ряд сугубо медицинских и этических аспектов сочетания беременности с экстрагенитальной патологией. Но оставим их для следующей статьи, а в этой, все же, подведем некоторые итоги.

Беременность – единственный естественный путь к материнству.

Материнство – обязательное условие счастливой и полноценной жизни женщины.

Прибавляет ли успешная беременность годы к жизни женщины, неизвестно, но точно добавляет жизнь к годам.

Беременность не должна укорачивать жизнь больной женщины.

Сделать так, чтобы беременность была полезна для здоровья больной женщины – цель медицинской науки, достижимая в далекой перспективе.

Сделать, чтобы ни один из 280 дней беременности не стал последним днем жизни женщины – задача здравоохранения, реальная уже сегодня.

Литература

• Что кроется за цифрами? Исследование случаев материнской смертности и осложнений в целях обеспечения безопасности беременности. Том 1. (Русское изд.).– Женева: ВОЗ, 2003. – 164 с.
• Медведь В.И. Риск беременности при заболеваниях сердца. Новая классификация//Вестн. Росс. ассоц. акуш.-гинекол.– 1999.– №4.– С. 75–80.