Лекарственные поражения печени

Как утверждают специалисты, в настоящее время известно около 1000 препаратов, которые могут оказывать нежелательное влияние на печень. При этом потенциально гепатотоксичной (то есть обладающей прямым повреждающим действием на печеночные клетки – гепатоциты) является примерно пятая часть этих средств.

Теория развития лекарственных поражений печени

Как известно, печень является не только самой крупной пищеварительной железой: этот орган принимает участие в метаболизме подавляющего большинства веществ в организме. Именно поэтому при лечении любого заболевания необходимо учитывать состояние (и возможности) печени. Обезвреживая поступающие в организм вещества, печень принимает на себя основной «химический удар», особенно при пероральном приеме лекарственных препаратов. Острая печеночная недостаточность в США в 25% случаев обусловлена лекарствами.

Спектр возможных поражений печени вследствие использования лекарственных препаратов достаточно широк: от субклинических форм (не вызывающих жалоб со стороны пациента) до развития тяжелого поражения печени. Наибольшую опасность для жизни представляют острые формы поражения печени (острые гепатиты), способные привести к быстрому смертельному исходу.

Лекарственные средства, поступающие в печень, обычно проходят 2 стадии трансформации. В 1-й под влиянием ферментных систем, в частности Р450 происходит совокупность окислительных реакций, сопровождающаяся образованием активных промежуточных метаболитов, многие из которых обладают гепатотоксическими свойствами.

Во 2-й стадии происходит конъюгация упомянутых метаболитов, формирование нетоксичных соединений, которые затем выводятся из печени в кровь или желчь.

Факторы, влияющие на развитие лекарственных поражений печени

Под действием одних и тех же доз одного и того же препарата, лекарственные поражения печени могут развиться у одного человека, и не возникнуть у другого. Поэтому при назначении лекарств следует учитывать факторы, усиливающие риск лекарственного поражения печени.

Это:

1. Пожилой возраст. Пожилым людям часто необходимо корректировать дозы лекарств, так как из-за возрастной атрофии печени и почек лекарства выводятся медленнее. Кроме того, у пожилого пациента, как правило, имеются сопутствующие заболевания, в связи с чем, он вынужден постоянно принимать несколько лекарственных препаратов. Напротив, в детском возрасте при строгом соблюдении рекомендуемой дозы лекарственные поражения печени развиваются значительно реже, чем у взрослых.
2. Женский пол. Организм мужчины имеет больше ферментов, которые участвуют в расщеплении лекарств, поэтому риск развития лекарственного поражения печени у них ниже, чем у женщин.
3. Беременность.
4. Доза и длительность приема препарата.
5. Наличие у пациента хронического заболевания печени.
6. Хроническое злоупотребление алкоголем.
7. Аллергические реакции на лекарственные препараты в прошлом.
8. Наследственность (аллергические реакции на лекарственные препараты у ближайших родственников);
9. Заболевания аутоиммунной природы.

Кроме того, назначая лекарство, необходимо учитывать и такую индивидуальную особенность пациента, как его вес. Ведь между массой тела и необходимой дозировкой многих препаратов существует прямая связь: чем крупнее человек, тем большую дозу ему можно назначить.

Виды лекарственных поражений печени

В зависимости от механизма неблагоприятного действия лекарственных средств на печень, выделяют две группы лекарственных поражений печени:

1) токсические;

2) идиосинкразические (аллергические, метаболические).

С точки зрения практикующего врача, токсическое лекарственное поражение печени является более «управляемым»: оно ожидается при необходимости приема препаратов, заведомо обладающих гепатотоксичными свойствами (как, например, химиотерапевтические средства, применяемые в онкологии), является дозозависимым и его, как правило, можно предсказать.

Токсичность действия лекарств увеличивается в случае сочетанного применения 2-3 и более препаратов.

Идиосинкразические лекарственные поражения печени развиваются у особо восприимчивых к действию того или иного соединения пациентов. При этом типе поражений гепатотоксический эффект не зависит от дозы препарата, и предусмотреть развитие неблагоприятной реакции практически невозможно. Подобную непереносимость рассматривают как эквивалент гиперчувствительности.

Риск развития лекарственных поражений при приеме отдельных лекарственных препаратов

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Широкая распространенность этой группы лекарств на фармацевтическом рынке и значительные объемы их потребления обусловливают достаточное количество случаев лекарственных поражений печени, вызванных НПВП. Практически любой препарат этой группы может явиться причиной легких нарушений функций печени.

Возьмем для примера получившие самое широкое распространение препараты парацетамола.

При применении в рекомендуемых терапевтических дозах, парацетамол, как правило, не вызывает нежелательных эффектов и имеет хороший профиль переносимости. Однако, потребление препарата в слишком больших дозах (для взрослых максимальная разовая доза – 1 г, максимальная суточная доза – 4 г) в течение нескольких дней приводит к накоплению токсичного метаболита.

Токсичность парацетамола также увеличивается на фоне хронического злоупотребления алкоголем, приводящего к усиленному образованию токсичных продуктов метаболизма и истощению «запасов прочности» гепатоцитов. У лиц, хронически злоупотребляющих алкоголем, доза парацетамола не должна превышать 2 г/сут.

Гепатотоксичность парацетамола может также увеличиваться при дефиците в диете белка, ожирении, плохо контролируемом сахарном диабете.

Антибактериальные препараты. Среди антибиотиков с точки зрения развития лекарственных поражений печени, наибольшее беспокойство вызывают комбинированные препараты амоксициллин/ клавуланат, а также тетрациклин, оксациллин и др. при применении в высоких дозах. Выраженным гепатотоксическим действием обладают противотуберкулезные (прежде всего, изониазид, рифампицин) и многие антивирусные средства.

Эстрогены, в том числе входящие в состав оральных контрацептивов, нередко служат причиной развития лекарственных поражений печени (чаще холестаза).

Никотиновая кислота. При неоправданном приеме никотиновой кислоты (синонимы – витамн В3, витамин РР) выраженность лекарственного поражения печени варьирует от бессимптомного течения до тяжелого поражения печени. Гепатотоксическое действие проявляется, как правило, при приеме более 3 г никотиновой кислоты в сутки.

Противогрибковые препараты, которые сейчас агрессивно рекламируют в средствах массовой информации, на деле совсем не безвредны, и могут вызвать лекарственное поражение печени. Поэтому специалист и должен подбирать эти препараты для каждого пациента индивидуально: пусть не самые быстродействующие, но наиболее безопасные для печени.

Озабоченность в отношении развития поражений печени вызывают также так называемые нетрадиционные медикаментозные средства, в том числе БАДы, поскольку большинство из этих средств плохо изучены. Кроме того, в состав данных препаратов нередко входят компоненты в дозах, превышающих терапевтические и ингредиенты, не указанные в маркировке.

«Лекарственный коктейль». Поступая в организм одновременно, лекарства могут ослаблять или усиливать действие друг друга, а также образовывать токсические вещества. Поэтому риск возникновения осложнений (в том числе лекарственных поражений печени) при приеме нескольких лекарственных препаратов существенно возрастает.

Лечение лекарственных поражений печени и их профилактика

Основой лечения лекарственных поражений печени является отмена «проблемного» препарата, так как во многих случаях лекарственные поражения печени разрешаются самостоятельно после прекращения лечения. Однако в некоторых случаях ухудшение состояния может сохраняться в течение нескольких недель после отмены неподходящего лекарственного средства, а выздоровление наступает через несколько месяцев. Именно поэтому самое пристальное внимание уделяется профилактике лекарственных поражений печени.

Профилактика лекарственных поражений печени заключается в рациональной лекарственной терапии с обязательным учетом аллергологического и лекарственного анамнеза пациента. Перед применением гепатотоксичных средств необходимо исследовать функциональное состояние печени. Тщательный мониторинг показан и на всем протяжении периода применения потенциально гепатотоксичных средств. В некоторых случаях предупредить поражение печени можно путем коррекции доз.

В определенной степени избежать лекарственного поражения печени позволяет и выбор правильной лекарственной формы того или иного препарата. Так, лекарственные поражения печени чаще возникают при применении per os, что связано с особенностями кровоснабжения печени и метаболизма в ней лекарственных веществ. Поэтому назначение, например, ректальных форм лекарственных средств в ряде случаев имеют преимущества перед пероральными, так как позволяет уменьшить риск побочных реакций со стороны ЖКТ, нагрузку на печень и при этом гарантировать поступление полной дозы лекарства вне зависимости от приема пищи и сопутствующей терапии (например, антацидами).

Кроме того, для профилактики лекарственных поражений печени (как и восстановления нарушенной функции печени) используют особые препараты – гепатопротекторы. Наиболее хорошо изученными и часто используемыми гепатопротекторами являются препараты, содержащие эссенциальные фосфолипиды.

Гепатопротекторный эффект эссенциальных фосфолипидов основан на встраивании их молекул непосредственно в структуру поврежденных гепатоцитов и восстановление барьерной функции мембран. А поскольку печень на 80% состоит из мембран, то ее дезинтоксикационный потенциал и определяется их нормальным функционированием.

Активность в отношении клеточных мембран позволяет назвать применение эссенциальных фосфолипидов «мембранной» терапией.

Эссенциальные фосфолипиды имеют и другие важные механизмы действия, которые обеспечивают их комплексный гепатозащитный эффект:

• нормализация функций печени и ферментативной активности клеток печени;
• восстановление и сохранение клеточной структуры печени;
• замедление формирования соединительной ткани в печени;
• нормализация обмена липидов и белков, преобразование нейтральных жиров и холестерина в формы, облегчающие их метаболизм.

Эссенциальные фосфолипиды присутствуют в каждом живом организме. Есть они и в нашей повседневной пище: яйцах, мясе, субпродуктах, злаках, бобах, семенах подсолнечника и т.д. Однако лечебного воздействия на человеческий организм они оказать не могут, так как «отягощены» другими веществами.

Для восстановления функциональных возможностей и структурной целостности клеток печени используются эссенциальные фосфолипиды, выделенные с применением технологий высокой очистки из соевых бобов. В частности, именно такие обезжиренные и обогащенные соевые фосфолипиды, являются действующим веществом широко известного гепатопротекторного препарата Энерлив (производство фармацевтической компании «Берлин-Хеми АГ», Менарини групп).

Именно благодаря высокому содержанию эссенциальных фосфолипидов (300 мг в каждой капсуле препарата), Энерлив позволяет в значительной степени ускорить восстановление нормальной структуры печени.

Это объясняет широкое применение данного препарата в медицинской практике при профилактике и лечении лекарственных поражений печени.

В.В. Черненко
кандидат медицинских наук