Боль в области поясницы – некоторые особенности диагностики и лечения

По данным эпидемиологических исследований, более половины пациентов с острой болью в спине восстанавливаются в течение 6 недель, а примерно 80-90% - в течение 12 недель. Примерно 25% американцев сообщают об эпизодах боли в спине в течение последних 3 месяцев, и 7,6% - о хотя бы одном эпизоде тяжкой острой боли в спине в течение прошедшего года [1, 2].

Вместе с тем, в большинстве оставшихся случаев боли в области поясницы разрешаются в течение месяца без какого-либо лечения. Поэтому клиницистам следует рациональным образом назначать диагностические тесты и лечебные интервенции.

Возможные причины боли в области поясницы

Боли в области поясницы можно условно разделить на специфические и неспецифические.

Под термином «неспецифическая боль в области поясницы » понимают ощущение болезненности, тяжести или скованности в пояснице, при условии, что специфическая причина, обуславливающая эти изменения, неизвестна [5].

Причиной появления специфической боли в области поясницы могут быть изменения или раздражения целого ряда анатомических структур.

Если у клинициста имеются основания подозревать специфические причины боли в области поясницы (это, прежде всего, травма, опухоль, инфекция и заболевания соединительной ткани), то следует назначить соответствующие обследования. Особенно должны насторожить врача так называемые «красные флаги» – симптомы, которые могут указывать на серьезные заболевания [2, 3, 4, 5]: потеря массы тела или лихорадка на фоне хронической боли в спине, онкологический анамнез, перенесенная травма и др.

Любопытно отметить, что хотя протрузии и пролапсы (грыжи) дисков являются одной из наиболее частых причин боли в области поясницы и радикулярной боли в целом, при компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) часто выявляются асимптомные пролапсы и протрузии. Кроме того, не выявлено четкой взаимосвязи распространенности протрузии и выраженности соответствующих симптомов.

Синдромы, связанные с болью в области поясницы

Для удобства диагностики, синдромы, связанные с болью в области поясницы, можно разделить на механические и немеханические.

Первые включают:

• мышечную и дискогенную боль;
• дегенерацию дугоотростчатых суставов;
• радикулопатии;
• аксиальную и корешковую боль, связанную с воспалительной реакций вследствие позвоночной травмы;
• повреждения позвонков (в том числе переломы);
• спондилит;
• «микронестабильность» позвоночно-двигательного сегмента без рентгенологических (радиологических) признаков гипермобильности и подвывихов.

Немеханические синдромы обусловлены патологией внутренних органов, системными воспалительными заболеваниями и другими причинами (неврологические состояния – миелопатия/миелит, радикулонейропатия, миопатия, дистонии и др., системные – первичные или метастатические опухоли, воспалительные спондилоартропатии, метаболические состояния, в частности, остеопороз и патология внутренних органов). ПО данным исследований, немеханические синдромы составляют лишь около 2% от всех случаев жалоб на боли в области поясницы.

Боль в области поясницы: некоторые аспекты диагностики

В целом, в тех случаях, когда при жалобах на боли в области поясницы топический диагноз понятен и подозревается костная патология, показано проведение компьютерной томографии (КТ).

Напротив, магнитно-резонансная томография (МРТ) особенно полезна в ситуациях, когда уровень, на котором имеется патология, не вполне понятен. Оправдана она и при подозрении на неопластическое, инфекционное поражение или патологию мягких тканей.

КТ-миелография применяется не часто, но может быть полезной при диагностике патологии корешков, особенно у пациентов, перенесших операцию на позвоночнике, а также у тех, у кого решается вопрос о хирургическом лечении стеноза спинального канала или фораминального (межпозвонкового) отверстия.

Если преобладает боль в ноге, а визуализирующие исследования неоднозначны, рекомендуется проведение электронейромиографии, избирательных блокад нервных корешков и определения соматосенсорных вызванных потенциалов.

Подробный анамнез и физикальное обследование позволяют разделить пациентов с болью в области поясницы на три основные категории [2]:

• с неспецифической болью в области поясницы
• с радикулопатией или спинальным стенозом
• с болью, обусловленной иной функциональной или органической патологией

При этом оценка психологических факторов позволяет предсказать вероятность персистенции и развития хронической инвалидизирующей боли в спине (в области поясницы).

Боль в области поясницы: рекомендации American College of Physicians и American Pain Society

Согласно рекомендациям Американской Коллегии Врачей (American College of Physicians) и Американского Общества Боли (American Pain Society) [3], в диагностике и лечении боли в спине (в частности, боли в области поясницы) ключевое значение имеют следующие моменты:

• На основании данных анамнеза и физикального обследования, пациентов с жалобами на боли в области поясницы следует разделять на три группы, о которых упоминалось выше.
• Важной является оценка психологических факторов, так как она позволяет предсказать риск развития хронической, инвалидизирующей боли в области поясницы.
• Данные анамнеза больных с жалобами на боль в области поясницы должны включать сведения о локализации, длительность и частоте приступов боли, а также об эффективности лечения, которое проводилось ранее. Кроме того, следует обращать внимание на симптомы радикулопатии или синдрома «конского хвоста», а также данные, которые могут свидетельствовать об инфекции, опухоли или другой системной причине боли в области поясницы.
• Пациентов с неспецифической болью в области поясницы не следует рутинным образом обследовать при помощи визуализирующих методов (таких как рентгенография, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)), а также других диагностических тестов.
• Визуализирующие методы обследования и другие тесты при жалобах на боли в области поясницы необходимо проводить пациентам с тяжкими неврологическими нарушениями и прогрессирующим неврологическим дефицитом, у которых данные анамнеза и физикального обследования указывают на серьезные причины боли в спине.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) следует проводить тем пациентам, которые имеют признаки радикулопатии или спинального стеноза, если им планируется проведение операции или введение стероидов эпидурально. При этом МРТ является предпочтительным методом.
• Клиницисты должны сообщать пациентам о возможном течении заболевания и о методах самопомощи, основываясь на доказательных данных. Следует также рекомендовать пациентам поддерживать физическую активность.
• Если при болях в области поясницы планируется назначение медикаментозной терапии, то предпочтение следует отдавать средствам с доказанной эффективностью.

Перед началом медикаментозного лечения не только боли в области поясницы, но и любых болевых синдромов, врач должен оценить возможную пользу и риски предполагаемой терапии. Так, доказано эффективными препаратами первой линии в лечении боли в спине являются НПВС (ибупрофен, декскетопрофен, диклофенак, ацетаминофен и др.).

При острой боли в области поясницы можно также рекомендовать тепло, миорелаксанты, бензодиазепины или опиаты. При хронической – опиаты или антидепрессанты.

При болях в области поясницы могут применяться и нефармакологические методы лечения с доказанной эффективностью. Так, в лечении острой боли в спине, на сегодняшний день, спинальные манипуляции – единственный такой метод. При хронической боли доказана эффективность интердисциплинарной реабилитации, физических упражнений, акупунктуры, массажа, спинальных манипуляций, йоги, когнитивно-поведенческой терапии и прогрессивной релаксации.

Таким образом, из вышесказанного можно сделать такие краткие выводы:

1. В большинстве случаев боли в спине (частный случай – боли в области поясницы) имеют доброкачественный характер и часто регрессируют самостоятельно, без лечения, однако, следует помнить о возможных серьезных причинах.
2. Лечение пациентов с болью в спине (болью в области поясницы) должно быть комплексным, обоснованным с доказательной точки зрения.
3. Ключевыми препаратами в фармакологическом лечении боли в спине (и в частности боли в области поясницы) являются НПВС (ибупрофен, декскетопрофен, диклофенак и др.) – средства с доказанной эффективностью.

Литература:

1. Anderssen GBJ. Epidemiologic features of chronic low back pain. Lancet. 1999;354:581-5.
2. Wheeler AH. Low back pain and sciatica. Emedicine Neurology, 2010.
3. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
4. National Collaborating Centre for Primary Care (UK). Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain. London: Royal College of General Practitioners (UK); 2009 May. National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance.
5. Airaksinen O et al. European guidelines for the management of chronic non-specific low back pain http://www.backpaineurope.org/web/files/WG2_Guidelines.pdf).
6. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. Jul 14 1994;331(2):69-73.