Игла Вереша в лапароскопии

Игла Вереша: история вопроса

Изобретение иглы Вереша было связано с развитием лапароскопии. Впервые идею осмотра внутренних органов без лапаротомии предложил в 1901  году Келлинг и успешно реализовал ее на собаке. Первые данные о лапароскопии у человека были представлены российским гинекологом Оттом, а само слово «лапароскопия» ввел в медицинскую терминологию хирург Якобеус в 1910 году. А в 1938 году венгерский врач Янош Вереш разработал иглу, которая впоследствии и была названа его именем.

Игла Вереша изначально использовалась для пунктирования грудной полости. Но в дальнейшем, когда, по мере развития лапароскопической хирургии, возникла необходимость в проколе передней брюшной стенки для создания напряженного пневмоперитонеума с целью проведения лапароскопических операций, для этого, как никакой иной инструментарий, подошла игла Вереша!

Брюшная полость – ограниченное замкнутое пространство, в котором было бы крайне трудно визуализировать органы и оперировать вводимым инструментарием. Поэтому через иглу Вереша специально нагнетается газ, то есть создается первичный пневмоперитонеум. Пневмоперитонеум  создает воздушную подушку, которая надежно защищает органы и ткани брюшной полости от повреждения при введении первого и последующих троакаров и позволяет визуализировать органы и свободно манипулировать в брюшной полости.

Для создания пневмоперитонеума используют только нетоксичные газы, которые не раздражают ткани и не приводят к эмболизации, а именно - углекислый газ (с его помощью создается карбоксиперитонеум) и закись азота. Реже – гелий или аргон.

Углекислый газ хорош тем, что, воздействуя на дыхательный центр, увеличивает жизненную емкость легких и фактически является средством профилактики послеоперационных осложнений, связанных с дыхательной системой. Попадая в кровь, углекислый газ связывается с гемоглобином, поэтому при его использовании образование эмболов невозможно. А закись азота, помимо высокой безопасности для пациента, обладает и анальгезирующим действием.

На сегодняшний день в хирургии брюшной полости существует 3 основных способа создания пневмоперитонеума:

• Пункция передней брюшной стенки иглой Вереша.
• Прямая пункция брюшной стенки троакаром.
• Открытая лапароскопия.

Именно первый пункт этого списка – пункция передней брюшной стенки иглой Вереша –чаще всего используется в абдоминальной хирургической практике. Однако при спаечной болезни брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов, а также при неудачных попытках введения иглы Вереша осуществляется открытая лапароскопия (фактически, минилапаротомия).

Иглу Вереша также используют при торакоскопических операциях и в оперативной гинекологии. В гинекологии иглой Вереша нередко осуществляют нагнетание воздуха путем пункции влагалища. Таким образом, на сегодняшний день практически все лапароскопические операции осуществляются с применением иглы Вереша для пункции полости с целью создания пневмоперитонеума.

Сейчас, наряду с обычной иглой Вереша, также используется и оптическая ее версия. Оптическая игла Вереша позволяет все время контролировать место нахождения иглы и в наибольшей мере предотвратить повреждение острием иглы Вереша внутренние органы и ткани. 

Устройство иглы Вереша и противопоказания к ее применению

Игла Вереша является полой иглой с мандреном и канюлей. Мандрен на пружине (пружинный обтуратор) находится внутри иглы Вереша. После проникновения в полость (чаще всего, брюшную) он выдвигается и прикрывает острие иглы, защищая органы и ткани, расположенные в этой полости, от повреждения.

Выпускаются иглы Вереша различной длины и с различным диаметром рабочей части. Диаметр рабочей части иглы Вереша встречается от 1,5 до 2,2 мм. Длина иглы Вереша может быть от 100 до 150 мм.

Противопоказанием к применению иглы Вереша фактически является только невозможность ее введения при выраженной спаечной болезни. Все остальные противопоказания связаны с невозможностью применения пневомперитонеума.

Игла Вереша: методика применения

При осуществлении лапароскопической операции никогда нельзя быть уверенными в том, что не потребуется переход к лапаротомии. Поэтому больного необходимо готовить, как к обычной операции. Естественно, операционное поле также следует обрабатывать широко. После команды анестезиолога можно начинать пункцию.

Переднюю брюшную стенку необходимо приподнять (руками, цапками или с помощью лигатуры) для отдаления органов брюшной полости от передней брюшной стенки и дополнительной профилактики повреждения органов и тканей.

Обычно иглу Вереша вводят под углом 45°, хотя введение возможно и под углом до 60°. Обычно при горизонтальной укладке больного на спине это делается через пупок. Иглу Вереша также нередко вводят через точку на 3–4 см ниже края левой реберной дуги по среднеключичной линии. Этот доступ часто используется в гинекологии, так же как и введение иглы Вереша через задний свод влагалища (при условии, что позадиматочное пространство свободно).

В положении больного на боку иглу Вереша вводят на уровне пупка латеральнее прямой мышцы живота перпендикулярно к поверхности тела.

Впрочем,  зная топографию надчревной артерии, иглу Вереша можно вводить практически в любом месте передней брюшной стенки. Если на передней брюшной стенке имеются рубцы от оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза, иглу Вереша вводят через точку, по возможности, наиболее удаленную от области рубца.

По мере прохождения передней брюшной стенки из-за прилагаемого давления, обтуратор (мандрен) постепенно погружается внутрь иглы Вереша и его наконечник под воздействием пружины выскакивает. Такой пружинный обтуратор позволяет максимально защитить внутренние органы от повреждения острой иглой Вереша.

Далее следует убедиться с помощью одной или нескольких проб (шприцевой пробы, капельного теста, аппаратной пробы) в том, что игла действительно находится в брюшной полости. Так, в ходе проведения шприцевой пробы, при аспирации в шприце не должны оказаться кровь или кишечное содержимое. Что же касается капельного теста, то помещенная в центр канюли капля при подъеме брюшной стенки втягивается внутрь иглы тогда, когда сама игла Вереша находится именно в брюшной полости.

Убедиться в правильном положении иглы Вереша, безусловно, гораздо проще при применении оптической иглы Вереша с помощью ее оптической системы.

После контроля правильности введения иглы Вереша, к ее наружному концу следует присоединить шланг и начать подачу углекислого газа со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном введении газа печеночная тупость исчезает после введения 500 мл газа. Следует наблюдать за тем, чтобы живот увеличивался в размерах симметрично. Как правило, 2-3 л газа достаточно, однако крупным пациентам иногда необходимо вводить до 5-6л. Современные аппараты для подачи углекислого газа (инсуффляторы) автоматически поддерживают постоянное давление в брюшной полости, что значительно облегчает работу хирурга и создает постоянный напряженный пневмоперитонеум.

После того как воздушная подушка в брюшной полости создана (обычно необходимо давление углекислого газа в брюшной полости в 10-16 мм рт.ст.), иглу Вереша уже можно извлекать, и вводить первый троакар. Обычно его тоже вводят через пупок, как точку самого ближнего доступа к брюшной полости. После введения лапароскопа перед началом любых манипуляций следует сначала тщательно осмотреть органы брюшной полости и переднюю брюшную стенку на предмет их повреждения. Если повреждения есть, их надо немедленно устранить лапароскопическим путем. Если это не удастся, следует сделать лапаторомию и перейти к открытому оперативному вмешательству.

Игла Вереша: осложнения при применении

Осложнения при пункции брюшной полости при использовании иглы Вереша возможны так же, как и при использовании троакара. По некоторым данным, около 40% осложнений лапароскопии составляют осложнения, связанные с введением иглы Вереша. Однако чаще всего эти осложнения встречаются при выраженной спаечной болезни.

Наиболее частые осложнения при введении иглы Вереша:

• Повреждение сосудов передней брюшной стенки.
• Экстраперитонеальное введение газа.
• Повреждение органов.
• Повреждение сосудов забрюшинного пространства.

Повреждение сосудов передней брюшной стенки встречается редко при использовании типичных точек введения иглы Вереша, однако это возможно при аномальном расположении сосудов передней брюшной стенки или их варикозном расширении. В таком случае используют или прижатие сосуда, или его прошивание.

Экстраперитонеальное введение газа возможно в том случае, когда игла Вереша не находилась в брюшной полости, а перед введением газа не была осуществлена проверка достоверности ее попадания в брюшную полость с помощью проб. Газ при неправильном введении иглы Вереша может быть введен в подкожную жировую клетчатку, в предбрюшинное пространство, в большой сальник или брыжейку, в средостение или полость грудной клетки. Последние 2 осложнения опасны для жизни пациента и требуют немедленного устранения.

Из повреждений органов брюшной полости чаще всего встречаются повреждения кишечника. Также возможно повреждение иглой Вереша кишечника, желудка или мочевого тракта. Именно поэтому существует период подготовки больного к операции: для предупреждения повреждения мочевого пузыря перед операцией следует обязательно опорожнить мочевой пузырь больного и поставить катетер, а для предупреждения повреждения желудка и кишечника – в предоперационном периоде позаботиться об организации правильного питания и комплексных мероприятий для очистки кишечника. Впрочем, чаще всего повреждения органов брюшной полости встречается при спаечном процессе в брюшной полости.

Наилучшим способом профилактики всех этих осложнений является использование оптической иглы Вереша вместо обычной.

При выявлении повреждения иглой Вереша органов брюшной полости, надо попытаться ушить это повреждение с помощью лапароскопического доступа (если позволяет квалификация хирурга) или перейти к открытому оперативном вмешательству –  лапаротомии. Нередко повреждения органов брюшной полости иглой Вереша обнаруживаются поздно (при появлении клиники кровотечения, разлитого перитонита или внутрибрюшного абсцесса).

Повреждение сосудов забрюшинного пространства, как правило, сопровождается массивным кровотечением с образованием гематомы корня брыжейка кишечника, поэтому требует немедленного перехода к срединной лапаротомии. Для ушивания сосудов надо срочно приглашать специалиста (сосудистого хирурга). А для профилактики развития этого осложнения введения иглы Вереша надо ни в коем случае не вводить иглу Вереша под прямым углом!

Газовая эмболия сейчас практически не встречается, так как используются газы (в первую очередь, углекислый газ), которые не дают образования эмболов даже при случайной пункции сосуда иглой Вереша. Однако для своевременного выявления попадания иглы Вереша в сосуд, надо обязательно проводить пробы до начала введения газа.

В целом, частота осложнений при проведении лапароскопических операций невелика и составляет, например, при лапароскопической холецистэктомии, до 1%. Примечательно, что около половины этих осложнений возникает во время введения иглы Вереша и троакаров, а также при введении газа.

Летальность при лапароскопии составляет менее 0,02%.

Так как и сам пневмоперитонеум, и применение иглы Вереша могут иметь осложнения и противопоказания к использованию, эти манипуляции могут быть заменены безгазовой лапароскопией (крайняя мера в виду неудобства выполнения операции в ограниченном пространстве) или лапаролифтингом. При лапаролифтинге вместо введения через иглу Вереша газа, просто поднимают переднюю брюшную стенку с помощью различных устройств. Как правило, этот метод используют у больных с тяжелыми заболеваниями сердца (тяжелой артериальной гипертензией и выраженной ишемической болезни сердца, после перенесенного инфаркта миокарда и операций на сердце, при пороках сердца).