Перитонит: краткий теоретический обзор для широкого круга врачей

Особенно самые «близкие к народу» – педиатры, терапевты и семейные врачи.

Определение и классификация перитонита

Перитонит - (от лат. peritoneum – брюшина) — воспаление париетального и/или висцерального листков брюшины, в основном проявляющийся как вторичный патологический процесс, вызванный поражением внутренних органов с наличием деструкции в них.

До настоящего времени нет единой общепринятой классификации перитонита, так как его проявления сложны и многогранны. Нет и единого унифицированного понятия особенностей клинического течения перитонита и значения отдельных факторов в патогенезе воспаления брюшины.

На территории постсоветских стран наиболее распространенной является классификация перитонита (ред. В. С. Савельева, М. И. Филимонова, Б. Р. Гельфанда, 2000), опирающаяся на следующие характеристики:

• основное заболевание (нозологическая причина перитонита);
• этиология перитонита:
  • первичный перитонит;
  • вторичный перитонит;
  • третичный перитонит;
• анатомическая распространенность перитонита:
  1. местный (занимает одну анатомическую зону);
     • отграниченный (барьером служит кишка, брыжейка, сальник);
     • неотграниченный;
  2. распространенный (или разлитой - 2-6 анатомических зон);
  3. тотальный (более 6-ти зон);
• характер экссудата перитонита:
  • серозно-фибринозный;
  • фибринозно-гнойный;
  • гнойный;
  • каловый;
  • желчный;
  • геморрагический;
  • химический;
• фаза течения процесса:
  • отсутствие сепсиса;
  • сепсис;
  • тяжелый сепсис;
  • септический (инфекционно-токсический) шок;
• осложнения перитонита:
  • внутрибрюшные;
  • раневая инфекция;
  • инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);
  • ангиогенная инфекция;
  • уроинфекция.

Чуть подробнее об этиологии перитонита

1. При первичном перитоните воспалительный процесс в брюшине развивается без нарушения целостности полых органов или наличия первичных очагов воспаления. В подавляющем большинстве случаев, первичный перитонит является результатом  гематогенной диссеминации микроорганизмов в брюшинный покров или транслокации специфической моноинфекции из других органов (спонтанный перитонит у детей, туберкулезный перитонит).

Спонтанный перитонит у детей чаще всего представлен моноинфекционным (стрептококовым) пельвиоперитонитом  девочек в возрасте 3—6 лет. Причины: относительно короткие фаллопиевы трубы с более широким просветом по сравнению с взрослыми, отсутствие нормофлоры влагалища (палочек Дедерлейна), незрелость иммунной системы.

2. Вторичный перитонит — воспаление брюшины, развившееся вследствие деструкции или травмы внутренних органов брюшной полости, иными словами, источником инфекции при вторичном перитоните являются разорвавшиеся или воспаленные внутренние органы.

Примером вторичного перитонита может служить:

1. перитонит, возникший в результате перфорации, некроза или гангрены органов брюшной полости (в основном полых);
2. послеоперационный перитонит;
3. посттравматический перитонит:
   • в результате закрытой (тупой) травмы живота;
   • в результате проникающих ранений живота.

3. Третичный перитонит — воспаление брюшины, носящее рецидивирующий характер (синонимы – персистирующий перитонит, возвратный перитонит).

Главное отличие третичного перитонита от перитонита вторичного заключается в силе и качестве иммунного ответа «пострадавшего организма» на раздражитель.

Вторичный перитонит проявляется бурной защитной реакцией в виде высвобождения большого количества противовоспалительных медиаторов в ответ на попадание инфекционного агента и развивающийся деструктивный процесс.

Третичный перитонит, напротив, рассматривают как неспособность организма больного сформировать адекватную реакцию на системном и локальном уровнях в ответ на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости. То есть, другими словами, третичный перитонит возникает у сильно ослабленных больных, часто с наличием в анамнезе ранее перенесенного перитонита.

Клиническая картина заболевания настолько стерта, что даже при операции источник третичного перитонита удается установить далеко не всегда.

Представление о стадиях развития перитонита

В развитии перитонита можно выделить 3 стадии – реактивную, токсическую и терминальную.

Стадия I (реактивная) – в учебной литературе представлена как бурная реакция организма на возникновение очага инфекции в брюшной полости.   Она характерна для первых суток от начала развития перитонита.

Эта стадия четко выражена при внезапном инфицировании брюшной полости (перфорация полого органа), и может вообще не проявляться при третичном перитоните.

Общие проявления реактивной стадии перитонита (учащение пульса до 120 ударов, повышение АД, учащение дыхания) типичны скорее для болевого шока, чем для интоксикации. Характерны также повышение температуры в пределах 38,0°С и умеренный сдвиг «влево» в формуле крови.

Стадия II (токсическая) - реакция организма в ответ на поступление в системный кровоток экзо- и эндототоксинов и воспалительных интерлейкинов, образующихся при распаде клеток, а также в результате жизнедеятельности микроорганизмов, попавших в брюшную полость.

Токсическая стадия перитонита развивается через 24-72 часа от начала заболевания.

Типичные проявления перитонита в токсической стадии: заостренные черты лица, бледность, малоподвижность, эйфория, пульс выше 120, снижение АД, поздняя рвота, гектический характер температуры, значительный гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.

3. Стадия III (терминальная) - развивается спустя 72 ч. от начала заболевания. В этой стадии перитонита часто развивается септический (абдоминальный септический) шок. Общие и местные механизмы защиты организма неэффективны. Локализация инфекции собственными силами невозможна. В терминальной стадии заболевания очень высокий процент летального исхода, несмотря на адекватное хирургическое лечение.

Недостатком классификации перитонита по стадиям можно считать невозможность объективно определить, где кончается одна и начинается другая, что ведет за собою погрешности в выборе тактики лечения.

Микробиологические критерии перитонита

Говоря о новых подходах к классификации перитонита, нельзя не вспомнить о микробиологических критериях, предложенных Ю. М. Лопухиным и В. С. Савельевой.

Согласно им, перитонит подразделяется на:

1. микробный (бактериальный);
2. асептический;
3. особые формы перитонита:
   • канцероматозный;
   • паразитарный;
   • ревматоидный;
   • гранулёматозный.

Следует отметить, что даже при асептическом перитоните, который изначально не является инфицированным, в результате повреждения стенок органов и сосудов в последующем присоединяется инфекционный компонент.

Клинические проявления перитонита

Наиболее ранним признаком развивающегося перитонита являются абдоминальные боли (боли в животе). Они, в свою очередь, могут иметь различный характер и локализацию. В зависимости от этих характеристик, опытный врач может заподозрить причину развития воспаления брюшины.

Так, внезапная абдоминальная боль характерна для перфорации полых органов, нарушения мезентериального кровообращения, а постепенно нарастающая может говорить о воспалительно-деструктивном процессе в каком либо органе брюшной полости.

Что же касается локализации абдоминальной боли, то при возникновении она зависит от места и вида патологического процесса, но со временем принимает распространенный характер (распространение воспалительного процесса в брюшине, а также дивергенции афферентного болевого сигнала передающегося по нервным окончаниям).

Абдоминальные боли при перитоните усиливаются при изменении положения тела. Часто сопровождаются рвотой желудочным содержимым, без облегчения после нее.

Больной принимает вынужденное, «скованное» положение, живот в акте дыхания не участвует, стенка его напряжена. А напряжение брюшных мышц — это «сверхпризнак всех абдоминальных катастроф» (Г. Мондор).

Пальпаторно определяется болезненность во всех отделах живота, которая может быть более выраженной в проекции патологического процесса. Определяется симптом Щеткина-Блюмберга и перитонеальные симптомы, характерные для отдельных заболеваний, являющихся причиной перитонита.

Нарушения стула (отсутствие), возникает по мере прогрессирования пареза кишечника.

И, наконец, на грозное воспаление брюшины реагирует и сердечно-сосудистая система: нарастает тахикардия (более 100 уд/мин).

Дополнительной характеристикой неблагополучия при перитоните может служить состояние языка, который становится все более сухим по мере увеличения времени от начала заболевания.

Подозрение на перитонит – основание для срочной госпитализации

О необходимости организации срочной госпитализации больного с подозрением на перитонит (вне зависимости от того, врачом какой специализации обнаружены грозные признаки) можно судить по мнению знаменитого хирурга (и канонизированного церковью духовного деятеля) В. Ф. Войно-Ясенецкого, высказанному еще в 1934 году:

«Важнейшим основанием диагноза гнойного перитонита являются признаки токсической слабости сердца: очень частый пульс, не соответствующий температуре (у взрослых свыше 110—115, у детей свыше 125) и пониженное кровяное давление, которое проявляется в мягкости пульса, а в тяжелых случаях даже в цианозе ногтей и губ. Повторная рвота и поверхностное дыхание дополняют число признаков разлитого перитонита. Немедленно надо оперировать, если вы констатируете у больного такие грозные симптомы».

А.О. Рейти

Список литературы

1. Нечаев Э.А. ред. М.: Геотар, 1996г. Военно-полевая хирургия Брюсов П.Г./,86-90
2. Федоров В.Д., М. Медицина, Лечение перитонита, 1974г./56-77
3. Гостищев В.К.,  Оперативная гнойная хирургия (руководство для врачей),М. Медицина, 1996г./122
4. Попов В.А., М.Медицина, Перитонит,1987г./118
5. М.И. Кузин ред., Хирургические болезни, 2-е издание М. Медицина, 1995г.
6. Савчук Б.Д. М. Медицина , Гнойный перитонит 1979г/.35-50
7. Григорьев Е. Г., Коган А. С. Хирургия тяжелых гнойных процес_сов. Новосибирск: Наука, 2000;/ 72—94.
8. Еремин С. Р., Зуева Л. П. Актуальные проблемы эпидемиологии интраабдоминальных инфекций. Инфекции в хирургии, 2003;1 (2):/ 58—62.
9. Ерюхин И. А. Инфекции в хирургии. Старая проблема накануненового тысячелетия. Часть I. Вестник хирургии, 1998; 1: 85—91.
10. Ерюхин И. А. Инфекции в хирургии. Старая проблема накануненового тысячелетия. Часть II. Вестник хирургии, 1998; 2:87—93.
11. Ерюхин И. А., Шляпников С. А., Ефимова И. С. Перитонит и абдоминальный сепсис. Инфекции в хирургии, 2004; 2 (1): 2—8.
12. Федоров В. Д., Гостищев В. К., Ермолов А. С., Багницкая Т. Н.Современные представления о классификации перитонита исистемной оценке тяжести состояния больных. Хирургия,2000; 4: 58—62.
13. Хирургические инфекции: Руководство для врачей. Под ред.И. А. Ерюхина, Б. Р. Гельфанда, С. А. Шляпникова. СПб.: Питер,2003.
14. Shein M., Marshall J., Eds. Source control. A Guide to Managementof Surgical Infection. Springer Berlin, Heidelberg, New York 2002;467.