Патологічні пологи та післяпологовий період. 05. Кровотечі в другій половині вагітності та під час пологів.

Кровотечі під час вагітності і в пологах переважно бувають обумовлені передлежанням плаценти та передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти. Значно рідше можуть бути обумовлені розривами варикозно розширених вен піхви, патологічними процесами в ділянці шийки матки, травмою пологових шляхів.

Передлежання плаценти

Під передлежанням плаценти (placenta praevia) розуміють аномалію, при якій плацента розташована в ділянці нижнього сегменту нижче передлеглої частини і частково або повністю перекриває внутрішнє вічко шийки матки. При фізіологічному розташуванні нижній край плаценти знаходиться вище 7 см від внутрішнього вічка.

Передлежання плаценти зустрічається у 0,2-0,8 % від загальної кількості пологів.

Класифікація аномального розташування плаценти:

1. Повне передлежання (placenta praevia totalis) - плацента, що розташована в нижньому сегменті і повністю перекриває внутрішнє вічко шийки матки.
2. Неповне передлежання плаценти (placenta praevia partialis) - плацента, що розташована в нижньому сегменті і частково перекриває внутрішнє вічко шийки матки.
   1. бокове передлежання плаценти (placenta praevia lateralis) - плацента займає 2/3 частину вічка шийки матки;
   2. крайове передлежання (placenta praevia marginalis) - плацентарна тканина підходить до краю внутрішнього вічка шийки матки.
3. Низьке прикріплення плаценти - розташування плаценти у нижньому сегменті матки нижче 7 см від внутрішнього вічка.

У зв'язку з міграцією плаценти або її розростанням вид передлежання може змінюватися із збільшенням терміну вагітності.

Фактори, що сприяють розвитку передлежання плаценти:

А. Незрілість елементів трофобласту бластоцисти.

В. Запально-дегенеративні зміни ендометрію та нервово-м'язевого апарату матки внаслідок:

• хронічних ендометритів з наступними рубцевими дистрофічними змінами ендометрію;
• абортів, ускладнених запальними процесами;
• генітального інфантилізму, ендокринопатій;
• доброякісних пухлин матки, зокрема субмукозних міоматозних вузлів, рубців на матці;
• дії на ендометрій хімічних препаратів.

Клінічна картина передлежання плаценти

Ведучим клінічним симптомом є раптові без больових відчуттів кров'янисті виділення, які можуть періодично повторюватись упродовж терміну вагітності з 12 до 40 тижнів, виникають спонтанно або після фізичного навантаження. Кров'янисті виділення набувають загрозливого характеру з початком скорочень матки у будь-якому терміні.

В механізмі кровотечі при передлежанні плаценти основну роль відіграють скорочення м'язів матки та розтягнення нижнього сегменту в процесі вагітності та під час пологів з порушенням цілісності міжворсинкового простору. Ворсинки плаценти, в зв'язку з їх нездатністю до розтягнення, втрачають зв'язок зі стінками матки.

Термін появи кровотечі та її сила залежать від величини передлеглої ділянки плаценти та типу передлежання. Так, при центральному (повному) передлежанні кровотеча нерідко починається рано - в ІІ триместрі вагітності; при боковому та краєвому передлежанні (неповному) - в ІІІ триместрі або під час пологів.

Важкість стану жінки визначається об'ємом і темпом крововтрати. Сила кровотечі при повному передлежанні звичайно більш значна, ніж при неповному. Перша кровотеча зазвичай починається спонтанно. Іноді вона може бути настільки інтенсивною, що супроводжується смертельними наслідками, а неодноразові повторні кровотечі, хоча і є досить небезпечними (хронічна анемізація хворих), однак за наслідками можуть бути більш сприятливими.

У разі, коли кров'янисті виділення спостерігаються у вагітних ще в І триместрі, їх слід розцінювати як тривожний сигнал, що може свідчити не тільки про загрозу переривання вагітності, але й про глибоке занурення ворсин хоріона в підлеглі тканини з порушенням судин. Така ознака має місце не тільки при передлежанні плаценти, а й при більш небезпечній патології - шийковій та перешийково-шийковій вагітності.

Діагностика

Для встановлення діагнозу необхідно:

Зібрати анамнез: детальне опитування вагітної з метою виявлення факторів ризику, що могли б призвести до аномалії розташування плаценти.

1. Оцінити клінічні прояви - поява кровотечі, що повторюється, не супроводжується болем та підвищеним тонусом матки.
2. Провести акушерське обстеження:
   • Обережне зовнішнє акушерське обстеження:
     • високе розташування передлеглої частини;
     • тонус матки не підвищений;
     • аускультативно в ділянці нижнього сегменту може визначатися шум плаценти;
     • може виявлятися неправильне положення плода, або тазове передлежання.
   • Огляд шийки матки і піхви в дзеркалах виключно в умовах розгорнутої операційної:
     • дозволяє виключити інші джерела кровотечі (розрив варикозних вузлів піхви, псевдоерозію і рак шийки матки).
   • Піхвове дослідження виключно в умовах розгорнутої операційної:
     • при закритій шийці матки:
       • через склепіння пальпується тістуватість, пастозність тканин,пульсація судин; високе стояння передлеглої частини і неможливість її пальпувати;
     • при відкритті шийки матки не менше ніж на 4-6 см виявляють:
       • плацентарну тканину - повне передлежання (placenta praevia totalis);
       • плідні оболонки і тканину плаценти - бокове передлежання (placenta praevia lateralis);
       • плідні оболонки і край плаценти - крайове передлежання (placenta praevia marginalis);
       • шороховатість плідних оболонок - низьке прикріплення плаценти.

       У разі значної кровотечі уточнення характеру передлежання не має сенсу, оскільки акушерська тактика визначається об'ємом крововтрати та станом вагітної.

3. Ультразвукове дослідження має високу інформативну цінність у визначенні локалізації плаценти та виду передлежання.

Диференційна діагностика проводиться із захворюваннями, які супроводжуються кровотечами:

• передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти;
• розривом матки;
• розривом варикозних вузлів в ділянці вульви і піхви;
• раком та ерозією шийки матки.

Лікування та акушерська тактика при передлежанні плаценти. Кровотеча в ІІ половині вагітності є терміновим показанням для госпіталізації. Лікування та обстеження вагітних з кровотечею у ІІ половині вагітності повинно проводитися тільки в стаціонарі.

Тактика лікаря залежить від:

1. об'єму крововтрати та інтенсивності кровотечі;
2. стану жінки та плода;
3. виду передлежання плаценти;
4. терміну вагітності;
5. ступеня зрілості легенів плода.

Акушерська тактика при недоношеній вагітності

При появі кров'янистих виділень в другій половині вагітності, в першу чергу, слід запідозріти передлежання плаценти і терміново госпіталізувати вагітну.

1. У разі невеликої крововтрати (до 250 мл), відсутності симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, відсутності пологової діяльності, незрілості легенів плода при вагітності до 37 тижнів - вичікувальна тактика. Метою такої тактики є пролонгація вагітності для дозрівання легенів плода. Проводиться:
   • госпіталізація;
   • токолітична терапія за показаннями;
   • прискорення дозрівання легень плода до 34 тижнів вагітності (дексаметазон 6 мг через 12 годин протягом 2 діб );
   • моніторне спостереження за станом вагітної та плода.
2. У разі прогресування кровотечі (більше 250 мл), появі симптомів геморагічного шоку, дистресу плода, незалежно від стану плоду та терміну вагітності - термінове розродження шляхом кесаревого розтину.

Акушерська тактика при доношеній вагітності.

1. При крововтраті до 250 мл. За умови розгорнутої операційної уточнюється ступінь передлежання:
   • у разі часткового передлежання плаценти, можливості досягнення амніотичних оболонок та головного передлежання плода, активних скороченнях матки, виконується амніотомія. При відновленні кровотечі - кесарів розтин. При припиненні кровотечі пологи ведуться через природні пологові шляхи. Після народження плода - в/м введення 10 ОД окситоцину, ретельне спостереження за скороченням матки та характером виділень із піхви.
   • при повному або неповному передлежанні плаценти, неправильному положенні плода (косе або поперечне) чи тазовому передлежанні виконується кесарів розтин;
   • при неповному передлежанні плаценти, мертвому плоді можлива амніотомія, при припиненні кровотечі - розродження через природні пологові шляхи.
2. При крововтраті більше 250мл - незалежно від ступеню передлежання - терміновий кесарів розтин.
3. При повному передлежанні, діагностованому за допомогою УЗД, без кровотечі - госпіталізація до строку розродження, кесарів розтин у терміні 37-38 тижнів.

У ранньому післяпологовому періоді, - ретельне спостереження за станом породіллі. При відновленні кровотечі після операції кесаревого розтину та досягненні загальної крововтрати більше 1% від маси тіла - термінова релапаротомія, екстирпація матки без додатків, за необхідності - перев'язка внутрішніх клубових артерій спеціалістом, який володіє цією операцією.

Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку і ДВЗ-синдрому проводиться за показаннями (див. відповідну тему заняття).

АЛГОРИТМ ДІЙ ЛІКАРЯ ПРИ ПЕРЕДЛЕЖАННІ ПЛАЦЕНТИ

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

В нормі плацента відшаровується від стінок матки після народження плода. Якщо її відділення відбувається раніше (під час вагітності або у І та ІІ періодах пологів), така патологія називається передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти (ПВНРП)

Частота ПВНРП коливається від 0,05 до 0,5 %. Ця патологія відноситься до тяжких форм ускладнень вагітності та пологів, супроводжується високою материнською та перинатальною смертністю.

Класифікація ПВНРП:

1. Повне відшарування (усієї плаценти);
2. Часткове відшарування:
   • крайове
   • центральне.

Причини ПВНРП

• Під час вагітності:
  1. Мембранна патологія та патологічні процеси в спіральних артеріях, які викликають втрату їх еластичності (прееклампсія, гломерулонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, інфузійно-алергічний васкуліт)
  2. Механічні фактори (травма живота).
  3. Імунно-конфліктна вагітність.
  4. Дистрофічні зміни ендометрію
  5. Аномалії розвитку та пухлини матки.
• Під час пологів:
  1. Запізнілий розрив плодових оболонок.
  2. Коротка пуповина.
  3. Швидке спорожнення матки (багатоводдя, багатопліддя).
  4. Патологія скоротливої діяльності матки
  5. Фізична або психічна травма.

  Патогенез ПВНРП

Механізм відшарування полягає в утворенні базальних гематом в результаті патологічних змін судин децидуальної оболонки. Відмежовані гематоми, досягаючи великих розмірів, порушують базальну пластинку і прориваються в міжворсинкове кров'яне русло. Виникає відшарування плаценти і здавлювання плацентарної тканини утвореною гематомою. Макроскопічно при частковому відшаруванні на материнській поверхні плаценти відмічаються фасетки („старе” відшарування) або згортки крові („гостре” відшарування).

Велика матково-плацентарна гематома, не знайшовши виходу в піхву, розтягує плацентарну площадку, і виникає матково-плацентарна апоплексія, описана А. Кувелером.

Клінічна картина

Ведучими клінічними симптомами при ПВНРП є:

1. Больовий синдром: гострий біль в проекції локалізації плаценти, що потім поширюється на всю матку, поперек, спину i стає дифузним. Біль найбільш виражений при центральному відшаруванні i може бути не вираженим при крайовому відшаруванні. При відшаруванні плаценти, що розташована на задній стінці, біль може імітувати ниркову коліку.
2. Гіпертонус матки аж до тетанії, який не знімається спазмолітиками та токолітиками.
3. Дистрес плода та його загибель.
4. Кровотеча з піхви може варіювати залежно від характеру відшарування (крайове або центральне) від незначної до масивної. Вона може бути в декількох варіантах: внутрішня, зовнішня, комбінована.

Якщо формується ретроплацентарна гематома, зовнішня кровотеча може бути відсутня. Загальний стан погіршується, прискорюється пульс, дихання, зменшується АТ, бліді шкірні покрови, може виникнути непритомність.

Якщо відшарування відбувається по периферії, кров навіть при незначній гематомі може швидко відшарувати плодові оболонки, і кровотеча виявляється зовнішньою. Колір крові, що витікає через піхву, при гострому відшаруванні є яскраво-червоним, при відшаруванні значної давнини - коричневий, серозно-кров'янистий, з темними згортками. Стан хворої при цьому, як правило, відповідає видимій крововтраті.

Діагностика

1. Анамнез (загальний, акушерсько-гінекологічний, наявність екстрагенітальної патології).
2. Оцінка стану вагітної, що залежить від величини відшарування, об'єму крововтрати, появи симптомів геморагічного шоку або ДВЗ-синдрому.
3. Зовнішнє акушерське дослідження:
   • гіпертонус матки;
   • матка збільшена в розмірах, може бути деформована, з локальним вип'ячуванням;
   • болючість при пальпації;
   • ускладнення або неможливість пальпації та аускультації серцебиття плода;
   • дистрес плода або його загибель.
4. Внутрішнє акушерське дослідження:
   • напруженість плідного міхура;
   • забарвлення навколоплідних вод кров'ю;
   • кровотеча різної інтенсивності з матки.
5. УЗ - діагностика з вимірюванням площі відшарування.
6. Діагностика стану плода (аускультація, УЗДГ, ФКГ).
7. Лабораторні дослідження (еритроцити, тромбоцити, Hb, Ht, коагулограма, час згортання за Лі-Уайтом).

У разі відсутності зовнішньої кровотечі діагноз ПВНРП базується на підвищеному тонусі матки, локальній болючості, погіршенні стану плода.

Акушерська тактика при ПВНРП під час вагітності та на початку І періоду пологів

1. У разі прогресуючого передчасного відшарування плаценти під час вагітності, або у першому періоді пологів, при появі симптомів геморагічного шоку, ДВЗ-синдрому, ознак дистресу плода, незалежно від терміну вагітності - термінове розродження шляхом кесаревого розтину. При наявності ознак матки Кувелера - екстирпація матки без придатків. Необґрунтовано запізніле розродження призводить до загибелі плода, розвитку матки Кувелера, масивної крововтрати, геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому, втрати репродуктивної функції жінки.
2. Відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.
3. У разі непрогресуючого відшарування плаценти можливе динамічне спостереження при недоношеній вагітності до 34 тижнів (проведення терапії для дозрівання легенів плода), у закладах, де є цілодобове чергування кваліфікованих лікарів акушер-гінекологогів, анестезіологів, неонатологів. Проводиться моніторне спостереження за станом вагітної та плода, КТГ, УЗД в динаміці.

Особливості кесаревого розтину:

• операції передує амніотомія (якщо є умови);
• обов'язкова ревізія стінок матки (особливо зовнішньої поверхні) з метою виключення матково-плацентарної апоплексії;
• у разі діагностування матки Кувелера - екстирпація матки без придатків; при необхідності - перев'язка клубових артерій;
• при невеликій площі апоплексії (2-3 вогнища малого діаметру 1-2см, або одне - до З см) та здатності матки до скорочення, відсутності кровотечі та ознак ДВЗ-синдрому, при необхідності зберегти дітородну функцію (перші пологи, мертвий плід), консиліумом вирішується питання про збереження матки. Хірурги спостерігають деякий час (10-20 хв.) при відкритій черевній порожнині за станом матки та при відсутності кровотечі дренують черевну порожнину для контролю гемостазу. Така тактика, у виняткових випадках, допускається лише у закладах, в яких наявне цілодобове чергування лікарів акушер-гінеколога, анестезіолога.
• у ранньому післяопераційному періоді - ретельне спостереження за станом породіллі.

Тактика при відшаруванні плаценти при повному відкритті шийки матки

• негайна амніотомія, якщо навколоплідний міхур цілий;
• при головному передлежанні плода - накладання акушерських щипців;
• при тазовому передлежанні - екстракція плода за тазовий кінець;
• при поперечному положенні другого з двійні плода та за наявності умов виконується акушерський поворот з екстракцією плода за ніжку. У деяких випадках більш надійним буде кесарів розтин;
• ручне відділення плаценти та видалення посліду;
• скорочуючи засоби - в/в 10 ОД окситоцину, при відсутності ефекту 800 мкг мізопростолу (ректально);
• ретельне динамічне спостереження у післяпологовому періоді;
• відновлення величини крововтрати, лікування геморагічного шоку та ДВЗ-синдрому.

АЛГОРИТМ ДІЙ ЛІКАРЯ ПРИ ПЕРЕДЧАСНОМУ ВІДШАРУВАННІ НОРМАЛЬНО РОЗМІЩЕНОЇ ПЛАЦЕНТИ