Патологічні пологи та післяпологовий період. 03. Вузький таз.

АНАТОМІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Анатомічно вузьким називається таз, у якого один або всі розміри (діаметри) вкорочені не менше ніж на 1,0-1,5см порівняно з нормою.

Частота анатомічно вузького таза не перевищує 1 - 7% і частіше зустрічається при малому зрості жінки (< 152 см).

Етіологія. До етiологiчних факторiв розвитку анатомiчно вузького тазу належать перенесений рахiт, туберкульоз, травми, пухлини кiсток тазу, порушення обмiну макро- та мiкроелементiв в органiзмi тощо.

Класифікація анатомічно вузького таза

1. Класифiкацiя вузького таза за ступенем звуження

   Ступень звуження таза визначають за величиною істинної кон'югати (conjugata vera), яка дорівнює:

   • при I ступені - 11 - 9 cм;
   • при II ступені - 9 - 7 cм;
   • при III ступені - 7 - 5 cм;
   • при IV ступені - < 5 cм.
   Абсолютно вузьким називають таз IV-го ступеня звуження.

    

2. Класифiкацiя таза за формою звуження.

   Класифікація таза за формою звуження включає типи тазів, що зустрічаються часто і рідкісні типи. Видаляють тази з деформацiєю i без деформацiї.

   Часто поширенi форми вузького таза

   А. Звужений таз без деформації:

   Загальнорiвномiрнозвужений таз - пропорційно зменшені всі діаметри не менше ніж на 1см (аналог андроїдного таза):

   • інфантильний або дитячий ;
   • чоловiчого типу;
   • карликовий таз.

    

    

   Б. Звужений таз з деформацією:

   1. Плоский таз - зменшені прямі діаметри (аналог платипелоїдного таза):

   • простий плоский таз (нерахiтичний, девентерівський) - зменшені всі прямі розміри;
   • рахітичний плоский таз (плоскорахітичний) - зменшений лише прямий розмір площини входу при нормальних або збільшених прямих розмірах інших площин;
   • загальнозвужений плоский таз - комбінація загальнозвуженого і плоскорахітичного таза;
   • таз із зменшенням прямого розміру площини широкої частини.

    

   2. Поперечнозвужений таз (робертівський) - із звуженням поперечних діаметрів при нормальних прямих діаметрах (аналог антропоїдного таза).

   В. Рiдкiснi форми анатомiчно вузького таза:

   • Косозмiщений та косозвужений (асиметричний) - характеризується неправильною формою і має декілька різновидів:

      

     • сколіотичний (розвивається при сколіозі у дівчаток);
     • кiфотичний таз (розвивається при кіфозі у дівчаток);
     • анкілотичний (розвивається при анкілозі крижово-клубових зчленувань);
     • коксалгiчний (розвивається при вродженому вивиху кульшового суглоба або кокситі).

      

   • Лiйкоподiбний таз - характеризується різким звуженням виходу з таза.
   • Спондiлолiстетичний таз - розвивається в результаті сковзання V поперекового хребця разом з хребтом в сторону порожнини таза.
   • Остеомалятичний таз (спалий) - розвивається при розм'якшуванні кісток таза, внаслідок чого крижi заглиблюються в порожнину малого таза, крижова кiстка вигнута пiд великим кутом, лоно стиснене й має форму дзьоба.
   • Таз звужений екзостозами i кiстковими пухлинам.

    

3. Класифiкацiя за формою площини входу в малий таз (Caldwell-Moloy):

    

   1. Гiнекоїдний таз (нормальний жiночий таз).
   2. Патологiчнi типи:
      • андроїдний (чоловiчого типу);
      • антропоїдний (прямий розмiр входу перевищує поперечний розмiр);
      • платипелоїдний (плоский).

    

4. Класифiкацiя аномалiй кiсткового таза в залежностi вiд рiвня звуження:
   • Звуження входу в малий таз - прямий діаметр входу в таз менший 10см або поперечний діаметр входу в таз менший 12см;
   • Звуження порожнини малого таза - не може бути точно визначеним, але прогностичне значення має поперечний розмір вузької частини порожнини малого таза (відстані між сідничними остями) менше 10см;
   • Звуження виходу малого таза - поперечний діаметр виходу таза (відстань між сідничними горбами) менше 8см;
   • Загальне звуження малого таза - аналог загальнорівномірнозвуженого таза.

Діагностика анатомічно вузького таза

При першому огляді і обстеженні вагітної враховують дані анамнезу (перенесений рахіт, захворювання кісток нижніх кінцівок, хребта, вроджені вивихи кульшових суглобів, травми, тощо), загального огляду (зріст). Діагноз анатомічного звуження таза звичайно ставиться методом пельвіометрії. Оцінка ступеня звуження уточнюється при внутрішньому обстеженні на підставі уточнення розміру істинної кон'югати. Можливе застосування ехографії.

Біомеханізм пологів при різних формах анатомічно вузького таза

Особливості біомеханізму пологів при загальнорiвномiрнозвуженому тазі:

• вставлення голiвки сагiтальним швом в одному iз косих розмiрiв;
• максимальне згинання голiвки плода, внаслідок чого голiвка вступає в площину входу в малий таз розмiром, меншим за малий косий (9см), ведуча точка - мале тім'ячко;
• тривала крижова ротацiя голiвки із значною конфігурацією;
• голівка набуває долiхоцефалiчної форми;
• розгинання голівки відбувається нижче ніж, ніж при нормальному таз, у зв'язку з вузькістю лобкового кута.

Особливості біомеханізму пологів при простому плоскому тазі:

• вставлення голiвки плоду стрiлоподібним швом у поперечному розмiрi входу в малий таз;
• невелике розгинання голівки;
• виникає асинклiтичне вставлення, частіше переднє (Негелiвське), коли сагiтальний шов розмiщений ближче до мису крижів, що супроводжується виразною конфiгурацiєю кісток голiвки плода (при виникненні заднього асинклітизму Літцмана пологи неможливі);
• опускання голiвки стрiлоподібним швом у поперечному розмiрi до вузької площини порожнини малого тазу (через вкорочення всіх прямих розмірів), при сприятливому прогнозi внутрiшнiй поворот (ротацiя) голiвки починається при переходi iз широкої у вузьку частину порожнини малого тазу i закiнчується на тазовому днi при максимальнiй її конфiгурацiї (при виникати низького поперечного стояння голiвки плода ротація не вібувається, пологи неможливі);
• розгинання голiвки має затяжний характер.

Особливості біомеханізму пологів при плоскорахітичному тазі:

• вставлення голівки в площину входу в малий таз відбувається подібно тому, як описано при простому плоскому тазі, характерним є тривале (протягом багатьох годин) високе стояння голівки стрілоподібним швом у поперечному розмірі входу в малий таз;
• після опускання голівки в порожнину малого тазу ротація і розгинання голівки відбуваються значно швидше, майже як при „стрiмких пологах”.

Особливості перебігу пологів при анатомічно вузькому тазі

Труднощі перебігу пологів при вузькому тазі прямо пропорційні ступеневі його звуження. При І-ІІ ступенях звуження за сприятливих обставин (активна пологова діяльність, малі розміри голівки плода, нормальне вставлення її, добра здатність голівки до конфігурації) пологи можуть пройти без особливих ускладнень.

Можливі ускладнення пологів при вузькому тазі: передчасне або раннє відходження навколоплідних вод, випадіння пуповини, неправильне вставлення голівки, тривале стояння голівки в площині входу в малий таз і повільне просування по родовому каналу, вторинна слабкість пологової діяльності, ущемлення передньої губи шийки матки, затискання м'яких тканин між кістками таза і голівкою з ризиком формування нориць, затримка сечовипускання, травми таза (розходження симфізу), розрив матки, травми новонародженого.

При ІІІ-ІV ступенях звуження таза пологи живим доношеним плодом неможливі.

Ведення пологів при анатомічно вузькому тазі

Тактика ведення пологів при вузькому тазі ІІІ-ІV ступеня звуження полягає в абдомінальному розродженні шляхом кесарського розтину.

При І-ІІ ступенях звуження тактика може бути очікувальною. Така тактика передбачає встановлення ступеня відповідності між тазом і голівкою плода в процесі пологів. Спостерігаючи за динамікою пологів треба стежити за вставленням голівки, ефективністю пологової діяльності, клінічною відповідністю між голівкою плода і тазом матері. При виникненні ознак клінічно вузького таза роди завершують операцією кесарського розтину.

КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Клiнiчно (фунцiонально) вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів.

Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза:

• анатомічно вузький таз;
• великий плід;
• розгинальні передлежання голівки плода;
• переношена вагітність;
• гідроцефалія плода;
• пухлини і вади розвитку плода;
• пухлини і вади розвитку таза матері;
• пухлини органів малого таза.

Класифікація клінічно вузького таза (Р.І.Калганова,1965)

І ступінь - відносна невідповідність:

• особливості вставлення голівки плода і механізму пологів властиві наявній формі звуження таза;
• виразна конфігурація голівки плода;

ІІ ступінь - значна невідповідність:

• різко виражена конфігурація голівки плода;
• тривале стояння голівки в одній площині таза;
• ознака Генкеля - Вастена - врівень;
• симптоми стиснення січового міхура.

ІІІ ступінь - абсолютна невідповідність:

• виражена конфігурація голівки плода або відсутність конфігурації;
• ознака Генкеля-Вастена позитивна;
• симптоми стиснення сечового міхура;
• передчасна поява потуг при високому стоянні голівки плода;
• симптоми загрози розриву матки.

Діагностика клінічно вузького таза

Діагностика клінічно вузького таза можлива тільки з настанням пологів.

Не мають прогностичного значення (А):

• визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів;
• проведення клінічної, рентгенологічної, ультразвукової, комп'ютерної пельвіометрії;
• високе стояння голівки перед пологами.

Для встановлення відповідності між тазом матері і плода досліджують ознаку Генкель-Вастена та розмір Цангемейстера в процесі пологів.

Ознака Генкеля-Вастена:

• позитивна - поверхня голівки знаходиться вище поверхні симфізу (нема відповідності між тазом і голівкою);
• врівень - поверхня голівки плода знаходиться на одному рівні із симфізом (відповідність між тазом і голівкою сумнівна);
• негативна - поверхня голівки знаходиться нижче площини симфізу (є відповідність між тазом і голівкою).

Розмір Цангемейстера - відстань від надкрижової ямки до найбільш виступаючої над симфізом точки голівки, який порівнюють із зовнішньою кон'югатою.

• розмір менший зовнішньої кон'югати на 3 см - є відповідність між тазом і голівкою;
• розмір дорівнює зовнішній кон'югаті - відповідність між тазом і голівкою сумнівна;
• розмір більший зовнішньої кон'югати - нема відповідності між тазом і голівкою.

Умови діагностики клінічно вузького таза:

• розкриття шийки матки більше 8 см;
• відсутність плідного міхура;
• випорожнений сечовий міхур;
• нормальна скорочувальна діяльність матки.

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

• відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;
• симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон'югата екстерна);
• недостатнє прилягання шийки матки до голівки плода (нависання шийки матки);
• високе розташування контракційного кільця;
• поява потуг при високому розташуванні голівки плода;
• набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;
• симптоми здавлення сечового міхура.

За наявністю двох або більше ознак встановлюють діагноз клінічно (функціонально) вузького таза.

Акушерська тактика при клінічно вузькому тазі

Діагноз клінічно вузького таза є показанням до завершення пологів шляхом кесаревого розтину.

За умови загибелі плода розродження проводять шляхом плодоруйнівної операції.

Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.