Патологічна вагітність. 14. Позаматкова вагітність.

Позаматковою вагітністю вважається вагітність, коли плідне яйце імплантується і розвивається поза порожниною матки.

Сучасна класифікація виділяє часті та рідкісні форми позаматкової вагітності. За МКХ-10 розрізняють:

1. За локалізацією:
   1. Абдомінальна (черевна) вагітність
      1. Трубна вагітність
      2. Яєчникова вагітність
      3. Інші форми позаматкової вагітності
      4. Позаматкова вагітність не уточнена
2. За перебігом:
   1. прогресуюча
   2. порушена (трубний аборт, розрив маткової труби)
   3. завмерла вагітність

Найбільш часто зустрічається трубна локалізація (до 98,5% випадків).

Трубну вагітність поділяють на вагітність в ампулярному відділі маткової труби (43%), в істмічному відділі (53,8%), в інтерстиціальному відділі (2,8%).

До рідкісних форм позаматкової вагітності належать яєчникова (0,1-0,2%), вагітність в зародковому розі матки (0,9%), черевна (0,4%), міжзв'язкова (0,1%).

Етіологія та патогенез позаматкової вагітності

Для пояснення причин та механізмів виникнення позаматкової вагітності запропоновано багато теорій, загальним для яких є положення щодо розвитку цієї патології з причин, які затримують нормальний транспорт плідного яйця по трубі.

Основною причиною порушення функції маткової труби є різні анатомічні зміни в її стінці або в оточуючих тканинах і органах, які найчастіше є наслідком різних запальних процесів. Перше місце серед причин займають запальні процеси жіночих статевих органів, які призводять до пошкодження тканин труби і порушують її прохідність.

Джерелом інфікування придатків матки часто буває червоподібний відросток або інші відділи кишечнику. З цим пов'язана більша частота правосторонньої трубної вагітності.

Значне місце відводиться штучному аборту як причині патологічних змін в трубах і яєчниках.

Оперативні втручання на інших органах малого тазу також можуть бути етіологічними факторами позаматкової вагітності через утворення спайок і зрощень, які змінюють анатомічні співвідношення в малому тазі, а також впливають на нормальні перистальтичні рухи труби.

Пухлини матки і придатків також змінюють анатомічні співвідношення в малому тазі і можуть зменшувати прозір труби порушуючи прохід по ній яйцеклітини.

Наявність пухлин часто поєднується з порушенням гормональної функції яєчників, що негативно відбивається на стані маткової труби. Ендометріоїдні гетеротопії в трубах змінюють їх прозір, утворюють звуження і дивертикули. Ендометріоз часто поєднується із запальним процесом і супроводжується утворенням спайок і зрощувань навколо придатків матки.

Суттєву роль у виникненні позаматкової вагітності відіграють зміни гіпофізарно-яєчникових відношень, порушення циклічної секреції гіпофізарних гормонів, естрогенів, прогестерона, що має вплив на перистальтику труби. Враховуючи, що на транспортну функцію маткової труби мають вплив гормони яєчника, то в етіології позаматкової вагітності певне значення має дисфункція яєчників і інших ендокринних органів.

Недорозвинення статевого апарату (інфантилізм) також може бути причиною розвитку позаматкової вагітності, що пов'язано з надмірною довжиною і звивистістю маткових труб, порушенням гормональної активності яєчників. У таких хворих спостерігається непліддя, а з часом може виникнути позаматкова вагітність.

Факторами ризику розвитку позаматкової вагітності вважаються:

1. Запальні захворювання матки та придатків матки в анамнезі.
2. Рубцево-спайкові зміни органів малого таза внаслідок перенесених раніше операцій на внутрішніх статевих органах, пельвіоперитоніту, абортів.
3. Порушення гормональної функції яєчників
4. Генітальний інфантилізм
5. Ендометріоз
6. Використання внутрішньоматкових контрацептивів
7. Допоміжні репродуктивні технології.

Трубна вагітність

Клініка.

Прогресуюча трубна вагітність.

При прогресуючій позаматковій вагітності в організмі жінки відбуваються зміни, які притаманні нормальній матковій вагітності в ранніх термінах. В яєчнику розвивається жовте тіло, а в матці виникає децидуальна оболонка, яка макроскопічно не відрізняється від такої при матковій вагітності. Тільки мікроскопічно визначається відсутність елементів плідного яйця. Матка розм'якшується і збільшується трохи в розмірах. Функціонуючий хоріон виробляє хоріонічний гонадотропін, який визначається при дослідженні. В організмі жінки виникають ті ж зміни, як і при нормальній вагітності: з'являються сумнівні і вірогідні ознаки вагітності (затримка менструації, хоча у певного відсотка жінок може бути відсутня затримка, нагрубають молочні залози, може з'являтись молозиво; виникають зміни з боку нервової системи, такі, як дратливість, сонливість, нестійкість настрою; може з'явитись пігментація шкіри обличчя, білої лінії живота, сосків).

З'являється ціаноз слизової оболонки піхви і шийки матки. В слизовій оболонці матки з'являється децидуальна тканина. При вагінальному дослідженні відмічається розм'якшення матки, особливо перешийка, проте після 6 тижнів вагітності матка відстає в розмірах. Визначаються ознаки Горвіца-Гегара, Гентера, Губарєва, проте відсутні ознаки Снєгірьова і Піскачека.

При дворучному обстежені збоку від матки пальпується м'яке, пухлиноподібне утворення еластичної консистенції, болюче і пульсуюче.

Порушена трубна вагітність.

Трубна вагітність переривається як звичай на 4-6 тижні вагітності за типом трубного аборту (внутрішній розрив плідного вмістища) або розриву труби (зовнішній розрив).

Розрив маткової труби. При порушенні цілісності маткової труби з розірваних судин починається кровотеча в черевну порожнину, яка призводить до анемії і геморагічного шоку. Чим ближче до матки розвивається вагітність в трубі, тим частіше виникає розрив труби і масивна внутрішня кровотеча.

Серед повного здоров'я раптово виникає різкий біль унизу живота, особливо в одній з клубових ділянок, якій віддає в задній прохід, поперек, нижні кінцівки. Часто буває короткочасна непритомність, запаморочення, нудота, блювота. З'являється потяг до дефекації. Хвора бліда, зіниці розширені, на обличчі холодний піт, губи бліді, з синюшним відтінком. В анамнезі у хворої ті ж характерні особливості, що і при прогресуючій позаматковій вагітності.

Пульс частий, слабкого наповнення і напруження. Артеріальний тиск знижений. З'являється френікус-симптом. Живіт здутий. Перкусія і пальпація його різко болюча. Визначаються симптоми подразнення очеревини. Якщо кровотеча продовжується, то картина шоку наростає, анемія прогресує. В більшості випадків кров'янисті виділення з піхви відразу після переривання вагітності відсутні, тому що децідуальна оболонка не встигає відшаруватись.

Трубний аборт відбувається частіше, ніж розрив труби. Клінічна картина при трубному аборті розвивається повільно. При трубному аборті відбувається відшарування плідного яйця, внутрішній розрив плідного вмістища і кров, яка потрапила в черевну порожнину, стікає в позаматковий простір та утворює позаматкову гематому. Інколи кров витікає з труби повільно, невеликими порціями і утворює навколо неї кров'яний зліпок - перитубарну гематому. Клінічна картина залежить від інтенсивності кровотечі. Як правило, у зв'язку з повільним розвитком захворювання, клінічна картина не типова, симптоматика не чітка, загальний стан хворої тривалий час залишається задовільним. Тому діагностика часто викликає труднощі.

Діагностика

Клінічні ознаки

1. Ознаки вагітності:
   • Затримка менструацій;
   • Нагрубання молочних залоз;
   • Зміна смакових, нюхових та інших відчуттів, характерних для вагітності;
   • Ознаки раннього гестозу ( нудота, блювота);
   • Позитивні імунологічні реакції на вагітність ( ХГЛ у сироватці крові та сечі).
2. Порушення менструального циклу - мажучі, кров'яні виділення зі статевих шляхів:
   • після затримки менструацій;
   • з початком наступної менструації;
   • до настання очікуваної менструації.
3. Больовий синдром:
   • односторонній переймоподібний або постійний біль внизу живота;
   • раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;
   • перитонеальні симптоми у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженості;
   • іррадіація болю у пряму кишку, область промежини та крижі.
4. Ознаки внутрішньочеревної кровотечі (у разі порушеної позаматкової вагітності)
   • притуплення перкуторного звуку у фланках живота;
   • позитивний симптом Кулєнкампфа (наявність ознак подразнення очеревини за умови відсутності локального м'язового напруження у нижніх відділах живота);
   • у горизонтальному положенні хворої позитивний двосторонній „френікус” симптом, а у вертикальному - головокружіння, втрата свідомості;
   • у разі значного гемоперитонеума - симптом Щоткіна-Блюмберга;
   • прогресуюче зниження показників гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту за результатами аналізу крові.
5. Порушення загального стану ( у разі порушеної позаматкової вагітності):
   • слабкість, головокружіння, втрата свідомості, холодний піт, колапс, гемодинамічні порушення;
   • нудота, рефлекторне блювання;
   • метеоризм, однократна діарея.

Дані гінекологічного обстеження:

• при огляді в дзеркалах шийка матки ціанотична, вічко закрите;
• піхвове дослідження різко болюче, особливо зміщення шийки матки;
• матка дещо збільшена в розмірах, м'яка, різко болюча при пальпації, складається враження, що матка „плаває” в рідині - симптом „плаваючої матки”;
• розміри матки менші від очікуваного терміну вагітності;
• через одне з бокових склепінь визначаються придатки без чітких контурів.
• заднє склепіння вип'ячено, пальпація його різко болюча („крик Дугласа”).

Спеціальне лабораторне обстеження - якісний або кількісний тест на ХГЛ.

Якісне визначення ХГЛ у сечі можливе у будь-якому закладі охорони здоров'я, тоді як кількісний аналіз β- ХГЛ у сироватці крові (рівень менший очікуваного терміну фізіологічної вагітності) виконується у медичних закладах ІІІ рівня.

Апаратні та інструментальні методи обстеження.

Трансвагінальне УЗД:

• відсутність плодового яйця у порожнині матки;
• візуалізація ембріона поза порожниною матки;
• виявлення утвору неоднорідної структури в області проекції маткових труб;
• значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.

Лапароскопія - візуальне встановлення позаматкової вагітності у вигляді:

• ретортоподібного потовщення маткової труби багряно-синюшного кольору;
• розриву маткової труби;
• кровотеча з ампулярного отвору або з місця розриву маткової труби;
• наявність в черевній порожнині і в дугласовому просторі крові у вигляді згортків або у рідкому стані;
• наявність у черевній порожнині елементів плідного яйця.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки:

• відсутність у вишкрібі елементів плідного яйця;
• наявність у вишкрібі децидуальної тканини.

Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки виконується за умови поінформованої згоди пацієнтки на цю маніпуляцію.

У разі малого терміну затримки менструації, зацікавленості жінки у збережені маткової вагітності та відсутності симптомів внутрішньочеревної кровотечі необхідно вибрати очікувальну тактику, орієнтуючись на клінічні ознаки, УЗД в динаміці спостереження та рівень β-ХГЛ у сироватці крові в умовах стаціонару.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви:

Проводиться для диференціальної діагностики. Наявність у пунктаті рідкої крові - одна з ознак порушеної позаматкової вагітності.

У разі клінічних ознак значної внутрішньочеревної кровотечі пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви не проводиться, оскільки це затримує час початку операції.

Діагностичні ознаки різноманітних форм трубної вагітності

Таблиця 1

Диференціальна діагностика.

Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями у нижніх відділах живота і кровотечею. Але необхідно виключати наступні стани:

1. Перекрут або розрив кісти яєчника
2. Гострий апендицит
3. Переривання маткової вагітності.
4. Крововилив у жовте тіло.
5. Апоплексія яєчника.

Лікування.

Принципи ведення хворих з ектопічною вагітністю:

• Підозра на позаматкову вагітність є показанням для термінової госпіталізації.
• Рання діагностика допомагає зменшити кількість ускладнень і надає можливість застосовувати альтернативні методи лікування.
• У разі встановленого діагнозу позаматкової вагітності необхідно провести невідкладне оперативне втручання (лапароскопія, лапаротомія).

  Оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній практиці можливе застосування консервативних методів лікування позаматкової вагітності.

• У разі вираженої клінічної картини порушеної ектопічної вагітності, наявності гемодинамічних порушень, гіповолемії пацієнтка негайно госпіталізується для невідкладного хірургічного втручання у найкоротші терміни лапаротомічним доступом.

  Якщо клінічна картина стерта, немає ознак гіповолемії та внутрішньої кровотечі - проводять УЗД органів малого таза і/або лапароскопію.

• На догоспітальному етапі у разі порушеної позаматкової вагітності об'єм невідкладної допомоги визначається загальним станом хворої та величиною крововтрати. Інфузійна терапія (об'єм, швидкість введення розчинів) залежить від стадії геморагічного шоку (див. тему - „Геморагічний шок”).
• Тяжкий стан хворої, наявність виражених гемодинамічних порушень (гіпотонія, гіповолемія, гематокрит менше 30 %) - абсолютні показання для оперативного втручання лапаротомним доступом з видаленням вагітної маткової труби і проведенням протишокової терапії.
• Застосовують комплексний підхід до лікування жінок з позаматковою вагітністю, який включає:
  • оперативне лікування;
  • боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою;
  • ведення післяопераційного періоду;
  • реабілітацію репродуктивної функції.
• Оперативне лікування проводять як лапаротомним, так і лапароскопічним доступом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:
  • скорочення тривалості операції;
  • скорочення тривалості післяопераційного періоду;
  • скорочення тривалості перебування в стаціонарі;
  • зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки;
  • косметичний ефект.
• Виконання органозберігаючих операцій при позаматковій вагітності супроводжується ризиком розвитку у післяопераційному періоді персистенції трофобласта, що є результатом його неповного видалення з маткової труби і черевної порожнини. Найбільш ефективним методом профілактики даного ускладнення є ретельний туалет черевної порожнини 2 - 3 літрами фізіологічного розчину і однократне введення метотрексату у дозі 75 - 100 мг внутрішньом'язово у першу, другу добу після операції.

Операції, які застосовують у разі трубної вагітності:

1. Сальпінгостомія (туботомія). Виконується подовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгостому не ушивають. У разі, коли ворсини хоріона не проростають у м'язову оболонку маткової труби обмежуються її вишкрібанням.
2. Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінго-сальпінго анастомозу можна перев'язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.
3. Сальпінгектомія. Цю операцію виконують у разі порушеної трубної вагітності, що супроводжується масивною кровотечею. Операцію і гемотрансфузію у такому разі проводять одночасно.

Консервативне лікування позаматкової вагітності.

Лікування прогресуючої позаматкової вагітності метотрексатом може проводитися лише у закладах охорони здоров'я третього рівня, де є можливість визначення β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові та проведення УЗД трансвагінальним датчиком.

Щоб уникнути введення метотрексату при нормальній матковій вагітності або викидню, що не відбувся, його призначають лише у наступних випадках:

1. Підвищений рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові після органозберігаючої операції на матковій трубі, яка виконана з приводу прогресуючої позаматкової вагітності.
2. Стабілізація або підвищення рівня β-субодиниці ХГЛ у сироватці крові протягом 12 - 24 годин після роздільного діагностичного вишкрібання або вакуум-аспірації, якщо розмір плодового яйця в області придатків матки не перевищує 3,5 см.
3. Визначення при УЗД трансвагінальним датчиком плодового яйця діаметром не більше 3,5 см в області придатків матки у разі рівня β-субодиниці ХГЛ більше 1500 МО/л за відсутності плодового яйця у порожнині матки.
4. Якщо рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці зменшився менше ніж на 15 % на восьму добу, метотрексат вводять повторно у тій же дозі.
5. Якщо рівень β-субодиниці ХГЛ у сироватці збільшився понад 15 %, хвору спостерігають, щотижня визначають рівень β-субодиниці ХГЛ до тих пір, поки цей рівень не буде менше 10 МО/л.

Яєчникова вагітність

Розвивається у разі запліднення яйцеклітини у порожнині фолікула. Частота яєчникової вагітності складає 0,5 - 1 % від усіх позаматкових вагітностей і займає друге місце по частоті після трубної вагітності. Єдиним фактором ризику цього варіанту позаматкової вагітності є використання внутрішньоматкових контрацептивів.

Діагностика.

Клінічні ознаки такі самі, як і при трубній вагітності. При порушеній яєчниковій вагітності також можлива клініка геморагічного шоку. У 75 % випадків яєчникової вагітності помилково виставляють діагноз апоплексії яєчника.

У діагностиці допомагає УЗД органів малого тазу, особливо трансвагінальним датчиком, коли плодове яйце візуалізується в області яєчника та позитивна якісна реакція на ХГЛ.

Ознаки яєчникової вагітності при УЗД:

• маткова труба на враженій стороні незмінена;
• плодове яйце знаходиться в проекції яєчника;
• плодове яйце з'єднане з маткою власною зв'язкою яєчника;
• серед плодових оболонок візуалізується тканина яєчника.

Лікування.

Хірургічне лікування включає видалення плодового яйця та клиновидну резекцію яєчника.

У разі масивного ураження яєчника та значної внутрішньочеревної кровотечі виконують оваріектомію.

Шийкова вагітність

Шийкова вагітність - це один із рідких та тяжких варіантів позаматкової вагітності, коли імплантація заплідненої яйцеклітини відбулася у каналі шийки матки.

Діагностика.

1. Анамнез, у тому числі гінекологічний. Звертають увагу на кількість абортів та перебіг післяабортного періоду, перенесені запальні захворювання внутрішніх геніталій, у тому числі шийки матки.
2. Огляд шийки матки у дзеркалах. Візуалізація ціанотичної бочкоподібної шийки матки.
3. Обережне бімануальне гінекологічне обстеження. Матка разом із шийкою у вигляді „піскового годинника”.
4. Ультразвукове дослідження органів малого тазу.
   Ультразвукові ознаки шийкової вагітності:
   • відсутність плідного яйця в порожнині матки;
   • гіперехогенність ендометрія (децидуальна тканина);
   • неоднорідність міометрія;
   • матка у вигляді піскового годинника;
   • розширення каналу шийки матки;
   • плідне яйце в каналі шийки матки;
   • плацентарна тканина в каналі шийки матки;
   • закрите внутрішнє маткове вічко.

Диференціальна діагностика.

Шийкову вагітність диференціюють із самовільним абортом, міомою, раком шийки матки, випадінням субмукозної міоми на ніжці, трофобластичною пухлиною, передлежанням та низьким розташуванням плаценти. УЗД дозволяє досить чітко провести диференційну діагностику, виявити відмінності між шийковою вагітністю та іншою акушерсько-гінекологічною патологією.

Лікування.

1. У разі діагностованої шийкової вагітності - категорична відмова від проведення вишкрібання стінок порожнини матки, яке може призвести до розвитку профузної кровотечі.
2. Метод лікування шийкової вагітності - хірургічний (екстирпація матки).
3. Після підтвердження діагнозу шийкової вагітності визначають групу крові та Rh-фактор, установлюють венозний катетер, отримують поінформовану письмову згоду хворої на виконання екстирпації матки. У відділенні трансфузіології замовляють одногрупну свіжозаморожену плазму, свіжозаготовлену еритроцитарну масу, готують препарати гідроксиетильованого крохмалю.

Абдомінальна (черевна) вагітність

Складає 0,003 % від усіх випадків позаматкової вагітності. Розрізняють первинну і вторинну черевну вагітність.

Під первинною розуміють імплантацію заплідненої яйцеклітини в черевній порожнині.

Вторинна - формується, коли плодове яйце знаходиться в черевній порожнині після трубного аборту. Материнська смертність при черевній вагітності у 7 - 8 разів вища, ніж при трубній, і в 90 разів вища, ніж при матковій.

Діагностика.

Клінічні прояви залежать від терміну вагітності:

1. У першому та на початку другого триместру вони мало відрізняються від симптомів трубної вагітності.
2. У більш пізні терміни вагітні скаржаться на болі під час ворушіння плода, відчуття ворушінь в епігастральній області або раптове припинення ворушіння плода.
3. При фізікальному досліджені легко пальпуються м'які частини плода і окремо матка невеликих розмірів.
4. Для діагностики використовують УЗД.
5. Виконання діагностичної лапароскопії у першому триместрі вагітності.

Лікування.

Враховуючи високий ризик материнської смертності, відразу після встановлення діагнозу проводять хірургічне лікування. Під час оперативного лікування виділяють і перев'язують судини, що постачають кров до плаценти, і за можливості видаляють її. Якщо це неможливо у зв'язку з сильною кровотечею, плаценту тампонують. Тампони видаляють через 24 - 48 годин і більше.

Якщо виділити ці судини не вдається, проводять перев'язку і відсікання пуповини, а плаценту залишають.

Післяопераційний період.

У разі знаходження плаценти після операції у черевній порожнині її стан оцінюють за допомогою УЗД і визначення рівня β-субодиниці ХГЛ. У цих випадках дуже високий ризик кишкової непрохідності, нориць, сепсису. Застосування метотрексату протипоказано, так як це супроводжується тяжкими ускладненнями, насамперед сепсисом. Причиною сепсису є масивний некроз плаценти.