Патологічна вагітність. 10. Плацентарна недостатність. Затримка росту плода.

Плацентарна недостатність (ПН) - неспецифічний синдром, який розвивається при ускладненнях вагітності і характеризується комплексом функціональних і морфологічних змін в плаценті з порушенням росту і розвитку плода.

Класифікація

З урахуванням часу початку по відношенню до терміну формування плаценти:

• первинна ПН - розвивається в ранні терміни вагітності (до 16 тижнів), часто співпадає з вадами та припиненням розвитку плода;
• вторинна ПН - розвивається після 16 тижнів вже при сформованій плаценті, є основною причиною затримки розвитку плода.

За перебігом:

• Гостра ПН - виникає в будь-який термін вагітності і проявляється порушенням газообміну плаценти, що, в свою чергу, призводить до дистресу плода. В розвитку гострої ПН основна роль відводиться порушенням матково-плацентарного та фето-плацентарного кровообігу.
• Хронічна ПН - має тривалий перебіг, супроводжується розладами мікроциркуляції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плода.

В залежності від стану захистно-пристосувальних реакцій:

• Відносна ПН (компенсована, субкомпенсована) - компенсаторні реакції в плаценті збережені, є можливість проводити лікування;
• Абсолютна (некомпенсована, критична) - виснаження компенсаторних механізмів, виникає затримка росту і дистрес плода, може статися загибель плода.

Фактори ризику ПН:

• вік молодше 17 років і старше 35;
• неблагоприємні соціально-побутові умови (недостатнє харчування);
• токсична і радіаційна дія зовнішнього середовища;
• шкідливі звички (паління, алкоголізм, наркоманія);
• інфекційні захворювання (TORCH-інфекції);
• екстрагенітальні захворювання (нейроендокринні порушення, гіпертензія, захворювання нирок тощо);
• гінекологічні захворювання (пухлини матки, хронічні запалення ендометрію);
• неблагоприємний акушерсько-гінекологічний анамнез;
• ускладнення вагітності (ранній гестоз, загроза переривання вагітності, багатопліддя, прееклампсія, анемія тощо)

Перераховані фактори, насамперед, призводять до порушень матково-плацентарного, а далі до фетоплацентарного кровообігу, розвиваються незворотні морфологічні процеси і порушуються основні функції плаценти.

Патогенез

В розвитку ПН слід відмітити декілька взаємопов'язаних патогенетичних факторів:

• недостатність інвазії цитотрофобласта;
• патологічні зміни матково-плацентарного кровообігу (МПК);
• порушення фетоплацентарного кровообігу (ФПК);
• незрілість ворсинчастого дерева;
• зниження захистно-пристосувальних реакцій;
• ураження плацентарного бар'єра.

Порушення МПК характеризується наступними важливими факторами:

• зниженням притоку до міжворсинчатого простору;
• ускладненням відтоку з міжворсинчатого простору;
• змінами реологічних і коагуляційних властивостей крові;
• розладами капілярного кровотоку в ворсинах хоріону.

Порушення відтоку і притоку крові викликає різке зниження гемоциркуляції у міжворсинчатому просторі із зменшенням газообміну між кров'ю матері і плода.

Патологічні зміни, які відбуваються при плацентарній недостатності, призводять до:

• зменшення матково-плацентарного кровотоку;
• зниження артеріального кровопостачання плаценти і плода;
• зниження газообміну і метаболізму у фетоплацентарному комплексі;
• порушення процесів дозрівання плаценти;
• зниження синтезу і виникнення дисбалансу гормонів плаценти.

Всі ці зміни подавляють компенсаторно-пристосувальні можливості системи мати-плацента-плід, затримують ріст і розвиток плода, обумовлюють ускладнений перебіг вагітності і пологів.

Клінічна картина

Клінічними проявами первинної ПН є загроза переривання вагітності.

Гостра ПН проявляється гіпоксією плода у зв'язку з порушенням дихальної і транспортної функції плаценти (передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти, передлежання плаценти).

Найбільш характерна ознака хронічної ПН є затримка розвитку плода. Крім того, проявами хронічної ПН є дистрес плода, загроза передчасного переривання вагітності, переношування вагітності, багато- і маловоддя.

Діагностика ПН часто співпадає з діагностикою затримки розвитку та дистресу плода (див. відповідні розділи).

Треба врахувати також данні анамнезу, наявність факторів ризику.

До методів, які безпосередньо визначають порушення функції плаценти, відносять:

1. Визначення рівня гормонів. Ознакою ПН є зниження синтезу гормонів плаценти - етрогенів, прогестерону, плацентарного лактогену.
2. Ультразвукове сканування дозволяє оцінити товщину і структуру плаценти, ступінь її зрілості.
3. Доплерометричне дослідження кровообігу плаценти.

Лікування передбачає вплив на супутню екстрагенітальну та акушерську патологію. Лікуванню підлягає тільки відносна (компенсована) форма ПН. Акушерська тактика при декомпенсованій ПН і розвитку ЗРП надана нижче.

Медикаментозна терапія ПН повинна бути спрямована на:

• покращення МПК і ФПК;
• інтенсифікацію газообміну;
• корекцію реологічних і коагуляційних відхилень крові;
• ліквідацію гіповолемії і гіпопротеїнемії;
• нормалізацію судинного тонусу і скоротливої активності матки;
• підвищення антиоксидантного захисту;
• оптимізацію метаболічних і обмінних процесів.

Для нормалізації тонусу м'язу матки використовують бета-міметики (гиніпрал, бриканіл).

Для нормалізації реологічних і коагуляційних якостей крові застосовують: трентал (2% розчин 5 мл на 500 мл 5% розчину глюкози, в/в, крапельно або по 0,1 г 3 рази на добу перорально на протязі 4-5 тижнів), або аспірин (з початковою дозою 300 мг на добу і поступовим її зниженням до 60 мг), або фраксіпарин (по 0,3 мл щоденно на протязі 14-30 днів).

З метою нормалізації метаболізму в плаценті застосовують комплекс вітамінів та ферментів (фолієва кислота по 0, 001 г 3 рази на добу, глютамінова кислота по 0,5 г 3 рази на добу, кокарбоксилаза по 0,1 г в/м, вобензим по 3 табл 3 рази на добу).

Для нормалізації структурно-функціональних якостей клітинних мембран рекомендовані антиоксиданти (токоферолу ацетат по 600 мг на добу, солкосеріл по 2 мл в/м, актовегин по 250 мл 10% розчину для инфузій в/в або по 1-2 драже 3 рази на день); мембраностабілізатори (ліпостабіл по 2 капсули 3 рази на день, ессенціале форте по 2 капсули 3 рази на день).

Під час лікування проводять постійний нагляд за станом плода згідно наданій інформації в розділі, присвяченому ЗРП.

Затримка розвитку плода (ЗРП)

Малий для гестаційного віку (МГВ) плід відноситься до таких плодів, які не досягають специфічного біометричного або вагового порогу до відповідного гестаційного віку. Вагова перцентиль найбільш часто використовується для визначення МГВ. Тільки 10 % дітей з найнижчою масою відносяться до плодів, малих для гестаційного віку. Чим нижча перцентиль для визначення МГВ, тим більша імовірність затримки росту плода. При цьому низька маса плода не обов'язково пов'язана з затримкою його росту.

Вагова перцентиль новонародженого і біометричних параметрів плода визначається за допомогою спеціальних діаграм (відповідність маси дитини при народженні і біометричних параметрів плода його гестаційному віку) - рис. 1 або табл. (табл. 1).

Рис. 1.
Вагові перцентилі у відповідності до терміну вагітності

Примітка. 10 перцентиль та менше відповідає малим для гестаційного віку плодам; 50 перцентиль - середнім (нормальним) за масою плодам; 90 перцентиль та більше - великим для гестаційного віку плодам (імовірність крупного плода).

Таблиця 1. Центильна оцінка фізичного розвитку новонародженого

Класифікація. Виділяють дві форми ЗРП:

1. симетрична - маса і довжина плода пропорційно знижені, всі органи рівномірно зменшені у розмірах;
2. асиметрична - зниження маси плода при нормальних показниках його довжини, непропорційні розміри різних органів плода.

Фактори ризику ЗРП:

1. Медичні:
   • хронічна артеріальна гіпертензія;
   • цукровий діабет;
   • системні захворювання сполучної тканини;
   • тромбофілії;
   • захворювання нирок;
   • прееклампсія вагітних;
   • багатоплідна вагітність;
   • крововтрата під час вагітності;
   • аномалії пуповини та розташування плаценти;
   • перинатальні інфекції;
   • ЗРП в анамнезі;
   • хромосомні та генетичні порушення;
   • медикаменти (варфарин, фенітоїн).
2. Соціально-економічні:
   • недостатнє харчування;
   • тютюнопаління, вживання алкоголю, наркотиків;
   • забруднення навколишнього середовища;
   • професійні шкідливості.

Діагностика

Біометричні методи:

- визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у II - III триместрах вагітності на основі гравідограми (рис. 2).

В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає 0,7 - 1,9 см на тиждень; в 30 - 36 тиж. - 0,6 - 1,2 см на тиж.; 36 і більше - 0,1 - 0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2 - 3 тиж. при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;

Рис. 2.
Гравідограма

- ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або декількох основних фетометричних показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована (передбачувана) маса плода

За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкості ЗРП:

• I ступінь - відставання показників фетометрії на 2 тижні від гестаційного терміну;
• II ступінь - відставання на 3 - 4 тижні від гестаційного терміну;
• III - відставання більше ніж на 4 тижні.

Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (A).

Моніторинг стану плода (див. тему „Дистрес плода”).

Для діагностики функціонального стану плода використовуються наступні біофізичні методи: - біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об'єм навколоплодових вод) (див. тему „Дистрес плода”) - модифікований БПП оцінює тільки два параметри - нестресовий тест та кількість рідини. - доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).

Лише дані комплексного динамічного спостереження і, в першу чергу, акушерська ситуація дають можливість встановити діагноз та сформувати план ведення.

Тактика ведення вагітності з ЗРП (див. алгоритм).

1. Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП.
2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода:
   1. При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до доношеного терміну.
   2. Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності наступних результатів дослідження БПП і/або доплерометрії кровотоку:
      • патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче);
      • повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5 - 6 б.);
      • сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини;
      • критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).
   3. При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини проводять дослідження БПП:
      • за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну доплерометрію з інтервалом у 7 днів;
      • при наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

        Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та своєчасне розродження (А).

3. Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину. У термін до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської ситуації та поінформованої згоди вагітної.

Рис. 3.
Алгоритм акушерської тактики при ЗРП

Пологи

1. Розродження через природні пологові шляхи проводять (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 б. і нижче).
2. Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є:
   • критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну вагітності;
   • гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд/хв. та патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;
   • патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності).

Профілактика

• Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтами цієї групи вагітних.
• Дотримання вагітною режиму дня та раціональне харчування.
• Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).