Патологічна вагітність. 09. Перинатальні інфекції.

Перинатальні інфекції (ПІ) - це інфекції, що можуть передаватися від матері до плода з наступною можливою реалізацією внутрішньоутробної інфекції у несприятливий перебіг та закінчення вагітності, патологію плода та новонародженого. ПІ - це одна з провідних причин перинатальної захворюваності та дитячої смертності. Частота ранньої неонатальної захворюваності та смертності у разі внутрішньоутробної інфекції варіює від 5,3 до 27,4%, а мертвонароджуваність досягає 16,8%. Уроджена інфекційна патологія у 36-39% випадків є безпосередньою причиною перинатальної смертності.

Необхідно розрізняти терміни „внутрішньоутробне інфікування” і „внутрішньоутробна інфекція”.

Під терміном „внутрішньоутробне інфікування” розуміють факт внутрішньоутробного зараження, і саме проникнення збудників інфекції до плода, але відсутність ознак інфекційного захворювання плода.

Внутрішньоутробна інфекція - це процес поширення інфекційних агентів в організмі плода, що спричиняє морфофункціональні порушення у різних органах та системах, притаманних цьому інфекційному захворюванню, що виникає анте- або інтранатально та проявляється перинатально або після народження дитини.

Інфікування матері не означає інфікування ембріона, плода і захворювання новонародженого, оскільки частота внутрішньоутробного інфікування становить близько 10% усіх вагітностей, а частота клінічно виражених форм внутрішньоутробних інфекцій становить 0,5-1% за своєчасних пологів та 3,5-16% за передчасних.

Фактори ризику внутришньоутробног інфікування.

До групи високого ризику внутрішньоутробного інфікування слід зараховувати жінок з такими факторами ризику:

• вік вагітної та її чоловіка (партнера) 35 та більше років, наявність професійних шкідливих факторів та звичок;
• генетична схильність до захворювань;
• дані соматичного анамнезу (наявність хронічних запальних процесів органів системи сечовиділення, дихальної системи та інших екстрагенітальних захворювань);
• ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів;
• запальні захворювання матки, придатків матки, кольпіти в анамнезі;
• тривала внутрішньоматкова контрацепція;
• неодноразове штучне переривання вагітності;
• штучне переривання вагітності з ускладненим післяабортним періодом;
• самовільне переривання вагітності у різні терміни, вагітність без прогресування;
• вади розвитку та антенатальна загибель плода;
• ускладнений перебіг післяпологового періоду у минулих пологах;
• плацентарна недостатність, хронічний дістрес та (або) синдром затримки розвитку плода (СЗРП);
• несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності та відділення посліду, виражений травматизм м'яких тканин пологових шляхів;
• кольпіти та бактеріальний вагіноз, діагностовані під час вагітності;
• хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності під час цієї вагітності;
• багатоводдя, маловоддя або плацентарна недостатність (ПН).

Звертають увагу також на захворювання новонародженого (везикульоз, кон'юнктивіт, пневмонія, синдром дихальних розладів, запальні захворювання головного мозку, гіпотрофія, тимо- та гепатоспленомегалія, сепсис та ін.), наявність у сім'ї дітей-інвалідів з дитинства, з дитячим церебральним паралічем (ДЦП) або іншими захворюваннями центральної нервової системи різного ступеня тяжкості, з затримкою розвитку.

Класифікація

Залежно від шляху потрапляння збудника інфекції до материнського організму, а далі до ембріона та/або плода розрізняють наступні перинатальні інфекції:

• висхідні;
• гематогенні (трансплацентарний шлях);
• трансцидуальні (трансмуральний шлях);
• нисхідні (через маткові труби);
• інфекції, що передаються через молоко матері;
• інфекції, що передаються через кров та її компоненти;
• госпітальні інфекції;
• змішані (два або більше шляхів інфікування);
• ятрогенні інфекції.

Залежно від збудника: бактеріальні, вірусні, спірохетозні, протозойні, змішані.

Патогенез

Патогенез ВУІ різноманітний і залежить від виду збудника, його взаємодії з ембріоном (плодом), а також від терміну гестації. Можливі наступні наслідки фетальної інфекції: уроджена патологія, антенатальна загибель плода, передчасні пологи, зараження плода під час пологів та ін. (табл. 1).

Таблиця 1. Вплив інфекції на плід (за А. В. Macleаn, 1990)

«+» - підтверджено повідомленнями;
«-» - не підтверджено повідомленнями;
«?» - невизначені або неоднозначні виводи;
«рідко» - підтверджено повідомленнями, але даний вплив проявляється рідко.

Клініка

Клінічні прояви та тяжкість перинатальних інфекцій залежать від:

• виду збудника, його вірулентності, специфічності дії, масивності обсіменіння, а також від того, чи є інфекція первинною або хронічною;
• імунного гомеостазу організму жінки;
• стадії інфекційного процесу у вагітної;
• терміну вагітності, в якому відбулося інфікування (табл. 2);
• шляху проникнення збудника до організму вагітної.

Таблиця 2. Клінічні прояви перинатальних інфекцій в різний термін вагітності

Клінічними особливостями ПІ слід вважати спільні ознаки їхнього прояву у матері та плода.

Загальні ознаки ВУІ у матері

1. Поряд із гострою формою, існують стерті, латентні форми захворювання або безсимптомний перебіг захворювання.
2. Клінічні прояви не завжди залежать від типу збудника, його вірулентності, рівня імунологічної реактивності організму.
3. Зараження плода та новонародженого може виникнути внаслідок гострої інфекції матері або внаслідок активації хронічної, персистентної інфекції під час вагітності.
4. Активація персистентної інфекції можлива у випадку будь-якого порушення гомеостазу в організмі вагітної (переохолодження, стрес, респіраторні інфекції).
5. Перенесені інфекції не залишають стійкого імунітету, тому спостерігаються реінфекції, рецидиви.
6. Захворювання, що передаються статевим шляхом, значно збільшують ризик ВІЛ-інфекції, гепатитів В і С, раку шийки матки.

Загальні ознаки ВУІ у плода.

Подібність проявів залежно від терміну інфікування (див. табл. 2).

Алгоритм обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком

Після оцінювання факторів ризику внутрішньоутробного інфікування формують групи вагітних з високим інфекційним ризиком, які підлягають обстеженню.

Клініко-лабораторне обстеження

Клініко-лабораторне обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком складається зі стандартних, специфічних та додаткових методів дослідження.

1. Стандартні методи дослідження
   • У разі неускладненого перебігу вагітності до 28 тижнів огляд проводять 1 раз на місяць, з 28-го по 36-й тиждень - 1 раз на 2 тижні., а після 36-го тижня - щотижня (у разі наявності вірусної та/або бактеріальної інфекції спостереження за вагітною проводять частіше, за показаннями). Регулярно визначають масу тіла вагітної, її додаток, висоту дна матки, окружність живота, вимірюють пульс, артеріальний тиск. Після 18-20 тижнів гестації визначають рухливість плода.
   • Визначення групи крові, резус-фактора та титру антитіл, серологічні проби на Р/Л/, НВ5 та НСЛ-антигени, аналізи сечі та крові, біохімічні, реологічні дослідження крові вагітних, мікроскопія піхвових мазків, кольпоцитограма, посіви з носу, зіву та цервікального каналу на флору. Дослідження крові вагітної на титр антитіл до фосфоліпідів, оскільки в цій групі пацієнток антифосфоліпідний синдром може бути безпосередньою причиною самовільних викиднів та звичного невиношування.
   • УЗД з плацентометрією та біометрією ембріона та плода необхідно проводити у кінці І триместру, у ІІ триместрі - у терміні гестації 16-22 тижні, а також у ІІІ триместрі - в 33 та 36-38 тижнів вагітності.
   • Ультразвукове допплерометричне дослідження системи мати-плацента-плід -з 19-20-го тижня вагітності (за нормальних показників фето- та матково-плацентарного кровообігу повторюють кожні 3-4 тижні, за порушення гемодинаміки - в процесі та одразу після лікування).
   • З 32-33 тижня вагітності призначають КТГ плода, визначають його біофізичний профіль. КТГ обов'язково повторюють у динаміці після курсу лікування хронічного дістресу плода та перед пологами.
2. Специфічні лабораторні методи обстеження. Використовують бактеріоскопічні, бактеріологічні, вірусологічні, цитологічні, серологічні та молекулярно-біологічні методи (лігазна ланцюгова реакція, полімеразна ланцюгова реакція).
3. Додаткові методи дослідження. Додаткові методи дослідження полягають у біопсії трофобласта та хоріона, кордоцентезі, амніоцинтезі, медико-генетичному консультуванні тощо.

Слід досліджувати такі біологічні матеріали.

1. Дослідження вмісту цервікального каналу, піхви, уретри:
   • бактеріоскопічне;
   • бактеріологічне (якісне і кількісне) у разі наявності бактеріоурії;
   • вірусологічне.
2. Дослідження сечі:
   • бактеріоскопічне;
   • бактеріологічне (якісне і кількісне);
   • вірусологічне;
   • біохімічне (визначення нітритів).

Дослідження сечі має на меті виявлення безсимптомної бактеріурії або підтвердження діагнозу маніфестних форм інфекції сечових шляхів (уретрит, цистит, пієлонефрит).

Безсимптомна бактеріурія - наявність в 1 мл середньої порції сечі мікробних збудників у кількості > 10⁵ ( 100 000) колоній утворенних одиниць (КУО) за відсутності будь-яких клінічних проявів. Можлива також лейкоцитурія (не обов'язково).

3. Дослідження крові на наявність специфічних антитіл. Частіше за все для дослідження крові використовують серологічні методи. Так, імуноферментним аналізом (ІФА) визначають наявність специфічних антитіл IgM, IgG. Чутливість - 99%, специфічність - 95%. Це необхідно для своєчасного виявлення IgM-антитіл або збільшення сумарної концентрації IgM та IgG.

Для підвищення достовірності результатів реакція в одному зразку матеріалу обов'язково слід проводити з двома видами антисироваток (IgIg классів М і G).

У таблиці 3. наведений алгоритм оцінки результатів реакції з TORCH-антигенами.

Таблиця 3. Оцінка результатів реакції з TORCH-антигенами

Трактування результатів:

• наявність у крові специфичних IgM і відсутність IgG свідчать про наявність ранньої фази захворювання. Наявність IgM-антитіл або збільшення титрів сумарних антитіл у вагітної є показанням для кордоцентеза у терміни від 22 до 32 тиж. гестації і обстеження крові плода за допомогою ІФА. У кожному конкретному випадку рішення залежить від вида збудника, терміну вагітності та інших обставин;
• наявність специфічних антитіл обох класів свідчить про наявність інфекції у пізнішій фазі чи реактивацію латентної інфекції;
• наявність тільки IgG вказує на стан імунітету і не потребує призначення лікування;
• можливе отримання хибнопозитивних результатів дослідження. У таких випадках необхідно проводити дослідження IgM та IgG у динаміці та враховувати зміни їхніх титрів з інтервалом 10-14 днів (обов'язково використовують парні сироватки). Зростання титрів у 4 рази і більше є ознакою наявності інфекції.
• відсутність специфічних антитіл вказує на відсутність інфекції у даний час і в минулому. Це не виключає можливість первинного інфікування під час цієї вагітності.

Враховуючи можливу гіпердіагностику, інфекція має бути верифікована не менше, ніж двома методами (ІФА і ПЛР). Найточнішу інформацію про наявність внутрішньоутробного інфікування та стан внутрішньоутробного „пацієнта” у терміні вагітності з 16-18 до 32 тижнів можна отримати у сучасних акушерських стаціонарах за допомогою бактеріо- та/або вірусологічних досліджень навколоплідних вод (отриманих шляхом трансабдомінального амніоцентеза) та фетальної крові (шляхом кордоцентезу). У навколоплідних водах визначають також рівень а-ФП (відхилення від норми, починаючи з 17-18-го тижня гестації, свідчать про високий ризик перинатальної патології).

У таблиці 4 наведені терміни обстеження жінок специфічними методами, яких слід дотримуватися під час диспансерного нагляду за вагітною. Плюсами відзначені терміни скринінгових обстежень. За показаннями обстежують пацієнток із клінічними ознаками інфекції.

Таблиця 4. Терміни обстеження вагітних

Примітка: за відсутності IgM и IgG у сироватці крові до токсоплазм та цитомегалії під час постановки на облік вагітних необхідно обстежити й в інші терміни за показаннями.

Показання до обстеження на виявлення ПІ.

Показаннями до обстеження на виявлення збудників гонореї, хламідіозу, трихоманозу, кандидозу, бактеріального вагінозу є наявність клінічних ознак вагініту.

Показаннями до обстеження на виявлення вірусу герпеса є наявність характерних висипань.

Показаннями до обстеження на виявлення краснухи є:

• контакт з хворим краснухою за відсутності імунітета до краснухи у вагітної;
• підозра або наявність симптомів захворювання (висипання).

Показаннями до обстеження на виявлення стрептококів В є ситуації:

• безводний період більше 18 годин;
• лихоманка у пологах (більше 38^o);
• інфікування старших дітей стрептококами групи В;
• бактеріурія стрептококом групи В.

Тактика лікаря під час ведення вагітності

Рекомендовані наступні підходи до обстеження вагітних, лікування та профілактики наслідків окремих перинатальних інфекцій (табл. 5).

Таблиця 5. Клінічні прояви, значущість інфекцій та тактика лікаря під час ведення вагітності

Поінформованість лікарів первинної ланки (сімейні лікарі та лікарі жіночих консультацій), їх постійна дбайливість та організація діагностичних центрів дадуть змогу своєчасно виявити та обстежити жінок з групи ризику ВУІ ще до настання вагітності. Діагностика та лікування перинатальних інфекцій є одним з провідних завдань прегравідарної підготовки. Такий підхід слід вважати правильним, оскільки навіть раннє звернення вагітних групи високого інфекційного ризику до підготовлених спеціалістів, дотримання алгоритму обстеження, не завжди дозволяють своєчасно діагностувати та вилікувати інфекційні захворювання. Наступне прогнозування ускладнень у матері та плода, проведення профілактичних та лікувальних заходів, на жаль, дуже часто закінчуються трагічно. Прегравідарна підготовка та ретельне лікування інфекцій до майбутньої вагітності у майбутніх батьків сприятиме реальному зменшенню рівнів материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності.

Таким чином, ризик перинатальної патології у вагітних з вірусною та/або бактеріальною інфекцією оцінюють за даними анамнезу, фізікального та лабораторного дослідження.

Раннє звернення вагітних з групи високого інфекційного ризику до сучасних акушерських центрів, дотримання алгоритму обстеження дає можливість своєчасно діагностувати інфекційні захворювання та прогнозувати можливі ускладнення у матері та плода, проводити профілактичні та лікувальні заходи. Це сприятиме реальному зниженню рівнів материнської, перинатальної та дитячої захворюваності та смертності.