Патологічна вагітність. 08. Екстрагенітальна патологія при вагітності.

Загальні принципи надання спеціалізованої допомоги вагітним з екстрагенітальною патологією

Вагітних із захворюваннями внутрішніх органів необхідно протягом вагітності госпіталізувати у плановому порядку тричі.

Перша планова госпіталізація проводиться у ранній термін вагітності (до 12 тижнів) для уточнення діагнозу, обстеження, вирішення питання про можливість доношування вагітності (якщо немає умов для вирішення цього питання амбулаторно).

Друга планова госпіталізація у відділення екстрагенітальної патології (ЕГП) проводиться з метою обстеження, комплексного лікування та профілактики ускладнень у „критичні” для кожного захворювання періоди:

• у разі серцево-судинної патології та захворювань органів дихання у 28-32 тижні вагітності (період максимального гемодинамічного навантаження та найтяжчих умов для функції зовнішнього дихання і легеневого кровообігу);
• у разі гіпертонічної хвороби - у 22-26 тижнів (період частого розвитку прееклампсії, гіпертонічних кризів, розвитку плацентарної недостатності);
• у разі захворювань печінки і нирок - в 22-26 тижнів (період максимального навантаження на ці органи, приєднання пізнього гестозу)
• у разі цукрового діабету та інших ендокринних захворювань - у 20-24 тижні (період частого розвитку декомпенсації і необхідності корекції дози інсуліну або інших гормональних препаратів).

Третя планова госпіталізація виконується у відділення ЕГП в 37-38 тижнів для підготовки до пологів та розродження, у разі цукрового діабету - на 33-34 тижні вагітності. План ведення пологів вирішується колективом лікарів за участю відповідного спеціаліста (терапевта, ендокринолога, нефролога тощо).

Екстрена госпіталізація у відділення ЕГП вагітних проводиться у разі погіршення стану здоров'я матері та плода.

Огляд терапевтом повинен проводитись до 28 тижнів вагітності не рідше одного разу на місяць. За умов захворювань органів серцево-судинної системи, цукрового діабету та іншої важкої патології - не рідше одного разу на 2 тижні, а після 28 тижнів - не рідше одного разу на тиждень.

Захворювання серця і вагітність

У вагітних можуть зустрічатися будь-яки хвороби серця, розповсюдженість органічних хвороб серця вагітних становить 10-20 на 1000. Вагітність у більшості випадків призводить до погіршення перебігу хвороб серця, виникнення ускладнень, яких не було до вагітності (серцева недостатність, аритмії). Іноді хвороба, що раніше перебігала приховано, вперше клінічно проявляється і діагностується при вагітності.

Найчастіше у вагітних трапляються такі захворювання серцево-судинної системи:

• ревматизм і ревматичні ( набуті) вади серця
• уроджені вади серця
• кардіоміопатії
• інфекційний ендокардит
• опероване серце

Ревматизм

Ревматизм - системне захворювання сполучної тканини з поразкою серцевої системи, викликається β-гемолітичним стрептококом групи А. У патогенезі захворювання мають значення алергійні та імунологічні фактори. З урахуванням клінічних проявів і лабораторних даних розрізняють активну та неактивну фази і 3 ступені активності процесу: 1-мінімальна, 2-середня і 3- максимальний ступінь.

Клініка та діагностика.

Мають значення труднощі діагностики активності ревматизму під час вагітності, тому що типові клінічні ознаки (субфебрилітет, задишка при фізичному навантаженні, слабкість, стомлюваність, тахікардія, аритмія) і лабораторні дані (лейкоцитоз і прискорення ШОЕ) можуть бути і при фізіологічному перебігу вагітності. І в той же час ревматизм під час вагітності може перебігати під маскою анемії та порушення кровообігу. Тому в діагностиці ревматизму під час вагітності мають значення анамнез (ревматизм в анамнезі в минулому), наявність факторів, що сприяють рецидиву (переохолодження, інфекція лор-органів, перевтома та ін.), ЕКГ - ознаки (у кожної другої жінки синусова тахікардія або брадикардія, порушення передсердно-шлуночкової провідності, атріовентрикулярна блокада, екстрасистоли), миготлива аритмія і порушення коронарного кровотоку, певну діагностичну цінність мають цитологічний та імунофлюоресцентний методи. Особливість ревмокардиту у вагітних - латентний, хвилеподібний перебіг. Критичні періоди загострення - 14 тижнів вагітності, період між 20 та 32 тижнями і післяпологовий період. Характерним для цього строку в клініці загострення ревматизму є недостатність кровообігу.

Набуті ревматичні вади серця

Придбані ревматичні вади серця становлять75-90 % всіх поразок серця у вагітних. Для прогнозування виходів вагітності і пологів при придбаних вадах мають значення активність ревматичного процесу, форма та стадія розвитку вади, компенсація або декомпенсація кровообігу, ступінь легеневої гіпертензії, порушення серцевого ритму, приєднання акушерської патології. Із всіх форм ревматичних вад серця найчастіше спостерігаються мітральні вади у вигляді сполучення недостатності та стенозу лівого атріовентрикулярного отвору, тобто у вигляді комбінованої мітральної вади, або мітральної хвороби. Однак у клінічній картині захворювання звичайно переважають ознаки або мітрального стенозу, або недостатності клапану. Аортальні вади зустрічаються значно рідше, ніж мітральні і переважно сполучаються із іншими вадами. Найчастіше виявляється перевага недостатності аортального клапана і рідше стеноз. Прогноз при аортальному стенозі більш сприятливий, ніж при недостатності аортального клапану.

Стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору (мітральний стеноз). Приблизно в 85 % вагітних з мітральним стенозом відзначаються ознаки серцевої недостатності, у зв'язку з перенаповненням малого кола кровообігу. Найчастіше вони з'являються або починають наростати з 12-20-й тижня вагітності. Відновлення гемодинаміки у породіль починається лише через 2 тижні після пологів. Клінічними проявами вираженого мітрального стенозу є серцева недостатність, тахікардія, тахіпное, застійні хрипи в легенях, збільшення печінки, є небезпека розвитку набряку легенів.

Недостатність лівого передсердно-шлуночкового клапану (мітральна недостатність). Вагітність і пологи при цій патології перебігають без істотних ускладнень. При надмірно вираженій мітральній недостатності із значною регургітацією крові та різким збільшенням лівого шлуночка вагітність перебігає важко і може ускладнюватися розвитком гострої лівошлуночкової недостатності.

Стеноз устя аорти (аортальний стеноз). Вагітність і пологи можна допустити лише під час відсутності виражених ознак гіпертрофії лівого шлуночка і симптомів недостатності кровообігу, оскільки компенсація вади відбувається за рахунок гіпертрофії м'яза лівого шлуночка та потовщення його стінки. У випадку важкого перебігу аортального стенозу, коли необхідна хірургічна корекція вади (заміна ураженого клапана протезом), питання про можливості виношування вагітності вирішують після операції.

Недостатність клапана аорти (аортальна недостатність). У порівнянні з аортальним стенозом аортальна недостатність є менш важкою вадою, тому що при ній тривалий час зберігається компенсація кровообігу. Однак у зв'язку зі змінами гемодинаміки внаслідок вагітності і частим приєднанням прееклампсії перебіг аортальної недостатності може бути більш важким.

Вроджені вади серця

Існує 50 різних форм вроджених аномалій розвитку серцево-судинної системи, з них близько 15-20 форм - це вади, з якими хворі доживають до репродуктивного віку. Найчастіше зустрічаються три групи вадів:

• зі скиданням крові зліва направо „білі” вади (дефект міжпередсердної перегородки, відкрита артеріальна протока, дефект міжшлуночкової перегородки);
• зі скиданням крові справа наліво та артеріальною гипоксемією, „сині” вади (тетрада Фалло, транспозиція магістральних судин, синдром гіпоплазії лівого серця);
• з перешкодою кровотоку (стеноз легеневої артерії, стеноз устя аорти, коарктація аорти).

Вагітність припустима при оперованій відкритій артеріальній протоці; ізольованому стенозі легеневої артерії з невеликим звуженням, що перебігає без значного навантаження на праві відділи серця; коарктації аорти I ступеня (при стабілізації АТ в межах 160/90 мм рт.ст.); низько розташованому дефекті (у м'язовому відділі) міжшлуночкової перегородки і невеликому ізольованому дефекті міжпередсердної перегородки. Вагітність і пологи несуть великий ризик при вадах з минущим ціанозом, при значному стенозі легеневої артерії, великому дефекті міжсерцевої перегородки, коарктації аорти II-III ступеня (АТ вище 160/100 мм рт.ст.), з вадами „синього” типу.

Своєчасне (у дитинстві) хірургічне лікування вроджених вад серця є найбільш ефективним методом лікування і профілактики ускладнень Жінки, які перенесли операцію корекції уродженої вади серця звичайно виношують вагітність і пологи без особливостей.

Кардіоміопатії

Розрізняють гіпертрофічну та ділятаційну кардіоміопатії. При гіпертрофічній кардіоміопатії характерним є гіпертрофія міокарду лівого шлуночка з виникненням його обструкції під час систоли. Під час вагітності стан хворої не погіршується, завдяки тому, що зниження периферичного судинного опору у вагітних компенсується підвищенням ОЦК. Ділятаційна кардіоміопатія супроводжується розширенням порожнин серця, систолічною та діастолічною дисфункцією лівого шлуночку та схильністю до тромбоемболії. При вагітності підвищується ризик зростання тяжкості серцевої недостатності, виникнення тромботичних ускладнень.

Вагітність та опероване серце

Прогноз вагітності і пологів у жінок, що перенесли операцію на серці залежить від виду операції, її ефективності і тривалості, строку після зробленої операції. У цей час найчастіше зустрічаються вагітні після мітральної комісуротомії, протезування клапанів або корекції вроджених вадів.

Після мітральної комісуротомії, вагітність можна дозволити лише при гарних результатах операції не раніше чим через 6-12 місяців після неї, найбільш сприятливими є строки 2-5 років після операції.

Протипоказаннями до вагітності є бактеріальний ендокардит, загострення ревматичного процесу, неадекватне розширення передсердно-шлуночкового отвору, травматична недостатність мітрального клапану. Після неадекватної мітральної комісуротомії або при розвиненому рестенозі необхідно або переривати вагітність, або виконати повторну операцію на серці під час вагітності.

У випадку гарних результатів операції протезування клапанів серця після заміни одного клапана протезом сучасної конструкції з антитромботичним покриттям або біологічним трансплантатом з гарним результатом операції (нормалізація серцевого ритму, виражений гемодинамічний ефект) кардіохірурги дозволяють виношування вагітності. Цим хворим вагітність краще дозволяти через рік після хірургічної корекції, коли організм адаптується до нових умов гемодинаміки і відновиться працездатність.

Після багатоклапанного протезування вагітність варто вважати неприпустимою не тільки при задовільних, але і при гарних результатах операції.

До специфічних ускладнень, що виникають у вагітних з оперованим серцем, відносять системні артеріальні тромбоемболії (найчастіше судин головного мозку, у системі ниркових артерій) і тромбози протеза клапанів.

Оцінка ступеня ризику вагітності при захворюваннях серця дозволяє визначити прогноз перебігу та наслідку вагітності для матері, вирішити основні питання тактики ведення хворої. Кардіологічна патологія, залежно від характеру та ступеня структурного ураження серця, стану легеневої та системної гемодинаміки, наявності гіпоксемії, порушень серцевого ритму, коронарного кровотоку та низки інших клінічних чинників, може визначати чотири ступені ризику. При ризику 1-2 ступеня (серцева недостатність 1 стадії або клінічно відсутня, активність ревматизму 0-І ступеня, гіпертрофії та дилатації серця немає або вона початкова) вагітність є припустимою, хоча зумовлює певний ризик погіршення стану хворої. При 3-4 ступені ризику (серцева недостатність ПА, ПБ чи III стадії, активність ревматизму ІІ-ІП ступеня, гемодинамічно значущі порушення ритму, значна гіпертрофія, перевантаження та велика дилатація відділів серця, легенева гіпертензія крайнього ступеня, ціаноз, значна систолічна дисфункція лівого шлуночка, коронарна патологія із синдромом стенокардії чи без нього, аневризма аорти, інфекційний ендокардит) перебіг вагітності супроводжується багатьма кардіологічними та акушерськими ускладненнями, вагітність протипоказана і має бути перервана до 12 тижнів. Якщо характер захворювання припускає його хірургічне лікування, операція на серці є альтернативою перериванню вагітності. Висока імовірність материнської смерті при 4 ступені ризику обумовлює необхідність переривання вагітності як у ранні, так і у пізні терміни.

Згідно чинного законодавства вади мітрального, аортального та тристулкового клапанів IV-V стадії, уроджені вади серця при неможливості хірургічної корекції та неефективності терапії, хронічна ішемічна хвороба серця, первинна легенева гіпертензія, тяжкі форми ділатаційної та обструктивної гіпертрофічної кардіоміопатії, серцева недостатність ІІІ-Б-ІІІ ст незалежно від основного діагнозу є медичними підставами для переривання вагітності до 22 тижнів.

Обстеження кардіологічної хворої під час вагітності включає ретельне вивчення скарг і анамнезу хвороби, ЕКГ у 6 стандартних та 6 грудних відведеннях, трансторакальну двомірну ехокардіографію. За спеціальними показаннями згідно з рекомендаціями кардіолога можуть також бути проведені холтерівське моніторування ЕКГ, трансезофагальна ехокардіографія, доплерехокардіографія; рентгенографія органів грудної клітки (обов'язково з екрануванням черевної порожнини, бажано після 12 тижнів), черезшкірна оксиметрія.

Тактика ведення вагітності та пологів вагітних із захворюваннями серця вирішується від встановленого ступеня ризику. При ризику 1-2 ступеня планову госпіталізацію проводять у 28-32 тижні, пологи ведуть згідно з акушерською ситуацією під спостереженням терапевта. У разі кардіологічних ускладнень - укорочення II періоду, лактація не протипоказана, виписка із стаціонару здійснюється від 3-5 до 6-7доби.

При ризику 3-4 ступеня планову госпіталізацію проводять у І триместрі, в 28-32 тижні та 36 тижнів вагітності до спеціалізованого стаціонару під спостереження кардіолога та кардіохірурга. Пологи ведуть з обов'язковим укороченням ІІ періоду за допомогою акушерських щипців або вакуум-екстракції. Такі хворі нерідко потребують планової індукції родів, термін розродження визначають індивідуально залежно від характеру патології та наявності ускладнень у матері і стану плода. Показаннями до дострокового розродження є прогресування хронічної серцевої недостатності за неефективності медикаментозної терапії, прогресування коронарної патології, розшарування аорти, приєднання прееклампсії, наявність ціанозу (вроджені вади серця синього типу); легенева гіпертензія крайнього ступеня (синдром Ейзенменгера), затримка росту плода, незалежно від характеру основного захворювання. Упродовж усього родового акту у хворих високого ризику проводять моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, ЕКГ; мобілізують периферичну вену. Оптимальний спосіб знеболення родової діяльності у кардіологічних хворих - епідуральна анестезія.

Кардіологічними показаннями до планового кесаревого розтину є аневризма аорти, коарктація аорти, значна систолічна дисфункція лівого шлуночка. Рішення щодо планового розродження абдомінальним шляхом приймають також у випадках відсутності умов до вкорочення потуг (сідничне передлежання, вузький таз, ін.) у хворих 3 та 4 ступенів ризику, а також за необхідності дострокового розродження у разі недостатньої зрілості шийки матки.

Лікування. Під час вагітності та родів у кардіологічних хворих може виникнути необхідність медикаментозного та хірургічного лікування. Медикаментозне лікування проводять за суворими показаннями посиндромно. Показання до призначення та склад лікарських засобів визначає кардіолог. Серед суто кардіологічних препаратів вагітним протипоказані: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину II, непрямі антикоагулянти - антагоністи вітаміну К та аміодарон.

За систолічного варіанту СН використовують діуретики, дигоксин, периферичні вазодилататори. Серед сечогінних засобів перевагу віддають петльовим діуретикам (фуросемід, етакринова кислота), але у разі помірних циркуляторних порушень достатній ефект може бути досягнутий тіазидними препаратами (гідрохлортіазид, хлорталідон). Калійзберігаючі діуретики (спіронолактон, тріамтерен) протипоказані. Найчастіше у вагітних застосовують метопрололу сукцинат та бісопролол. У разі вираженого застою у малому колі кровообігу та лівосерцевої недостатності на короткий термін (до 10-12 днів) можна призначати венулярні вазодилататори: нітрогліцерин (короткої та пролонгованої дії), ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат, молсидомін (звичайна та ретардна форми).

Лікування діастолічного варіанту хронічної СН передбачає у першу чергу призначення бета-блокаторів. З обережністю застосовують сечогінні та периферичні вазодилататори (можливість зменшення серцевого викиду), не використовують дигоксин. За необхідності можуть бути призначені антагоністи кальцію.

Лікування гострої серцевої недостатності (набряку легенів) передбачає проведення екстрених терапевтичних заходів у певній послідовності, а також обрання адекватної акушерської тактики, якщо набряк легенів розвинувся під час родів. Хворій надають положення сидячи, проводять інгаляцію зволоженого 100% кисню, призначають нітрогліцерин, фуросемід, морфін. За умови зниженого АТ призначають інотропні засоби групи симпатоміметиків (допамін, добутамін), еуфілін (2,4% - 40-80 мг) внутрішньовенно. Збереження явної гіпоксемії попри проведену терапію є показанням до інтубації трахеї і здійснення штучної вентиляції легенів. Набряк легенів, рефрактерний до медикаментозного лікування, у хворої з мітральним стенозом є показанням до негайної мітральної комісуротомії.

Гіпертонічна хвороба і вагітність

Гіпертонічна хвороба спостерігається у 4-5 % вагітних. Про наявність артеріальної гіпертензії свідчить артеріальний тиск, що перевищує 140/90 мм рт.ст. Перебіг гіпертонічної хвороби у вагітних може бути різним. В I триместрі в ¹/₃ хворих артеріальний тиск знижується і створюється враження відносного благополуччя. Надалі у більшості вагітних він стійко підвищується.

У більшості вагітних гіпертонічна хвороба розвивається до вагітності, але може вперше виявитися під час її. Артеріальна гіпертензія - підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт. ст. чи вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст. чи вище при двох вимірюваннях у стані спокою з інтервалом не менше 4 годин або підвищення артеріального тиску до 160/110 мм рт. ст. одноразово.

Серед гіпертензивних розладів у вагітних розрізняють хронічну гіпертензію і гіпертензію, що спостерігалася до вагітності або виявлена до 20 тижнів вагітності та гестаційну гіпертензію - це гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж до пологів.

Гіпертензію, пов'язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки менше змінюється, ніж систолічний.

Для визначення об'єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії (цільовий рівень АТ) також використовують діастолічний тиск.

Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на підставі:

• анамнестичних даних щодо підвищення АТ 140/90 мм рт.ст. до вагітності;
• визначення АТ 140/90 мм рт.ст. у стані спокою двічі з інтервалом не менше 4 годин чи 160/110 мм рт.ст. одноразово в термін до 20 тижнів вагітності.

Вагітні з хронічною гіпертензією складають групу ризику щодо розвитку прееклампсії, передчасного відшарування плаценти, плацентарної недостатності, затримки росту плода та інших материнських та перинатальних ускладнень (гіпертензивна енцефалопатія, порушення мозкового кровообігу, масивні коагулопатичні кровотечі у післяпологовому періоді).

Питання щодо можливості виношування вагітності вирішується спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з урахуванням даних обстеження та інформації про попередній перебіг основного захворювання.

Протипоказаннями до виношування вагітності (до 12 тижнів) є тяжка артеріальна гіпертензія (гіпертензія 3 ступеня за ВООЗ) - АТ180/110 мм рт.ст.; спричинені артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней: серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність), мозку (перенесений інсульт, транзиторні ішемічні напади, гіпертензивна енцефалопатія); сітківки ока (геморагії та ексудати, набряк диска зорового нерва); нирок (ниркова недостатність); судин (розшаровуюча аневризма аорти); злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ>130 мм рт. ст., зміни очного дна за типом нейроретинопатії).

Показання до переривання вагітності в пізній термін: злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії, розшаровуюча аневризма аорти, гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану хворої), раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивній терапії. Способом переривання вагітності в пізній термін за переліченими вище показаннями є абдомінальний кесарів розтин.

Головною метою медичної допомоги вагітним із хронічною гіперетензією є попередження виникнення поєднаної прееклампсії або якомога раннє встановлення цього діагнозу. Ознаками приєднання прееклампсії є поява протеїнурії 0,3 г/доб , прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної терапії, поява генералізованих набряків, поява загрозливих симптомів (сильний стійкий біль голови, порушення зору, біль у правому підребер'ї або/та епігастральній ділянці живота, гіперрефлексія, олігурія).

Моніторинг стану вагітної з гіпертензією повинний обов'язково включати: огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів - 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів - щотижня; огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, в 28 та 36 тижнів вагітності (у разі необхідності огляд очного дна може проводитися частіше та в інші терміни); ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, в 26-30 тижнів та після 36 тижнів вагітності; біохімічне дослідження крові при першому відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності. В подальшому визначають концентрацію білірубіну та активність АЛТ і АСТ.

Показання до госпіталізації: приєднання прееклампсії, неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз; поява або прогресування змін на очному дні; порушення мозкового кровообігу; коронарна патологія; серцева недостатність; порушення функції нирок; затримка росту плода; загроза передчасних пологів. Госпіталізація хворих здійснюється до акушерських стаціонарів ІІ та ІІІ рівня в термінах вагітності до 22 тижнів. За умови відсутності акушерських ускладнень вагітна може бути госпіталізована до кардіологічного (терапевтичного) відділення.

Лікування.

Вагітним з м'якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією (АГ), які до вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після встановлення діагнозу вагітності відміняють. У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах. Не виключається можливість повернення до постійної антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до застосування під час вагітності.

Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга, вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом, з тяжкими ураженнями органів-мішеней продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час вагітності. Якщо до вагітності лікування проводилося інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту або блокатором рецепторів ангіотензину ІІ, або сечогінним засобом, хвору переводять на інший (інші) препарат, застосування якого (яких) безпечне для плода. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний тиск вище 100 мм рт.ст.

Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична; гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або відкритою артеріальною протокою), показанням до антигіпертензивної терапії є його рівень 150 мм рт. ст. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності - стійке підтримання діастолічного АТ 80-90 мм рт. ст. У вагітних з гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням систолічного АТ метою лікування є стабілізація останнього на рівні 120-140 мм рт. ст. (не нижче 110!).

Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ включають охоронний режим (виключення значних психологічних навантажень, підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок у положенні лежачи, бажано на лівому боці, після 30 тижнів), раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500-2800, після 20 тижнів - 2900-3500 ккал, підвищений вміст білка та поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів, холестерину, продуктів, що викликають спрагу), психотерапію, лікувальну фізкультуру.

Медикаментозне лікування включає призначення. метилдофа (є препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності через доведену безпечність для плода, у т.ч. і в І триместрі), лабетолол, ніфедіпін, бета-адреноблокатори, клонідин, нітропрусид натрію (використовують лише для швидкого зниження АТ у загрозливих випадках і за умови неефективності інших засобів), сульфат магнію (застосовують при розвитку прееклампсії або еклампсії), діуретики (переважно тіазидні) особливо у хворих з АГ і серцевою недостатністю або нирковою патологією. Вагітним категорично протипоказані інгібітори ангіотензин перетворювального ферменту.

Профілактикою розвитку прееклампсії є призначення ацетилсаліцилової кислоти 60-100 мг/доб, починаючи з 20 тижнів вагітності, препаратів кальцію 2 г/доб (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16 тижнів вагітності, включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом поліненасичених жирних кислот.

Тактика ведення вагітності та пологів

Вагітність продовжують до фізіологічного терміну пологів та розродження проводять через природні пологові шляхи, якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія є контрольованою. Під час пологів забезпечують суворий контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, моніторинг стану плода. Медикаментозну антигіпертензивну терапію починають, якщо АТ 160/110 мм рт.ст. ( причому бажано не знижувати АТ менше 130/90 мм рт.ст). Ефективною профілактикою прогресування гіпертензії є знеболення пологової діяльності в І та ІІ періодах пологів, метод вибору знеболення - епідуральна анестезія, застосовують також ненаркотичні анальгетики, седативні засоби, фентаніл. Третій період пологів ведуть активно.

Кесарів розтин у плановому порядку виконують при неконтрольованій тяжкій гіпертензії; ураженні органів-мішеней; затримці росту плода тяжкого ступеня. У разі приєднання прееклампсії обирають тактику відповідно до її тяжкості.

У післяпологовому періоді забезпечують ретельний нагляд терапевта (кардіолога), щоденний контроль АТ, огляд очного дна, визначення протеїнурії, дослідження крові на креатинін. Продовжують попереднє антигіпертензивне лікування.

Артеріальна гіпотензія і вагітність

Про артеріальну гіпотензію у вагітних говорять при зниженні артеріального тиску нижче 100/60 мм рт.ст. Артеріальна гіпотензія буває первинна і симптоматична, може виникати під час вагітності (звичайно в перші місяці) або передувати їй.

Залежно від перебігу виділяють три стадії артеріальної гіпотензії: компенсовану, субкомпенсовану, декомпенсовану з явищами гіпотонічних кризів, непритомностями та акроцианозом.

Клінічна картина.

При артеріальній гіпотензії вагітні пред'являють скарги на головний біль, запаморочення, слабкість, серцебиття, біль та інші неприємні відчуття в ділянці серця, ослаблення пам'яті, зниження працездатності, дратівливість, емоційну нестійкість, схильність до зниженого настрою.

До явищ гіпотензії схильні частіше жінки астенічної статури. Пульс лабільний, слабкого наповнення та напруги, нерідко відзначаються брадикардія, збільшення лівого шлуночка серця, систолічний шум на верхівці.

Гіпотонічні кризи перебігають як колаптоїдний стан, що триває кілька хвилин. Під час кризу артеріальний тиск знижується до 80/50 мм рт.ст. і нижче. Відзначаються посилення головного болю, запаморочення, різка слабкість, почуття закладання у вухах, може виникнути блювота, шкіра і слизуваті оболонки бліднуть, виступає холодний піт.

При артеріальній гіпотензії перебіг вагітності ускладнюється нудотою та блюванням вагітних, прееклампсією (артеріальний тиск може не перевищувати нормальних цифр 120/80 мм рт.ст., однак він буде на 30 мм рт.ст. вище вихідного), загрозою переривання вагітності та передчасних пологів. У пологах спостерігається слабкість пологової діяльності, дистрес плода, кровотеча в послідовому і ранньому післяпологовому періодах.

Лікування.

При лікуванні артеріальної гіпотензії важливе значення надають дотриманню режиму праці та відпочинку, лікувальній фізкультурі, повноцінному, різноманітному харчуванню із вмістом у їжі вітамінів і білкових продуктів. Основним у лікуванні артеріальної гіпотензії є використання загальнозміцнювальних і тонізуючих препаратів, комплексу вітамінів, а також засобів, що мають збудливу дію на ЦНС: настойки женьшеню, китайського лимоннику, елеутерококу по 20 крапель 2-3 рази на добу за 20 хв до їжі. Зазначене лікування проводять амбулаторно трьома курсами по 10-15 днів.

Захворювання вен та тромботичні ускладнення при вагітності

Варикозна хвороба нижніх кінцівок

Варикозна хвороба нижніх кінцівок зустрічається у 20-40 % вагітних.. Варикозна хвороба розвивається при стійкому розширенні та подовженні вен внаслідок патологічних змін їхніх стінок і клапанного апарату, пов'язаного із спадкоємними порушеннями еластичності венозної стінки, що реалізуються через гормональні впливи прогестерону на тлі венозної гіпертензії, що виникає через здавлення венозних судин малого таза вагітною маткою.

Клінічна картина залежить від локалізації, форми і стадії захворювання. Найчастіше зустрічається варикозна хвороба підшкірних вен нижніх кінцівок, а також зовнішніх статевих органів, піхви, прямої кишки, органів малого тазу, шкіри живота, молочних залоз, сідниць. Розрізняють дві форми варикозної хвороби: неускладнену та ускладнену (кровотечею, тромбофлебітом підшкірних вен, гострим тромбозом глибоких вен, алергійним дерматитом, екземою, лікарською алергією, запаленням, варикозною виразкою). Скарги на біль, стомлюваність при ходьбі, набряки. При розширенні вен в ділянці статевих губ, піхви виникають болі та відчуття розпирання в ділянці статевих органів.

Діагностика звичайно нескладна та ґрунтується на даних анамнезу і клінічній картині, флебографії, гемодинамічних функціональних проб. Комплексне ультразвукове дослідження, що включає ангіосканування та доплерографію, дозволяє уточнити характер захворювання.

Лікування варикозної хвороби нижніх кінцівок у вагітних як правило консервативне. Тактику та об’єм лікування визначають сумісно із судинним хірургом. Звичайно рекомендують періодично приймати горизонтальне положення з піднятими нижніми кінцівками та підтримування еластичної компресії (еластичні бинти, панчохи або колготки). Вагітним рекомендують лікувальну фізкультуру і самомасаж у сполученні із правильним режимом праці та відпочинку. Для підвищення тонусу судин призначають ескузан (12-15 капель 3 рази на день), троксевазин (0,3 г 2-3 рази на день), детралекс (1-2 таблетки на день), при наявності ознак гіперкоагуляції - антикоагулянти

При вираженому розширенні вен, що супроводжується недостатністю клапанів підшкірних або комунікантних вен, варто порушувати питання про хірургічне лікування.

Ведення вагітності та пологів.

Варикозна хвороба нижніх кінцівок не є протипоказанням до пролонгування вагітності.

Перевагу варто віддавати веденню пологів через природні пологові шляхи.

Пологи у вагітних з варикозною хворобою нерідко ускладнюються передчасним вилиттям навколоплідних від, слабкістю пологової діяльності, передчасним відшаруванням плаценти, кровотечею у послідовому і ранньому післяпологовому періодах. Обов'язковим заходом є еластичне бинтування обох ніг для попередження рефлюкса крові в них під час потуг.

У післяпологовому періоді породіллям рекомендують лікувальну фізкультуру, обов'язкову еластичну компресію обох ніг. У випадках оперативного пологорозрішення при наявності вираженої гіперкоагуляції призначають дезагрегантну терапію. При вираженій варикозній хворобі породіллю повинен оглянути хірург для рішення питання про подальше лікування.

Тромбофлебіти, тромбози вен

Утруднення венозного відтоку з нижніх кінцівок при вагітності обумовлене тиском збільшеної матки на клубові судини, збільшенням відтоку крові від матки, що призводить до перенаповнення клубових вен, порушення відтоку крові з нижніх кінцівок. Зниження тонусу венозної стінки, внутрішньосудинна активація системи гемостазу, викликана операційними і пологовими травмами, відіграють провідну роль у виникненні тромбозів у вагітних. Тромбоз глибоких вен і тромбоемболія легеневої артерії під час вагітності спостерігаються в 5-6 разів частіше, ніж у невагітних жінок, а після пологів - в 3-6 разів.

Тромбофлебіт поверхневих вен.

Захворювання характеризується наявністю гіперемії шкіри, болю та ущільнення по ходу вени, локальною гіпертермією. Загальний стан пацієнток задовільний, температура тіла частіше субфебрильна, у багатьох хворих спостерігається сходинкоподібне наростання пульсу (симптом Малера), у крові - незначні зміни або помірний лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, ШОЭ трохи підвищена.

Діагностика тромбофлебіту поверхневих вен звичайно нескладна, труднощі можуть виникнути при висхідній формі захворювання. Визначити проксимальний рівень тромбозу і виключити безсимптомний тромбоз глибоких вен можна на підставі результатів комплексного ультразвукового дослідження судин нижніх кінцівок, що включає ангіосканування та доплерографію.

Лікування проводять сумісно із судинним хірургом. Консервативна терапія включає місцевий і загальний вплив на патологічний процес. Як місцева терапія використовують холод протягом перших 2-3 днів, мазеві аплікації, еластичну компресію нижніх кінцівок й їхнє піднесене положення під час сну.

Загальна терапія включає призначення наступних ліків: протизапальних та десенсибілізуючих препаратів, дезагрегантів, препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію та мають флебодинамічну дію.

Ведення пологів згідно акушерської ситуації з ретельним знеболюванням. Всім породіллям треба проводити еластичне бинтування обох ніг для зменшення венозного застою і попередження рефлюкса крові під час потуг. У післяпологовому періоді повинна бути продовжена еластична компресія обох нижніх кінцівок. Рекоменд&