Патологічна вагітність. 04. Багатоплідна вагітність. Патологія навколоплідного середовища.

Багатоплідною називається вагітність двома чи більшою кількістю плодів. При наявності вагітності двома плодами кажуть про двійню, трьома - про трійню і т.д. Кожен з плодів при багатоплідній вагітності називається близнюк. Пологи двійнею зустрічаються один раз на 87 пологів, трійнею - один раз на 87² (6400) двоїн, четвернею - один раз на 87³ (51200) троєнь і т.д. (згідно формулі Галлина). За останні 10 років у світі відзначено прогресуюче зростання багатоплідності, не в останню чергу завдяки поширенню допоміжних репродуктивних технологій і значному відсотку пологів у жінок віком понад 35 років.

Причини багатопліддя вивчені недостатньо. Певне значення має спадковість. Багатоплідна вагітність частіше зустрічається у родинах, де мати або батько, або подружжя із двоїн. В теперішній час вивчено вплив на частоту багатопліддя географічних, соціально-економічних, побутових та інших факторів. Частота народження близнюків може бути пов'язана з належністю подружжя до визначеної етнічної групи. Так, у Китаї вона складає 3:1000 пологів живими дітьми, у Шотландії - 12,3:1000, в Нігерії - 57,2:1000. ці відмінності пов'язані з коливаннями частоти народження двояйцевих близнюків, так як народження однояйцевих двоїн у всьому світі тримається приблизно на однім рівні - 3,5:1000.

Різні варіанти розвитку багтопліддя (класифікація)

Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яйцеклітин, та однояйцеві - з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Співвідношення одно- до двояйцевих двоїн 1:10.

Походження двояйцевих двійнят може бути в разі:

• одночасного дозрівання та овуляції двох та більше фолікулів в одному яєчнику;
• дозрівання двох та більше фолікулів та овуляції в обох яєчниках;
• запліднення двох та більше яйцеклітин, які дозріли в одному яєчнику.

Ці дані підтверджуються під час оперативних втручань, коли виявляються два та більше жовтих тіл у фазі розвитку.

Причина дозрівання одночасно кількох яйцеклітин - підвищена кількість фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спадкоємно детерміновано, а також наслідком медикаментозної дії (застосування стимуляторів овуляції, відміна синтетичних естроген-гестагенних препаратів, екстракорпоральне запліднення).

До факторів, що впливають на частоту народження дизиготних (двояйцевих) близнюків відносяться: вік матері, кількість пологів та час зачаття після припинення прийому оральних контрацептивів. Доведено, що при прийомі оральних контрацептивів протягом понад 6 місяців й зачаття в межах 1 місяця вірогідність настання вагітності двома плодами збільшується майже вдвічі.

Однояйцеві двійні можуть бути двоамніотичні та моноамніотичні.

Походження однояйцевих (монозиготних) близнюків пов'язане з поділом єдиного ембріонального зародку на дві та більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення (1/3 всіх випадків) розвивається двохоріальна вагітність (біхоріальний біамніотичний тип плацентації), якщо на 3-8 добу, тобто до появи плідного міхура, розвивається вагітність з монохоріальним біамніотичним послідом, на 9-12 добу - монохоріальна моноамніотична вагітність. Після 12-ї доби повний розподіл ембріональних зачатків неможливий і розвиваються зрощені близнюки.

У більшості випадків виникнення однояйцевих близнюків розподіл зародкових листків відбувається до 8-го дня (монохоріальний двоамніотичний послід).

Існують теорії „надзародження” та „надзапліднення”.

Надзародження - це запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто поява нової вагітності при наявності вже існуючої. Надзапліднення - запліднення двох або кількох яйцеклітин, які виділилися під час однієї овуляції, сім'яною рідиною різних батьків.

Особливості перебігу вагітності і можливі ускладнення при багатоплідді

Загальні неприємні симптоми багатоплідної вагітності(„малі” ускладнення багатоплідної вагітності):

• печія;
• біль у попереку;
• геморой;
• обмеженість рухливості;
• набряки;
• підвищене сечовиділення;
• закрепи;
• підвищена стомленість.

Можливі ускладнення багатоплідної вагітності

• надмірна блювота вагітних
• самовільні викидні;
• передчасні пологи (у 50% випадків);
• підвищення артеріального тиску;
• прееклампсія та гестаційна гіпертензія (зустрічаються у 5 разів частіше, ніж при одноплідній вагітності);
• діабет вагітних;
• анемія вагітних;
• варикозна хвороба;
• багатоводдя;
• оперативне розродження.

Ризик для плодів:

• аномалії розвитку плодів;
• наявність монохоріального типу плацентації (обидва плоди мають одну плаценту) та пов'язаний з цим синдром фето-фетальної трансфузії;
• затримка розвитку плодів;
• дистрес плодів.

Ризик для новонародженого:

• недоношеність. Передчасні пологи виникають у 50% вагітностей двійнею, 90% вагітностей трійнею.
• підвищена перинатальна захворюваність та смертність. У порівнянні з одноплідною вагітністю, новонароджені з двійні мають у сім разів вище ризик померти протягом першого місяця життя, а новонароджені з трійні - у 20 разів. Близько 50% всіх випадків неонатальної смерті дітей від багатоплідної вагітності пов'язані з недоношеністю, в першу чергу з РДС.
• інвалідність. Близько 25% дітей з масою тіла при народженні менш ніж 1000 г є інвалідами.

Діагностика багатоплідної вагітності

Достовірне розпізнавання багатоплідної вагітності в ранні терміни можливе тільки при застосуванні ультразвукового дослідження. У другій половині вагітності звертають увагу на невідповідність розмірів матки терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки (або більше). При аускультації - дві або більше точок визначення серцебиття плода й зони мовчання між ними. Висота стояння дна матки більше, ніж при одноплідній вагітності в ті ж терміни. При вимірюванні довжини плода тазоміром - велика довжина плода при невеличкій голівці.

Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД [A]. Слід зазначити, що без проведення УЗД приблизно 40% багатоплідних вагітностей будуть визначені лише у терміні вагітності 25-26 тижнів, а близько 20% не вдасться розпізнати до терміну пологів. За допомогою УЗД можна виконати ранню діагностику і визначити характер розвитку плодів та ін. Оптимальним методом організації ранньої діагностики багатоплідної вагітності є проведення першого УЗД в 9-11 тижнів. В подальшому проводиться друге УЗД - в 16-20 тижнів, третє УЗД - в 32-36 тижні та за показаннями. Показане своєчасне медико-генетичне консультування.

Варіанти можливих положень плодів при багатоплідді:

1. Обидва плоди у поздовжньому положенні:
   • обидва у головному;
   • обидва у тазовому;
   • один у головному, другий - у тазовому та навпаки.
2. Обидва плоди у поперечному положенні.
3. Один у поздовжньому, другий в поперечному положенні.

Особливості ведення багатоплідної вагітності

Данні рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про відсутність зниження частоти передчасних пологів у жінок з багатоплідною вагітністю, якім було призначено постільний режим в умовах стаціонару, у порівнянні з жінками, які залишались на амбулаторному нагляді. На сьогоднішній день практика рутинної госпіталізації та призначення постільного режиму для вагітних при багатоплідді не рекомендується [A].

До того ж немає достовірних доказів щодо ефективності обмеження рухливої активності з метою профілактики передчасних пологів у жінок з багатоплідною вагітністю [C].

Існують наукові докази помірної достовірності відносно використання шва на шийку матки та тривалого перорального прийому токолітичних препаратів у жінок з багатоплідною вагітністю з метою попередження передчасних пологів.

Згідно сучасних наукових даних, рутинний профілактичний шов на шийку матки при багатоплідній вагітності не може бути рекомендований, крім випадків, коли виявляються ознаки істміко-цервікальної недостатності [B].

Більшість рандомізованих досліджень не підтвердили ефективність внутрішньовенного або перорального застосування токолітиків для профілактики передчасних пологів при багатоплідній вагітності. Використання токолітиків при багатоплідній вагітності може бути обґрунтовано лише наявністю показань (клінічні ознаки загрози переривання вагітності) [B].

Ускладнення монохоріального типу плацентації - Синдром фето-фетальної трансфузії:

В кожній монохоріальний плаценті присутні судинні анастомози, що поєднують кров'яні русла обох плодів. У деяких випадках баланс в обміні кров'ю між плодами порушається - кров від одного плода (донора) по артеріовенозним анастомозам плаценти починає поступати в кров'яне русло іншого плода (реципієнта). Розвивається синдром фето-фетальної трансфузії, важкість якого залежить від сумарного об'єму крові, що поступає від одного плода до іншого. Плід донор страждає від гіповолемії, гіпоксії, олігурії, розвивається затримка розвитку плода. Реципієнт, навпаки, страждає від гіперволемії, яка приводить до поліурії, багатоводдя, серцевої недостатності з високим серцевим викидом. Більш ніж 90% вагітностей, ускладнених синдромом фето-фетальної трансфузії закінчується самовільним викиднем або передчасними пологами.

Лікування: амніоцентез кожні 1-2 тижні з аспірацією великої кількості навколоплідних вод. Більш сучасним методом лікування є введення в порожнину матки тонкого ендоскопа та лазерна коагуляція плацентарних анастомозів (70% плодів виживають).

Особливості ведення пологів при багатоплідній вагітності

Дані контрольованих досліджень, на підставі яких можливо було б визначити який метод розродження, кесарський розтин чи пологи через природні пологові шляхи, має перевагу для жінок при багатоплідді, відсутні.

Але необхідно пам'ятати, що ризик розвитку ускладнень пологів при багатоплідній вагітності вище, ніж при вагітності одним плодом.

Ускладнення пологів та післяпологового періоду при багатоплідній вагітності:

• слабкість пологової діяльності;
• відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як наслідок - внутрішньоутробна загибель другого плода;
• передчасне вилиття навколоплідних вод;
• випадіння дрібних частин плода та пуповини;
• колізія близнюків;
• поперечне положення другого плода;
• кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому
• періоді;
• субінволюція матки в післяпологовому періоді.

При потиличному передлежанні І плода, цілому плідному міхурі, регулярній пологовій діяльності і доброму стані плодів пологи ведуть під кардіомоніторним контролем за станом плодів, за характером скоротливої діяльності матки, динамікою розкриття шийки матки (партограма), за вставленням і опусканням передлеглої частини І плода. Потрібно відмітити, що внаслідок невеликих розмірів плодів, починаючи з розкриття шийки матки на 6-7 см і більше, паралельно з цим відмічається опускання передлеглої частини в порожнину малого тазу. Це обумовлює труднощі в точному визначенні закінчення 1-го періоду пологів і початок ІІ-го періоду пологів.

Знеболення пологів не відрізняється від знеболення при одноплідній вагітності: щоб попередити аортокавальну компресію, оптимальним є положення роділлі на боці. Якщо існує багатоводдя, показаний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки 4 см та повільне випускання вод.

Після народження першого плода показаний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого плода почалася кровотеча або виник дистрес плода, необхідне негайне розродження.

За показаннями проводять абдомінальне розродження:

• трійня, або більша кількість плодів;
• моноамніотична двійня;
• зрощені близнюки;
• поперечне положення обох або одного з плодів;
• тазове передлежання обох плодів, або першого з них;
• дистрес одного або двох плодів;
• аномалії пологової діяльності;
• випадіння пуповини або дрібних частин плода.

У післяпологовому періоді необхідне спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюції матки.

Редукція надлишкової кількості ембріонів: для покращення прогнозу вагітності при наявності в матці чотирьох та більше ембріонів запропонована їх редукція. Вона полягає в пункції серця плода під контролем ультразвуку й введення в його порожнину хлориду калію. Протягом наступних місяців мертві плоди та їх плаценти розсмоктуються. Технічно редукція може бути виконана з 7 тижневого терміну вагітності, але пропонують відкласти її до 11 тижнів в надії на загибель одного з плодів, а також для можливості діагностики вад розвитку, щоб визначити на якому плоді слід проводити операцію.

Патологія навколоплідного середовища

Навколоплідні води (НПВ)- зовнішнє середовище плода. Вони надають можливість йому рости й вільно рухатись, захищають організм плода від неблагоприємних зовнішніх впливів, приймають участь в обміні речовин плода, запобігають здавленню пуповини. Під час пологів плодовий міхур сприяє нормальному перебігу пологів. НПВ весь час знаходяться у постійному руху. В останні місяці вагітності вони поновлюються кожні 3 години. Щоденно плід заковтує майже 4 літри НПВ. Утворюються НПВ в результаті секреції епітелію амніону, надлишок вод виводиться через спеціальні пори та канальці амніону. До вод примішуються сеча плода, пушкове волосся плода, лусочки епідермісу, продукти секреції сальних залоз шкіри. До складу НПВ входять білки, жири, вуглеводи, солі, вітаміни, гормони, різні біологічно активні речовини. Їх склад відносно постійний, а кількість наприкінці вагітності становить 600 - 1500 мл. Якщо вони становлять більше 1500 мл кажуть про багатоводдя.

Багатоводдя.

Багатоводдя (гідрамніон) - акушерська патологія, що характеризується збільшеною кількістю НПВ в амніотичній порожнині і часто призводить до важких ускладнень вагітності - аж до перинатальної смертності, яка при багатоводді становить 4,12 ‰ проти 1,97 ‰ у вагітних з нормальною кількістю НПВ. В останні роки значно зросла частота випадків багатоводдя в акушерській практиці, за даними різних авторів від 1 % до 3 %. Завдяки ретельному ультразвуковому скринінгу ця патологія діагностується у 8 % обстежених вагітних. Терміни розвитку багатоводдя: 16 - 19 тижнів - 1,5%; 20 - 23 тижня - 8,9%; 24 - 27 тижнів - 12,2%; 28 - 32 тижнів - 28,4%; 33 - 35 тижнів - 19,8%, 36 - 40 тижнів - 19,6%.

Етіологія багатоводдя:

З боку матері:

• перенесені вірусні та бактеріальні інфекції (60%) - синдром інфікованих навколоплідних вод;
• цукровий діабет (поліурія у плода, реакція амніотичної оболонки у відповідь на підвищення рівня глюкози в навколоплідних водах).

З боку плаценти:

• хоріоангіома;
• артеріовенозна фістула.

З боку плода:

• багатоплідна вагітність (синдром фето-фетальної трансфузії при монохоріальному типі плацентації).
• ідіопатичне багатоводдя;
• атрезія стравоходу;
• трахеостравохідна нориця;
• атрезія дванадцятипалої кишки;
• нервово-м'язова патологія (порушення ковтання);
• аненцефалія.

Класифікація багатоводдя

• За часом виникнення:
  • Гостре
  • Хронічне
• За ступенем важкості:
  • Легкий ступень (до 3 літрів)
  • Середній ступень (3 - 5 літрів)
  • Тяжкий (більш 5 літрів)

Клініка багатоводдя

При гострому багатоводді:

• загальне нездужання;
• швидке збільшення матки;
• задуха;
• біль у череві;
• набряки;
• напруження матки;
• акроцианоз.

При хронічному багатоводді:

• збільшення матки поступове;
• перебіг менш бурхливий ніж при гострому.

Діагностика:

• виявляється після 22-24 тижнів вагітності;
• побільшений щодо терміну гестації об'єм матки;
• симптом флуктуації та балотування;
• напруженість стінок матки;
• нестійке положення плода.

При ожирінні вагітної, неправильному положенні плода, гіпертонусі матки точність і достовірність результатів значно знижується. Більш достовірними та інформативними будуть результати отримані за допомогою ультразвукового сканування.

Індекс амніотичної рідини (ІАР) - для його визначення порожнину матки умовно поділяють на чотири квадранта: прямовисно по білій лінії живота й горизонтально по лінії пупка. Далі в кожному квадранті визначається глибина (прямовисно) найбільшого карману амніотичної рідини, вільної від часток плода. Сума чотирьох значень є ІАР. Діагноз багатоводдя ставлять при збільшенні значень ІАР більш 97,5 процентиля згідно таблиці T.Moore, J.Cayle (у 20 тижнів це 230 мм, у 30 - 258 мм, у 40 - 240 мм, у 42 - 192 мм.).

Об'єм обстеження пацієнток з багатоводдям

• Загальноклінічні методи
• Визначення рівня глюкози в сироватці крові, сечі, глюкозотолерантний тест
• При Rh(-) - типі крові - титр антитіл й непряма проба Кумбса
• виключення інфекційного фактору (цитологічне, серологічне, имунологічне дослідження).

Ускладнення під час вагітності:

• Загроза переривання вагітності (42,3%)
• Дистрес плода (52%)
• Неправильне положення плода (6,5%)

Ускладнення в пологах:

• Передчасні пологи (20,2%)
• Аномалія (слабкість) пологової діяльності (16 - 26%)
• Випадіння петель пуповини (1 - 2%)
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (5 - 7%)
• Гіпотонічні кровотечі (4-5%)
• Синдром здавлення нижньої порожнистої вени.

Тактика ведення при багатоводді залежить від:

• Ступеня тяжкості й особливостей перебігу багатоводдя
• Терміну гестації
• Стану плода
• Наявності ускладнень
• Ефективності застосованої терапії
• При відсутності встановленої причини багатоводдя (резус - конфлікт, цукровий діабет, аномалії розвитку плода (идіопатичне багатоводдя?) - вести як пацієнтку з інфекційним багатоводдям.

Лікування багатоводдя

• Залежить від етіологічного фактора багатоводдя
• Антибактеріальна терапія (з урахуванням індивідуальної чутливості збудника, що виділяється з цервікального каналу й сечі). Однак при встановленому генезі інфекційного багатоводдя, відсутності ознак інфекції у сечовидільній системі й відсутності ефекту від антибактеріальної терапії багатоводдя протягом 7 днів - рекомендується перейти на роваміцин 3 млн. ОД 3 рази на добу, протягом 10 діб)
• Амніоцентез проводиться тільки за наявності имунологічного конфлікту між матір'ю й плодом та у разі багатоводдя, що прогресує.

Особливості ведення пологів при багатоводді

• Амніотичну рідину випускають повільно по голці с початком пологової діяльності;
• Амніотичні оболонки розтинають не в центрі, а збоку, вище маткового вічка для запобігання швидкого вилиття амніотичної рідини
• У випадку вилиття вод при вагінальному дослідженні амніотичну рідину випускають повільно, не виймаючи руку з піхви.
• Родозбудження окситоцином починають не раніше 2 годин після вилиття навколоплідних вод з метою запобігання передчасного відшарування плаценти
• Третій період пологів вести активно;

У післяпологовому періоді у пацієнток з багатоводдям інфекційного ґенезу необхідно проводити профілактику гнійно-запальних захворювань, а у новонародженого ретельне обстеження з метою виключення внутрішньоутробного інфікування.

Маловоддя (олігогідрамніон)

• Патологічний стан, для якого притаманне зниження кількості навколоплідних вод менш ніж 0,5 літри.
• Частота - 0,3 - 0,4% всіх пологів, але при наявності уроджених вад розвитку плода - в 10 разів частіше.

Етіологія маловоддя

• Недорозвинення амніотичного епітелію
• Аномалії розвитку сечовидільної системи плода (агенезія нирок, полікістозна дегенерація нирок, усі види атрезій, задній клапан уретри, обструкції сечовідо - мискового сполучення)
• Первинна плацентарна недостатність
• Інфікування плода
• Патологія плода (синдром затримки розвитку, хромосомна патологія)
• Переношена вагітність
• Антенатальна загибель плода
• Ідіопатичне маловоддя

Класифікація маловоддя (за даними УЗД)

• Легкого ступеня (ІАР 5 - 10 см)
• Середнього ступеня (ІАР 2 - 5 см)
• Важкого ступеня (ІАР менш 2 см)

Раннє

Виникає до 24 тижнів гестації, свідчить про наявність вад розвитку плода чи неповноцінності структури амніону.

Пізнє

Виникає після 24 тижнів гестації, найчастіше є наслідком патологічного перебігу вагітності

Діагностика маловоддя

Найбільш точним методом діагностики маловоддя є ультразвукове дослідження, за результатами якого його класифікують за ступенями.

Клінічні методи обстеження також можуть вказувати на зменшення навколоплідних вод (зменшений щодо терміну гестації об'єм матки; піхвове дослідження з визначенням кількості передніх навколоплідних вод).

Ускладнення

• З боку матері:
• Передчасні пологи
• Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти
• З боку плода:
• Косолапість
• Кривошия
• Скривлення хребта
• Деформації кісткової системи
• Вади розвитку плода
• Синдром затримки розвитку плода

Лікування маловоддя

Консервативні методи:

1. Лікування дисфункції плаценти
2. Антибактеріальна терапія за показаннями

Оперативні методи:

Тільки при тяжкому маловодді й необхідності пролонгування вагітності - Інтраамніональне введення ультрафільтрата плазми материнської крові.