Фізіологічні вагітність, пологи та післяпологовий період. 7. Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів

Нормальні (фізіологічні) пологи - це пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної низького ступеня ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, потиличному передлежанні плода, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

Початку пологів передує період передвісників (прелімінарний). Передвісникі пологів характеризуються наступними ознаками: опущення дна матки, через що полегшується дихання вагітної; підвищення реакції матки на механічні подразники; виходження із каналу шийки матки слизової пробки. Основною ознакою готовності до родів є „зріла” шийка матки.

З початком пологової діяльності вагітну називають роділлею.

Періоди пологів

Пологи поділяють на три періоди:

• Перший - період розкриття шийки матки
• Другий - вигнання плода
• Третій - послідовий.

Перший період (період розкриття) відліковують від початку регулярних перейм до повного розкриття шийки матки (10см).

Діагностика і підтвердження початку пологів:

• у вагітної після 37 тижня з'являються переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров'янистих або водянистих (у разі вилиття навколоплідних вод) виділень із піхви;
• наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15 - 20 секунд;
• зміна форми шийки матки (прогресивне ії укорочення і згладжування) та розкриття;
• поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження), або відносно lin. іnterspinalis (при внутрішньому акушерському дослідженні).

Перейми - це мимовільні скорочення м'язів матки. Проміжки між переймами називають паузою. Регулярна пологова діяльність - це така скоротлива діяльність, яка приводить до структурних змін шийки матки - її згладжування та розкриття.

Згладжування шийки - це зменшення довжини ії каналу внаслідок пересування м'язових волокон внутрішнього зіва до нижнього маткового сегмента.

Розкриття (дилатація) шийки характеризується збільшенням діаметру цервікального каналу до 10 см, що забезпечує можливість просування плода. Розкриття шийки матки здійснюється головним чином за рахунок скорочення (контракції) та переміщення (ретракції) одне щодо одного м'язових волокон тіла і дна матки, а також за рахунок розтягнення (дистракції) м'язів шийки та частково нижнього сегмента матки. В паузах між переймами контракція матки зникає цілком, а ретракція - частково.

Під час кожної перейми підвищення внутришньоматкового тиску передається на плідні оболонки, навколоплідні води і плід. Навколоплідні води під впливом внутрішньоматкового тиску переміщуються вниз до виходу з матки, внаслідок чого плідний міхур втискується в канал шийки матки. Передлежача частина (голівка) фіксується у вході в малий таз і утворює внутрішній пояс прилягання. Навколоплідні води при цьому поділяються на передні і задні. Між стінками таза та нижнім матковим сегментом утворюється зовнішній пояс прилягання.

Згладжування і розкриття шийки матки у першо- і повторнороділь відбувається по-різному. У першороділь спочатку відбувається згладжування, а потім розкриття шийки матки (Мал. 22.), у повторнороділь ці процеси відбуваються одночасно (Мал. 23.).

Мал. 22.
Шийка матки жінки, яка народжує вперше:
а - до початку пологів; б - початок періоду розкриття шийки матки (вкорочення шийки матки); в - перший період пологів (згладжування шийки матки); г - кінець першого періоду пологів (повне розкриття шийки матки): 1 - перешийок матки; 2 - канал шийки матки; 3 - шийка матки

Мал. 23.
Шийка матки жінки, яка народжує повторно:
а -початок періоду розкриття шийки матки; б - одночасне розкриття перешийка (1) і шийки матки (2); в - повне розкриття шийки матки

При фізіологічних пологах в кінці першого періоду розривається плідний міхур та виливаються навколоплідні води. Таке вилиття навколоплідних вод називають своєчасним. Вилиття амніотичної рідини до початку пологової діяльності називають передчасним, а вилиття ії до розкриття шийки матки на 5см - раннім.

Перший період пологів поділяється на дві послідовні фази:

• Латентна (прихована) фаза - проміжок часу від початку регулярної пологової діяльності до повного згладжування шийки матки з розкриттям до 3 см у перших пологах або до 4 см у всіх наступних. Звичайно на цю фазу припадає, відповідно, 6-8 годин (у першонароджуючих) та 4-5 годин ( у повторнонарожуючих).
• Активна фаза - розкриття шийки матки від 3-4 см включно до 10 см. Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активну фазу, що вважається нормою становить 1 см/год як у перших так і у наступних пологах. Зазвичай швидкість розкриття у жінок, що народжують вдруге чи втретє більше, ніж у таких, що народжують вперше.

Активна фаза розділяється в свою чергу на три підфази: прискорення, максимального підйому та уповільнення. Підфаза прискорення у першонароджуючих продовжується до 2 годин, у повторнонароджуючих - до 1 години. Підфаза максимального підйому триває стільки ж годин відповідно. Підфаза уповільнення у першонароджуючих продовжується 1-2 години, у повторнонароджуючих - 0,5-1 годину. Уповільнення в кінці І-го періоду пологів пояснюється сповзанням шийки матки з голівки плода, що просувається.

Висновок щодо ефективності перейм ґрунтується на їх силі, тривалості та частоті, на розкритті шийки матки в динаміці та ознаках просування голівки відносно площини входу в малий таз. Але найбільш об'єктивним критерієм ефективності пологової діяльності в І періоді є розкриття шийки матки.

В активній фазі першого періоду пологів ефективна скоротлива активність матки має відповідати наступним характеристикам: 3-4 перейми за 10 хвилин, кожна тривалістю більш ніж 40 секунд.

Другий період (період вигнання) триває від моменту повного розкриття шийки матки до народження дитини. Важливо відрізняти ранню фазу другого періоду - від повного розкриття до початку потуг, та активну - безпосередньо фазу потуг.

Важливими поняттями ІІ-го періоду є:

• потуги (натуги) - ритмічне поєднання скорочення маткової мускулатури, черевного пресу, діафрагми та тазового дна;
• врізування голівки - поява голівки з вульварного кільця лише під час потуги;
• прорізування голівки - голівка зберігає положення у вульварному кільці після припинення потуги.

Максимально припустима тривалість другого періоду у жінок, що народжують вперше та повторно, відповідно, 2 та 1 година без застосування епідуральної анестезії, та 3 й 2 години з епідуральною анестезією. Більшість цього часу складає саме рання фаза, коли голівка поступово просувається по пологовому каналу до тазового дна спочатку без приєднання потуг, а потім з поступовою появою та посиленням потужного компоненту під час перейми.

Підчас ранньої фази другого періоду не слід примушувати жінку натужуватися. Організація потуг під час ранньої фази за наявністі нормального стану плода та матері зазвичай швидко призводить до втоми жінки, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів та голівки плода, порушення серцевої діяльності плода та зайвим медичним втручанням.

Повноцінна (спонтанна та активна) потужна діяльність з'являється лише коли голівка знаходиться на тазовому дні (активна фаза).

Третій період (послідовий) продовжується від народження плода до виділення плаценти з оболонками. За відсутності ознак кровотечі його тривалість не повинна перевищувати 30 хвилин.

Механізми відшарування нормально розміщеної плаценти можуть бути різними. Відокремлення плаценти з центру, з формуванням ретроплацентарної гематоми та народженням плодовою поверхнею назовні називається механізмом по Шультце (Мал. 24). Якщо плацента відшаровується не з центру, а з краю, такий механізм відшарування називається по Дункану (Мал. 25).

Цілість посліду, що народився визначають візуально.

Мал. 24.
Центральне відділення плаценти (варіант Шультце): ретроплацентарна гематома

Мал. 25.
Відділення плаценти з краю (варіант Дункана)

Крововтрата у послідовому періоді, що становить 0,5% маси роділлі, але не перевищує 500 мл вважається фізіологічною. Єдиним об'єктивним методом обліку крововтрати є її вимірювання.

Методи обстеження роділь в пологах

Зовнішній метод оцінки ступеню розкриття шийки матки

Зовнішніми методами оцінити ступінь розкриття шийки матки можливо тільки приблизно. Орієнтовно про ступінь розкриття шейки матки в родах судять по висоті стояння контракційного кільця (границя між порожнім мускулом, що скорочується, і нижнім сегментом матки, що розтягується). Шийка матки при пологах звичайно буває розкрита на стільки, на скільки поперечних пальців контракційне кільце розташоване вище лонної дуги.

Внутрішній метод оцінки ступеню розкриття шийки матки

З метою визначення динаміки розкриття шийки матки та розташування голівки плода в пологах проводиться внутрішнє акушерське дослідження, яке виконують при надходженні жінки до пологового відділення, через кожні 4 години під час першого періоду пологів та після вилиття навколоплідних вод (для своєчасної діагностики можливого випадання з плином амніотичної рідини пуповини та дрібних частин плода).

Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у першому періоді пологів припустимі лише за показаннями: патологічна частота серцебиття плода для з'ясування причин порушення його стану (наприклад - випадіння пуповини) та вирішення питання щодо способу розродження (кесарів розтин, вакуум-екстракція акушерськи щипці), при багатоплідній вагітності після народження першого плода; неправильне положення плода, або підозра на вставлення голівки плода у вході до малого тазу у стані розгинання; затримка прогресу пологів у зв'язку з неефективністю маткових скорочень (для амніотомії та перед стимуляцією окситоцином); необхідність оперативного вагінального розродження; кровотеча після 22 тижнів вагітності (в умовах операційної).

Ступінь опускання голівки плода також може визначатися зовнішніми і внутрішніми методами.

Визначення ступеню опускання голівки зовнішніми методами

Ступінь опускання голівки відносно площини входа в таз можна визначити за допомогою ІV-го прийому Леопольда (див. розділ. 6 ).

Рекомендований також метод абдомінальної пальпації, яким визначається висота стояння голівки плода на кількість поперечників пальців над симфізом (Мал. 26):

• 5/5 - голівка плода розташувана над симфізом на ширину 5 пальців, голівка плода знаходиться над входом до малого тазу;
• 4/5 - ширина 4 пальців, голівка притиснута до входу в малий таз;
• 3/5 - ширина 3 пальців, голівка малим сегментом у вході до малого тазу;
• 2/5 - ширина 2 пальців, голівка великим сегментом у вході до малого тазу;
• 1/5 - 0/5 - ширина 1 пальця або голівка не визначається, голівка знаходиться у порожнині тазу.

Мал. 26.
Визначення ступеню опускання голівки у порожнину тазу методом абдомінальної пальпації

Зовнішня пальпація голівки має здійснюватися безпосередньо перед внутрішнім акушерським дослідженням. Це надає можливість запобігти помилок у визначенні положення голівки у разі формування великого набряку передлеглої частини голівки плода.

Визначення ступеню опускання голівки методом внутрішнього акушерського дослідження (Мал.27)

• Голівка над входом у малий таз. Таз вільний, голівка розташована високо, вона не перешкоджає пальпації безіменної лінії таза, мису; стрілоподібний шов знаходиться в поперечному розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису, велике і мале тім'ячко - на одному рівні.
• Голівка малим сегментом у вході в малий таз. Крижова западина вільна, до мису можна підійти зігнутим пальцем (якщо він досяжний). Внутрішня поверхня симфізу доступна дослідженню, мале тім'ячко нижче великого. Стрілоподібний шов розташований в злегка косому розмірі.
• Голівка великим сегментом у вході в малий таз. Голівка займає верхню третину симфізу і крижів. Мис недосяжний, сідничні ості пальпуються легко. Голівка зігнута, мале тім'ячко нижче великого, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів.
• Голівка в широкій частині малого таза. Голівка найбільшою окружністю пройшла площину широкої частини малого таза Дві третини внутрішньої поверхні лонного зчленування і верхня половина крижової западини зайняті голівкою. Вільно пальпуються ІV і V крижові хребці і сідничні ості. Стрілоподібний шов розташований в одному з косих розмірів, мале тім'ячко нижче великого.
• Голівка у вузькій частині малого таза. Дві верхні третини крижової западини і уся внутрішня поверхня лонного зчленування зайняті голівкою. Сідничні ості важко досягаються. Голівка знаходиться близько до дна таза, внутрішній поворот її ще не закінчений, стрілоподібний шов знаходиться в одному з косих розмірів, близько до прямого. Мале тім'ячко у лона нижче великого.
• Голівка у виході таза. Крижова западина цілком заповнена голівкою, сідничні ості не визначаються, стрілоподібний шов розташований в прямому розмірі виходу з малого таза. Мале тім'ячко у лона нижче великого.

Мал. 27.
Положення голівки плоду при просуванні по пологовим шляхам:
а - над входом у малий таз, б - притиснута до входу у малий таз, в - малим сегментом у вході до малого тазу, г - великим сегментом у вході до малого тазу, д - у порожнині малого тазу, е - у виході з малого тазу.

Положення голівки плода при внутрiшньому дослідженні можна також з'ясовувати по відношенню до рівня сідничних остей - linia interspinalis (положення „0”). Відстань від сідничних остей до площини входу в малий таз дорівнює такій від остей до площини виходу таза. Знак „-” означає, що голівка знаходиться вище сідничних остей (ближче до входу в малий таз). Знак „+” означає, що голівка плода розміщується нижче сідничних остей (ближче до виходу таза).

Положення голівки визначається таким чином (Мал. 28):

• -3 - голівка над входом в таз;
• -2 - голівка притиснута до входу в малий таз;
• -1 - голівка малим сегментом у вході в малий таз,
• 0 - голівка великим сегментом у вході в малий таз,
• +1- голівка в широкій частині малого тазу;
• +2 - голівка у вузькій частині малого тазу,
• +3 - голівка у виході з малого тазу.

Мал. 28.
Визначення положення голівки плоду при внутрішньому дослідженні

Оцінка стану плода в пологах

Стан плода визначають за показниками серцебиття, кольору навколоплідних вод та конфігурації голівки.

Серцебиття плода реєструють шляхом періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплеровського аналізатора або, за показаннями, фетального моніторингу (кардіотокографії) (див. розділ 6).

Періодична аускультація здійснюється згідно наступних правил:

• вагітна знаходиться у положенні на боці;
• аускультація починається негайно після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;
• аускультація триває протягом 60 секунд.

В нормі ЧСС плода знаходиться в межах 110-170 ударів за хвилину.

У разі появи частоти серцевих скорочень плода, що виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію, дотримуючись вище описаної методики

За наявності стійких аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне (КТГ) дослідження (див. розділ 6). Слід зазначити, що рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти акушерських втручань, в тому числі і оперативних пологів [A]

Колір навколоплідних вод визначається під час їх вилиття та під час кожного внутрішнього акушерського дослідження. В нормі навколоплідні води є прозорими. Поява свіжого та густого меконію у навколоплідних водах свідчить про погіршення стану плода, особливо у поєднанні з порушенням частоти серцевих скорочень плода.

Конфігурація голівки плода це процес пристосування її до пологових шляхів жінки. Завдяки наявності швів та тім'ячок кістки черепа плода мають здатність зближуватись та находити одна на одну за рахунок чого об'єм голівки плода зменшується. Відрізняють три ступені конфігурації голівки плода

• Перша - кістки черепа зближені, торкаються одна одної
• Друга - кістки помірно находять одна на одну
• Третя - кістки значно находять одна на одну

Третя ступінь конфігурації голівки у поєднанні з відсутністю просування голівки по пологовому каналу за наявністю активної пологової діяльності є ознакою невідповідності між розмірами голівки плода та тазу матері (клінічно вузький таз) та потребує розродження шляхом кесарського розтину.

Контроль за станом жінки здійснюють шляхом реєстрації наступних показників: пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години), температура (кожні 4 години), сеча: об'єм - підчас кожного сечовипускання, але не рідше ніж кожні 4 години; наявність білка або ацетону - за показаннями.

Клінічний перебіг та ведення фізіологічних пологів

Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпеки для жінки та дитини при мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом:

• ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів;
• створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;
• проведення заходів, що спрямовані на попередження інфекційних та гнійно-запальних ускладнень;
• впровадження та суворе дотримання принципів „теплового ланцюжка”.

Клінічний перебіг та ведення першого періоду пологів

Спостереження за перебігом першого періоду пологів, станом матері та плода здійснюється за допомогою партограми (Див. додаток „Використання партограми”).

Особливості ведення партограми.

Відносно часової осі на партограмі графічно відображають наступні показники:

1. Перебіг пологів:
   • Швидкість розкриття шийки матки, визначену методом внутрішнього акушерського дослідження (кожні 4 години)
   • Опускання голівки плода, визначене за допомогою абдомінальної пальпації (кожні 4 години)
   • Частоту (за 10 хвилин) та тривалість (в секундах) перейм (кожні 30 хвилин),
2. Стан плода:
   • Частоту серцебиття плода, оцінену методом аускультації або ручного доплеровського аналізатора (кожні 15 хвилин)
   • Ступінь конфігурації голівки плода (кожні 4 години),
   • Стан плідного міхура та навколоплідних вод (кожні 4 години)
3. Стан роділлі:
   • Пульс та артеріальний тиск (кожні 2 години),
   • Температура (кожні 4 години)
   • Сеча: об'єм підчас кожного сечовипускання, але не рідше ніж кожні 4 години; наявність білка або ацетону - за показаннями.

Партограма представлена на Мал.29

Мал. 29.
Партограма

Переваги партограми:

• Ефективне спостереження за перебігом пологів
• Своєчасне виявлення відхилення пологів від нормального перебігу
• Допомога під час прийняття рішення щодо необхідності втручань

Особливу увагу слід звернути на принципи ведення першого періоду пологів, які передбачають заходи, спрямовані на психологічну підтримку роділлі - партнерські пологи (присутність чоловіка або членів сім'ї, а в окремих випадках близьких друзів), профілактику стомлення роділлі, порушення стану плода, уникнення материнського та дитячого травматизму у пологах. Обов'язковим при веденні пологів є вільний вибір жінкою положення (сидячи, стоячи, з нахилом у перед, лежачи на боці тощо) (Мал.30); небажаною вважається позиція жінки у пологах на спині, що сприяє виникненню аорто-кавальної компресії, порушенню кровообігу у матці, негативно впливає на загальний стан роділлі, призводить до різкого зниження артеріального тиску й погіршення стану плода. Крім того, положення на спині зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та тривалість пологів. Найбільш виправданим у першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття шийки матки, зменшує болючість перейм, знижує частоту порушень серцевої діяльності плода.

Окремо слід наголосити на необхідності правильного режиму дихання роділлі - швидкий вдих через ніс та повільних видих через рот. Такий спосіб дихання сприяє як знеболюванню переймів, так і покращанню центральної та матково-плацентарної гемодинаміки. Серед немедикаментозних методів, що зменшують больові відчуття під час першого періоду пологів, може використовуватися музикотерапія, а також інші нефармакологічні засоби зняття болю (душ, ванна, джакузі, масаж).

Застосування цих методик викликає подразнення специфічних аферентних периферичних нервових рецепторів, що призводить до зростання рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюючими речовинами.

Застосування фармакологічних знеболюючих засобів у пологах проводиться тільки за наявністю клінічних показань.

Мал. 30.
Різноманітність вільного вибору позицій у пологах

Клінічний перебіг та ведення другого періоду пологів

Ведення другого періоду пологів вимагає:

• вимірювання артеріального тиску, пульсу у роділлі кожні 10 хвилин;
• контролю серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин під час ранньої фази, та після кожної потуги під час активної фази;
• контролю за просуванням голівки плода по родовому каналу, який здійснюється за допомогою внутрішнього акушерського дослідження кожну годину.

Окремо слід звернути увагу на те, що тривале стояння голівки плода в певній площі малого тазу без динаміки просування може призвести до формування ректо- і уровагінальних нориць.

Через зростання ризику висхідного інфікування пологового каналу додаткові внутрішні акушерські дослідження у другому періоді пологів припустимі лише за показаннями:

• Проведення амніотомії, якщо не відбувається своєчасного вилиття навколоплідних вод
• При багатоплідній вагітності після народження першого плода
• При прийняті рішення оперативного вагінального розродження (акушерські щипці, вакуумекстракція, екстракція плода за тазовий кінець)

Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тільки збереження цілісності промежини жінки, але й попередження внутрішньочерепної, спинальної та інших травм плода.

Захист промежини складається з п'яти прийомів:

1. Запобігання передчасному розгинанню голівки плода - долоня лівої кисті упирається в лобок, пальцями стримують стрімке просування голівки, обережно натискаючи на неї.
2. Зменшення напруження тканини промежини - долоння поверхня правої кісті розташовується на промежині, пальцями зсувають тканини великих статевих губ у бік промежини.
3. Виведення голівки плода із статевої щілини - після утворення точки фіксації, поза потугою, обережно знімаючи бічні краї вульварного кільця з голівки, дають їй можливість розігнутись.
4. Допомога під час внутрішнього повороту плечиків і зовнішнього повороту голівки - головку, що народилася, захоплюють обома руками так, щоб долоні лягли на ділянку вух; голівку обережно відтягують донизу доти, поки переднє плічко не підійде під лобкову дугу.
5. Вивільнення плечового поясу - голівку захоплюють лівою рукою і відводять до лона, правою рукою обережно знімають тканину промежини з заднього плічка.

Після народження плечового поясу тулуб дитини охоплюють обома руками, кінці пальців мають перебувати у пахвових ямках. Тулуб спрямовують угору і виймають плід.

Існує тактика ведення другого періоду пологів без захисту промежини. Надання вільного положення жінки під час потуг сприяє більш динамічному проходженню плоду через пологові шляхи, при цьому найбільш ефективними є позиції сидячи навпочіпки, сидячи на стільці, стаючи, підтягуючись на дробинці, лежачи на боці (Мал.30).

Важливо підкреслити, що тільки при необхідності під час періоду вигнання, може бути проведений допоміжний розтин промежини (перінео- та епізіотомія).

Показаннями до проведення розтину промежини є:

• Ускладнені вагінальні пологи (вакуум екстракція, акушерські щипці, сідничне передлежання)
• Наявність рубцевих змін промежини після розтину у попередніх пологах, особливо після поганого загоєння
• Дистрес плода у другому періоді пологів

Слід зазначити, що використання епізіотомії за показанням „загроза розриву промежини” не завжди є обґрунтованим. Відсутність чітких об'єктивних критеріїв „загрози розриву промежини” є підґрунтям для більш широкого використання епізіотомії, яка є не чим іншим ніж ятрогенним розривом промежини другого ступеню. У більшості випадків, коли за наявності так званої „загрози розриву промежини” розтин промежини не проводиться, відбувається спонтанний розрив лише шкіри промежини та слизової оболонки піхви, без ураження м'язів тазового дна (розрив першого ступеню).

Слід також визнати, що у ряді випадків промежина дійсно є суттєвою перепоною для народження, і її розтин є необхідним заходом запобігання розривів тяжкого ступеню.

Згідно з сучасним науковими доказами існують наступні рекомендації щодо використання розтину промежини в пологах:

• Використання епізіотомії має бути обмежено показаннями [А];
• Прерінеотомія супроводжується більшою частотою глибоких розривів піхви з ураженням прямої кішки та анального сфінктеру у порівнянні з епізіотомією. [А];
• Рутинне проведення епізіотомії не призводить до зменшення частоти глибоких розривів піхви з ураженням прямої кішки та анального сфінктеру. [В];
• У разі необхідності проведення розтину промежини слід надавати перевагу епізіотомії, а не перінеотомії. [В].

У будь якому випадку рішення про проведення операції повинно бути клінічно обґрунтованим і доведеним до жінки, з отриманням від неї згоди. Операцію слід проводити після попереднього місцевого знеболення.

Оцінка стану новонародженого

Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт матері, здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

Стан новонародженого оцінюють за шкалою Апгар через 1, 5 та 10 хвилин після народження. Шкала передбачає оцінку за десятибальною системою п'яти показників (0-2 бали за показник): серцевий ритм, дихання, шкіряні покриви, тонус м'язів, рефлекси. Хорошим показником вважають стан новонародженого при оцінці не нижчій 8 балів, задовільним - не нижче 7, нижчі оцінки свідчать про можливу асфіксію різного ступеня тяжкості.

Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину, за умови задовільного стану дитини залишає дитину на грудях матері.

За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого.

Після проведення контакту матері і дитини „очі в очі” (але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0.5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.

Контакт „шкіра-до-шкіри” проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

Після завершення контакту „шкіра-до-шкіри” акушерка, перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування, одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички (дитина не сповивається!). Дозволяється використовувати чистий домашній одяг.

Дитина, разом з матір'ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

Тепловий ланцюжок.

Тепловий ланцюжок - це комплекс заходів, які впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).

Десять кроків теплового ланцюжка:

1. Тепла пологова кімната (операційна). [B].

Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25^оС -28^оС.
2. Негайне обсушування дитини [B].
   Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками. Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою. Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.
3. Контакт „шкіра-до-шкіри” [С].
   Контакт „шкіра-до-шкіри” запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір'ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.
   З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого здійснюється через 30 хвилин після народження в аксілярній ділянці електронним термометром. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5^оС-37,5^оС при вимірюванні в аксілярній ділянці.
4. Грудне вигодовування. [A].
   Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір'ю в контакті „шкіра-до-шкіри”. Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.
5. Відкласти зважування та купання. [B].
   Купання та зважування новонародженого відразу після народження приводить до втрат тепла, тому ці процедури треба відкласти. Кров та меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома. Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту „шкіра-до-шкіри” перед переведенням в палату спільного перебування.
6. Правильно одягнути та загорнути дитину. [А].
   Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи. У зв'язку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.
7. Цілодобове спільне перебування матері та дитини [A]
   За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір'ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікарняної інфекції.
8. Транспортування в теплих умовах. [B]
   Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення, (палату) медичні працівники зобов'язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір'ю. При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.
9. Реанімація в теплих умовах.
   Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв'язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів у теплих умовах.
10. Підвищення рівня підготовки та знань.
    Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка.

Клінічний перебіг та ведення третього періоду пологів

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів активна та очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів

Завдяки низки переваг активне ведення третього періоду пологів є найбільш розповсюдженою тактикою у світі та рекомендовано Всесвітньою Організацією Охорони Здоров'я, Міжнародною Федерацією Акушерів - Гінекологів та Міжнародною Конфедерацією Акушерок.

Застосування методики активного ведення третього періоду під час кожних пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:

• введення утеротоників;
• народження посліду шляхом контрольованих тракцій за пуповину при відведенні матки долонею від лона;
• масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Правила введення утеротоніків: протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності - ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом'язово. (Мал. 31. Крок 1) Підчас вибору утеротоніку слід надавати перевагу окситоцину, оскільки його ефект проявляється вже через 2-3 хвилини, він може бути використаний у всіх жінок.

Якщо в наявності немає окситоцину можна використати - ергометрин - 0,2 мг в/м.

Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих препаратів.

Неможна використовувати ергометрін жінкам з прееклампсією, еклампсією та гіпертензією.

Контрольовані тракції за пуповину:

• перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній руці; (Мал. 31. Крок 2)
• покласти другу руку безпосереднь