Диференційна діагностика патологічного перебігу вагітності на ранніх термінах

На сьогоднішній день актуальність проблеми недоношування вагітності підтверджується високою його частотою в структурі репродуктивних втрат, що складає 15-23%, при чому на частку звичного невиношування припадає близько 50% викиднів. Така висока частота переривання вагітності в Україні зумовлена несприятливими соціальними та екологічними факторами, погіршенням здоров’я жінок, а також психологічними проблемами. Саме тому ранні терміни вагітності сьогодні є предметом детального вивчення акушерами–гінекологами.

Найбільш частими причинами кровотеч в І триместрі вагітності є самовільний викидень, позаматкова вагітність та гестаційна трофобластична хвороба. Частота самовільного викидня при наявності кровотечі зі статевих органів складає 12,4%, а при її відсутності 4,2%-6,1%.

В багатьох країнах світу позаматкова вагітність залишається однією з основних причин смерті, пов’язаною з вагітністю до 12 тижнів і складає 0,11%. Визначити достовірну частоту ектопічної вагітності досить важко, оскільки вона розглядається в розрізі різних показників. Частота позаматкових вагітностей, госпіталізованих у гінекологічні стаціонари України, складає 1,7 на 100 вагітних і 0,8-2,4% по відношенню до пологів.

Значної медико-соціальної актуальності в сучасних умовах набуває пухирний занесок, як один із варіантів гестаційної трофобластичної хвороби, що розвивається виключно на тлі вагітності. Зв’язок пухирного занеску із першою вагітністю доведений для 30-33% пацієнток і ризик його розвитку зростає зі збільшенням кількості вагітностей. За даними літератури, при гестаційній трофобластичній хворобі практично завжди присутні кров’янисті виділення зі статевих шляхів.

В окремих випадках як діагностика, так і диференційна діагностика вагітності, ускладненої кровотечею з піхви на ранніх термінах, викликає значні труднощі.

Мета: проаналізувати та оптимізувати критерії диференційної діагностики вагітності на ранніх термінах гестації.

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням на базі ЛОКПЦ перебувало 72 хворих, основними скаргами яких при звернені в стаціонар були затримка менструації та кров’янисті виділення з піхви різної інтенсивності.

Першу групу склали 46 пацієнток із самовільним викиднем, що розпочався. До другої групи ввійшло 20 пацієнток з ектопічною вагітністю, до третьої – віднесено 16 хворих з пухирним занеском, підтверджених гістологічно. Контрольну групу склали 20 жінок з неускладненим перебігом вагітністю.

Діагностика вагітності базувалась на основі клініко-анамнестичних даних, результатів загального, спеціального гінекологічного дослідження та допоміжних методів.

Визначення вмісту β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну та трофобластичного β-1-глікопротеїну у сироватці крові проводили імуноферментним методом із використанням тест-системи „ТБГ-ІФА-Бест-стріп”, ЗАО „Вектор-Бест” (Росія) на стріповому імуноферментному аналізаторі „Stat Fax 303 Plus” (США). Ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого тазу проводили методами трансабдомінальної та трансвагінальної ехографії в режимі реального часу за стандартною методикою конвексними датчиками з частотою 2-5 МГц і 4-9 МГц на ультразвуковому апараті Sono Ace 9900.

Для патоморфологічного дослідження матеріал з порожнини матки фіксували у 10% розчині формаліну протягом 24-48 годин з наступним проведенням через спирти висхідної концентрації: Заливку матеріалу проводили дворазово рідким парафіном при температурі 54-55о С. Тонкі зрізи (3 до 15 мкм) зафарбовували гематоксилін-еозином. Мікроскопію проводили при 100-кратному збільшенні.

Результати досліджень та їх обговорення. Вік обстежених жінок коливався від 18-42 років. При цьому переважна більшість (48-66,7%) пацієнток була у віці від 20-32 років. Середній вік жінок у групах істотно не різнився (р>0,05) і складав 27,2±4,8 років. Повторновагітних серед всіх хворих було 58 (80,6%), першовагітних – 14 (19,4%). Аналіз репродуктивної функції показав, що у 32 (55,2%) повторновагітних жінок в анамнезі мали місце мимовільні аборти у терміни від 4 до 12 тижнів, при чому частота їх була достовірно вищою у пацієнток І та ІІІ групи (р<0,05). Звертає на себе увагу висока частота звичного невиношування – 37,5%. Артифіційні аборти мали місце у 26 (44,8%) жінок, позаматкова вагітність – у 8 (13,8%) повторновагітних жінок. Перенесені запальні захворювання статевих органів спостерігались у пацієнток всіх клінічних груп, однак у другій групі частота їх була найвищою.

При гінекологічному обстеженні серед 14 (70%) пацієнток другої та 11 (68,7%) третьої групи була виявлена невідповідність розмірів матки терміну гестації, однак у хворих другої групи розміри матки були меншими за ймовірний гестаційний термін, а у жінок третьої – більшими.

Таким чином, на основі виключно гінекологічного обстеження та вивчення анамнезу, при бажанні пацієнтки зберегти вагітність, вірогідна верифікація діагнозу неможлива.

Визначальна роль у диференційній діагностиці пухирного занеску, ектопічної вагітності та самовільного викидня, що розпочався належить ультразвуковому дослідженню та визначенню рівнів β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну (ХГ) і трофобластичного β-глікопротеїну у сироватці крові.

Для ультразвукової картини пацієнток першої групи були характерні: деформація плідного яйця за рахунок гіпертонусу стінок матки та/або наявність ретрохоріальної гематоми.

У хворих другої групи при ультрасонографічному обстеженні за відсутності плідного яйця в порожнині матки, в ділянці додатків виявляли утвір середньої ехогенності з гіпоехогенним центром, наявність вільної рідини в черевній порожнині, в окремих випадках – гематосальпінкс. При зверненні в стаціонар у 15 (75%) хворих при УЗД були виявлені ехо-ознаки, які вказували на наявність ектопічної вагітності, з них в 3 випадках в просвіті маткової труби візуалізувалися зачатки ембріону з наявністю ознак життєдіяльності, у решти 5 (25%) пацієнток при поступленні ультразвукових ознак вагітності виявити не вдалося.

За даними УЗД гестаційна трофобластична хвороба була запідозрена у 12 хворих третьої групи, з них повний пухирний занесок у 5 (31,3%), частковий – у 7 (43,8%) випадках. Окрім того у 6 (37,5%) пацієнток з пухирним занеском при УЗД були виявлені кистозні утвори у придатках матки. У решти 4 пацієнток третьої групи, які звернулися зі скаргами на затримку менструації та мажучі кров’янисті виділення з піхви, при УЗД було діагностовано вагітність, що не розвивається. Але після гістологічного дослідження було встановлено наявність пухирного занеску.

Визначення рівня ХГ є основним діагностично-прогностичним критерієм ранніх термінів вагітності. Рівень β-субодиниці ХГ у сироватці крові визначали при поступленні хворих у стаціонар та в динаміці до верифікації діагнозу. Нами було встановлено, що дещо нижчим рівень ХГ спостерігався у пацієнток першої групи в порівнянні з контрольною, достовірно нижчим він був у хворих з ектопічною вагітністю (р<0,01). В той же час у пацієнток третьої групи рівні ХГ у сироватці крові були достовірно вищими порівняно з контролем і коливались від 25000 до 250000 мМО/мл (р<0,05). Слід відзначити, що в одному випадку у пацієнтки з трубною вагітністю при гестаційному терміні 3-4 тижні спостерігався досить високий рівень ХГ і складав 12500 мМО/мл. Після проведеного оперативного втручання в об’ємі: тубектомії та проведеного гістологічного дослідження було встановлено часткову трофобластичну трансформацію плідного яйця.

Визначення рівня трофобластичного β-глікопротеїну показало, що при ускладненому перебігу вагітності спостерігається значні його коливання. Так при ектопічній вагітності та самовільному викидні, що розпочався концентрація рівня трофобластичного β-глікопротеїну була нижчою, а при пухирному занеску, навпаки – значно вищою порівняно з контрольною групою (рис.1).

Рис.1. Рівні трофобластичного β-глікопротеїну у хворих з патологічним перебігом вагітності на ранніх термінах (нг/мл, М±m)

Висновки. Для забезпечення своєчасної та адекватної диференційної діагностики вагітності на ранніх термінах необхідна детальна оцінка клініко-анамнестичних даних, ретельне, динамічне спостереження за вагітними, висококваліфіковане ультрасонографічне обстеження з обов’язковим визначенням рівня β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну. В окремих сумнівних випадках допоміжним методом в проведенні диференційної діагностики патології вагітності є визначення в сироватці крові рівня трофобластичного β-глікопротеїну, який в поєднанні з іншими методами допомагає вчасно верифікувати діагноз, що в свою чергу дозволяє обрати адекватну тактику ведення пацієнток, попередити ускладнення та зберегти репродуктивну функцію.

ЛІТЕРАТУРА

1. Половинка В.О. Фактори ризику розвитку недоношування вагітності / О.В.Половинка // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2008. - №6. – С.80-82.
2. Петрова Е.В. Внематочная беременность в современных условиях / Е.В.Петрова // Акушерство и гинекология. – 2008. - №1. – С.31-33.

Пирогова В.І., Вереснюк Н.С., Малачинська М.Й.
м. Львів