Сучасні підходи до профілактики та лікування інфекцій сечовидільної системи при вагітності

На сьогодні термін «інфекції сечовивідних шляхів» використовують для визначення двох станів – безсимптомної бактеріурії, коли за наявності розмноження бактерій у сечі відсутні будь-які клінічні прояви та бактеріальної інфекції в різних відділах сечовидільної системи з відповідною симптоматикою. За локалізацією уражень виділяють інфекції верхніх (пієлонефрит) та нижніх (цистит, уретрит) сечовивідних шляхів. В Україні розповсюдженість гострого циститу становить 314 випадків на 100 тис. населення, хронічного циститу — 135 на 100 тис. населення. Близько 20–25% жінок переносять цистит в тій чи іншій формі як у період вагітності, так і поза нею, а майже 10 % страждають на хронічний рецидивуючий цистит.

Поширеність безсимптомної бактеріурії (ББ) має статеві та вікові особливості: у здорових жінок її частота зростає з віком – з 1% у дівчаток шкільного віку до 20% і більше у жінок віком за 80 років. При вагітності ББ спостерігається, за різним даними, у 2 – 11% випадків і у переважній більшості є проблемою, набутою до зачаття.

За відсутності виявлення і лікування ББ більш ніж у третини вагітних впродовж періоду гестації виникають клінічні прояви захворювання, в першу чергу, гострого пієлонефриту, що сприяє розвитку акушерської та перинатальної патології (загроза невиношування, передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, хоріоамніоніт, післяпологові гнійно-септичні ускладення.

Виникнення інфекції сечовивідних шляхів у період гестації пояснюється значною мірою розвитком анатомічних та функціональних адаптаційних змін жіночого організму до вагітності. Фізіологічні зміни відбуваються в різних відділах сечовидільної системи, починаючи з апарату нирок, включно до сечоводів та сечового міхура, спостерігаються вже на ранніх термінах гестації, у 7 – 10 тижнів вагітності, досягають максимуму к періоду пологів і піддаються зворотному розвитку протягом 1-2 місяців після розродження. Сприяють виникненню інфекційних уражень сечовивідних шляхів особливості їх топографії і анатомічної будови (коротка уретра, близьке її розташування по відношенню до піхви та прямої кишки); порушення уродинаміки сечовидільних шляхів, сповільнення пасажу сечі по сечоводах внаслідок гормональної перебудови організму вагітної, механічних чинників та гіпертрофії поздовжніх м’язевих волокон у нижніх відділах сечоводів; зміни тонусу та ємності сечового міхура, якісного складу сечі тощо. При пієлонефриті, який у вагітних спостерігається у 6-10% випадків, утворюється порочне коло — на тлі вагітності сповільнюється евакуація сечі, що сприяє розвитку інфекції сечовивідних шляхів, яка, в свою чергу, усугубляє стаз сечі і тяжкість патологічного процесу.

За наявності імуносупресії, зумовленої гестаційним процесом, запальних захворювань нижніх відділів геніталій або вогнищ хронічної інфекції в організмі, ризик інфекційних захворювань сечовивідної системи зростає у кілька разів.

Основними етіологічними агентами при запальних захворюваннях сечовивідної системи є ентеробактерії, на долю ешерихій припадає близько 80–90% випадків. Іншими збудниками є клебсіели (7–20%), протеї (9–16%), стрептококи (4–10%), стафілококи (5– 4%), головним джерелом яких слугує кишковий мікробіоценоз.

Одним з наслідків гестаційної перебудови сечовивідних шляхів при вагітності є зміна перебігу ББ порівняно із невагітними жінками, у яких ББ часто носить транзиторний характер. Однак при вагітності, при розвитку анатомо-функціональних змін сечовивідних шляхів, створюються сприятливі умови для персистенції інфекції та переходу від безсимптомного перебігу до клінічно виражених форм, в першу чергу гострого пієлонефриту, що спостерігається майже у 40% жінок. Цьому сприяє ослаблення місцевих захисних механізмів сечостатевої системи, прискорена реплікація мікроорганізмів, що часто призводить до зміни їх штамів на більш патогенні й резистентні і прискоренню темпів колонізації ними раніше не інфікованих відділів сечовивідних шляхів.

Спектр антибактеріальних засобів, що використовуються при лікуванні інфекцій сечовивідної системи при вагітності, в останні роки зазнав істотних змін. Однак, не зважаючи на наявність великої кількість уроантисептиків, антибіотиків, під час вагітності лікування інфекцій сечової системи представляє серйозну проблему. Застосування багатьох сильнодіючих синтетичних препаратів може викликати неконтрольовані побічні ефекти, алергізацію вагітної і несприятливо впливати на плід. Недостатня ефективність антибактеріальної терапії, яка призводить до розвитку полівалентної антибіотикорезистентності збудників, несприятливий вплив на організм вагітної та плода, неможливість застосування певних груп медикаментозних засобів при вагітності, недоцільність, а часто і неможливість повторних курсів антибактеріальної терапії, спричиняє необхідність пошуку середників, позбавлених вказаних недоліків, але ефективних у боротьбі із мікробною контамінацією сечовивідних шляхів у вагітних [1, 3]. Одними з таких засобів є препарати рослинного походження, дані про ефективність яких з’явились у науковій літературі [2, 8].

Вище зазначене зумовило мету нашої роботи – вивчення ефективності застосування препарату КренМакс для попередження рецидивів хронічного пієлонефриту під час вагітності та розвитку висхідного інфікування сечовивідних шляхів при безсимптомній бактеріурії у вагітних.

Кренмакс (виробник американська компанія «Ен Бі Ті Вай») містить унікальну комбінацію екстракту журавлини виду Vaccinium macrocarpon (еквівалент 1,680 мг свіжої журавлини), вітаміну С (100 міліграм) і вітаміну Е (3 МЕ). Основна область застосування препарату - терапія запальних захворювань нирок (інфекційних і неінфекційних) і сечових шляхів, а також лікування і профілактика нефролітіазу [4, 5].

Багатокомпонентний склад журавлини дозволяє отримати низку позитивних ефектів. Журавлина містить флавоноїди, які є активними компонентами, що виявляють протизапальну і ангіопротекторну дію [6, 7]. Гіпурова кислота, що міститься у журавлині, знижує рівень pH сечі, тим самим створюючи несприятливі умови для розмноження мікроорганізмів, яким потрібне лужне середовище. Вітамін C істотно знижує вірогідність виникнення запалень сечостатевих шляхів, особливо тих, що спричинені Enterococcus faecalis, сприяючи збільшенню популяції корисної мікрофлори, що має велике значення при терапії антибіотиками. Вітамін Е у поєднанні з вітаміном С сприяє нормалізації імунної відповіді, зниження якої має істотне значення в розвитку хронічних форм інфекційно-запальних захворювань сечовивідних шляхів [7].

Клінічними дослідженнями було встановлено, що екстракт журавлини перешкоджає адгезії бактерій до рецепторів фімбрій уроепітеліальних клітин, що є патогенетичною ланкою розвитку інфекцій сечостатевого тракту, і перешкоджає водночас їх розмноженню [2]. Журавлина також містить таніни, під дією яких відбувається видозмінення структури відростків клітинної мембрани патогенних мікроорганізмів, численні джгутики бактерій коротшають і втрачають рухливість, що значно утрудняє процес прикріплення бактерії до клітин епітелію сечовивідних шляхів. Є дані, що під впливом танінів у кишкової палички змінюється не тільки форма джгутиків, але і структура самої мембрани. Крім того, таніни позбавляють E.coli здатності виробляти індол, що бере участь в обміні сигналами між бактеріями одного виду.

Матеріали і методи. Під спостереженням перебувало 20 вагітних у 16 – 19 тижнів гестації з хронічним пієлонефритом в анамнезі (1 клінічна група) та 18 вагітних з безсимптомною бактеріурією (2 клінічна група), які отримували Кренмакс по 1 капсулі 3 рази на добу протягом 30 днів.. Контрольну групу склало 10 вагітних з безсимптомною бактеріурією у аналогічні терміни гестації, які отримували антибіотикотерапію згідно існуючих рекомендацій.

Вік пацієнток коливався від 18 до 35 років.

Об’єктивне загально-соматичне та акушерське обстеження вагітних проводили рутинними методами. У кожної вагітної в динаміці досліджували загальні аналізи крові і сечі, проводили мікроскопічне дослідження мазків з уретри, піхви і шийки матки, ультрасонографічну оцінку сечовидільної системи, визначали концентраційну і видільну функцію нирок.

Сечу для бактеріологічного дослідження збирали у стерильний посуд після ретельного туалету статевих органів. Для дослідження використовували середню порцію сечі. Для визначення ступеня бактеріурії використовували метод Гоулда. Діагноз ББ встановлювали, якщо у двох послідовних аналізах сечі виділяли один і той же штам бактерій в кількості > 105 КУО/мл. Вагітні вели щоденник сечовипускань протягом 3-х місяців (під час і після завершення лікування).

Стан фетоплацентарного комплексу (ФПК) оцінювали шляхом проведення ультразвукової фетометрії і плацентометрії, непрямої кардіотокографії, визначення біофізичного профілю плода за методикою Vintzileos A. і співавт. (1987).

Результати дослідження та їх обговорення.

На момент першого обстеження жодна з пацієнток обох клінічних і контрольної груп скарг не виявляла. У вагітних першої групи в анамнезі неодноразові епізоди загострення хронічного пієлонефриту, при цьому у 10 (50%) вагітних захворювання почалось після початку статевого життя і перенесеного циститу. У 8 повторно вагітних жінок першої групи при попередній вагітності мали місце від одного до трьох епізодів загострення пієлонефриту з підвищенням температури до 39 º С, вираженим больовим синдромом, бактеріурією і піурією. Всі вагітні першої групи в анамнезі мали вказівки на неодноразові курси антибіотикотерапії з прийомом до та під час вагітності від одного до чотирьох груп препаратів, що на сьогодні використовуються для лікування запалень сечової системи.

У 6 (33,3 %) вагітних другої групи ББ супроводжувалась піурією. У 14 (77,7%) вагітних другої групи була виявлена у сечі E.coli, у 3 (16,7%) – клебсіели, у 1 (5,6%) – протей, у всіх вагітних контрольної групи виділялась із сечі E.coli.

Обстеження, проведені після завершення курсу лікування, показали, що ББ визначалась у 2 (11,1%) вагітних другої групи, однак піурія не виявлялась у жодному випадку. Повторні обстеження вагітних першої групи через один місяць після завершення лікування дали аналогічний результат. У той же час у вагітних контрольної групи після завершення лікування ББ зберігалась у 2 (20,0%) жінок, у 1 (10,0%) лікування було перервано внаслідок вираженої алергічної реакції на цефалоспорини, а через один місяць контрольні обстеження показали наявність бактеріурія у 3 (30,0%) вагітних контрольної групи (p< 0,05 порівняно з першою клінічною групою).

Безрецидівний період в першій групі, що одержувала лікування Кренмаксом до лікування складав 1,46 місяця, а після лікування 3,15 місяця (p<0,05). Таким чином, в групі вагітних, що отримували Кренмакс, середній інтервал між загостреннями збільшився на 1,69 місяця.

Всі пацієнтки відмічали добру переносимість препарату, випадки побічної дії або непереносимості препарату не відмічалось.

У першій і другій клінічних групах гестаційний процес перебігав без ускладнень, випадків народження дітей з екстремально низькою масою не було, за частиною пацієнток продовжується клінічне спостереження.

Висновки.

1. Рослинний препарат Кренмакс є ефективним і безпечним засобом при лікуванні ББ та попередженні рецидивів хронічного пієлонефриту у вагітних.
2. Зручність застосування (пероральна форма) збільшує прихильність до лікування вагітних з урологічною інфекцією.
3. Кренмакс може стати альтернативою для антибіотикотерапії інфекційно-запальних захворювань сечовивідних шляхів при вагітності або використовуватись у комплексі з метою потенціювання дії антибіотиків.
4. Кренмакс можна рекомендувати для проведення предгравідарної підготовки жінок, що страждають на хронічний пієлонефрит з метою поліпшення функціонального стану сечовидільної системи; для лікування ББ і пієлонефриту у вагітних, починаючи з ранніх термінів вагітності; для профілактики загострень пієлонефриту під час вагітності.

Список літератури

1. Reid G, Seidenfeld В. A Drug resistance among uropathogens isolated from women in a suburban population: laboratory findings over 7 years // Can. J. Urol. – 1997. – Vol. 4. – P.432-437.
2. Effect of nutrient composition on the in vitro growth of urogenital lactobacilli and uropathogens / G.Reid, F.Soboh, A.W.Bruce, M.Mittelman // Can. J. Microbiol. – 1998. – Vol.44, № 9. – Р.866-871.
3. Recurrent urethritis in women / A.W.Bruce, P.Chadwick, A.Hassan, van G.F.Cott // Can. Med. Assoc. J. – 1973. – Vol.108. – P.973-976.
4. Anon F. Cranberry juice and urinary tract infections // Harv. Health Lett. – 2005. – Vol.30, № 6. – Р.7
5. Howell A.B. Cranberry juice and adhesion of antibiotic- resistant uropathogens // JAMA. – 2002. –Vol. 287. – P.3082-3083.
6. Randomised trial of cranberry-lingo berry juice and Lactobacillus GG drink for the prevention of urinary tract infections in women / T.Kontiokari, K.Sundqvist, M.Nuutinen et al. // BMJ. – 2001. – Vol.322, №7302. – Р.1571-1573.
7. Does cranberry juice have antibacterial activity? / Y.L.Lee, J.Owens, L.Thrupp et al. // JAMA. – 2000. – Vol.283, №13. – Р.1691-1693.

Пирогова В.І., Вардзаль І.Р., Корчинська О.А., Шурпяк С.О.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького
Факультет післядипломної освіти
Кафедра акушерства, гінекології та перинатології (завідувач – д.мед.н., професор Пирогова В.І.)