Поєднана травма: особливості діагностики і лікувальної тактики

Основою особливостей поєднаної травми є те, що вона є якісно новою одиницею із своєрідним патогенезом, а не простою сумою різних пошкоджень. Звернено увагу на феномен взаємного обтяження та його вплив на діагностику пошкоджень і важкість стану пацієнта. Стандартизовано схему обстеження пацієнта з поєднаною травмою. Детально описано способи, які підвищують діагностичну цінність лапароцентезу.

Поєднана травма є найбільш важкий вид пошкоджень, який супроводжується високою летальністю – 23,3-85%, тривалою непрацездатністю і високим відсотком інвалідності – 25-80% [1, 2]. Інвалідність при поєднаній травмі в десять разів перевищує інвалідність при ізольованих пошкодженнях. Резервом до зменшення смертності і інвалідності травмованих є скорочення термінів госпіталізації від моменту травми, безперервність та послідовність допомоги на дошпитальному етапі і в стаціонарі, своєчасна і повна діагностика всіх пошкоджень і стандартизована лікувальна тактика.

Згідно загальноприйнятої класифікації до поєднаних пошкоджень відносяться пошкодження двох або більше органів, які знаходяться в різних анатомічних порожнинах або пошкодження внутрішніх органів і опорно-рухового апарату. Для характеристики всіх пошкоджень важко травмованого використовується термін політравма. Вимогами до застосування цього терміну є наявність двох або більше важких ушкоджень, одне з яких, чи поєднання їх загрожують життю потерпілого, а також наявність травматичного шоку.

За період з 1977 р. по 2002 р. в клініці хірургії поєднаної травми знаходилось 2903 пацієнтів з пошкодженнями внутрішніх органів. Ізольовані пошкодження були у 1605 хворих, поєднані – у 1298. Двадцятип’ятирічний досвід роботи клініки дозволив нам проаналізувати спостереження і зробити узагальнюючі висновки, які удосконалюють діагностику і визначають тактику при поєднаній травмі, як найбільш складні аспекти цієї проблеми.

Основною причиною неповної діагностики є, насамперед, неправильне бачення хірургами того, що поєднана травма – це проста сума різних пошкоджень із звичайним для ізольованого пошкодження симптомокомплексом.

Аналіз пацієнтів із поєднаною травмою дозволив нам серед розмаїття суперечливих даних і нечітко виражених симптомів виявити ряд особливостей, які дозволяють уникнути грубих діагностичних помилок та виробити стандартизовану лікувальну тактику в кожному конкретному випадку.

1. Поєднана травма не є сумою різних ізольованих пошкоджень із звичною для них симптоматикою, а якісно новою одиницею із своєрідним патогенезом.
2. Важкість стану травмованого не можна оцінювати звичайною сумою тяжкості кожного пошкодження, оскільки при поєднаній травмі відслідковується феномен взаємного обтяження.
3. Суть феномену взаємного обтяження полягає в тому, що якщо кожне окреме пошкодження не становить ризику для життя, то поєднуючись і обтяжуючи перебіг один одного, вони викликають життєво-небезпечний стан пацієнта. Недооцінка феномену взаємного обтяження приводить до вибору лікувальної тактики за законами ізольованого пошкодження, яка в умовах поєднаної травми є ризикованою для життя пацієнта.
4. При поєднаній травмі є одне домінуюче або конкурентні пошкодження, які загрожують життю травмованого, як правило, вже в перші хвилини або години після травми.
5. Домінуюче пошкодження не завжди маніфестується вираженою клінічною симптоматикою і маскується тими пошкодженнями, які супроводжуються вираженим больовим синдромом. Це створює значні діагностичні труднощі та може привести до пізнього розпізнавання життєво-небезпечного пошкодження, ускладненого внутрішньою кровотечею.

Так, наприклад, при травмі, яка супроводжується переломами ребер, верхніх або нижніх кінцівок в поєднанні з розривом селезінки або печінки, маніфестується яскрава клініка переломів, з вираженим больовим синдромом. А життєво небезпечна патологія – розрив паренхімного органу із масивною кровотечею, діагностується пізно, або не виявляється взагалі. Наслідком такої неповної діагностики є важкі ускладнення або смерть потерпілого.

1. Типова симптоматика окремих пошкоджень при поєднаній травмі може бути стерта, нівельована або взагалі відсутня. Це пов’язано з патогенетичними особливостями поєднаних пошкоджень, які викликають незвичну клінічну картину і можуть бути причиною діагностичних помилок.

Наприклад, при черепно-мозковій травмі в поєднанні із закритою травмою живота і розривами паренхімних органів, незважаючи на масивну крововтрату (більше 1 літра), артеріальний тиск буде нормальним або навіть підвищеним. Така симптоматика є протилежною до класичної ситуації, коли при крововтраті показники артеріального тиску знижуються.

Окрім цього, при травмі головного мозку значно знижуються черевні рефлекси. Наслідком є відсутність багатьох відомих клінічних симптомів, які складають симптомокомплекс «гострого живота» при пошкодженнях порожнистих органів черевної порожнини. Тому, незважаючи на розлитий перитоніт, живіт може бути м’яким, не болючим при пальпації і приймати участь в акті дихання. Таким чином, при ПТ суб’єктивно і об’єктивно «інтактний» живіт не є запорукою цілості внутрішніх органів.

1. При поєднаній травмі виникають псевдосимптоми пошкоджень, які відсутні в даного пацієнта. Так, при забою спинного мозку або компресійному переломі хребта із гематомою і травматичним стисненням нервових корінців попереково-грудного відділу, виникає больовий синдром в ділянці передньої та бокових стінок живота відповідно сегментарним зонам іннервації, імітуючи клінічну картину симптомокомплексу «гострого живота». При поспішному вирішенні питання можлива неоправдана лапаротомія, яка погіршить стан травмованого.

Загальновідомі труднощі диференційної діагностики, які виникають при травматичних заочеревинних гематомах. Останні нерідко поширюються на корінь брижі, викликають парез кишок і симулюють картину розлитого перитоніту. При розриві парієтального листка очеревини під час лапароцентезу можна отримати кров, яка вилилась із заочеревинного простору в черевну порожнину. Це ще більше ускладнює правильний діагноз.

1. Більшість потерпілих з ПТ знаходиться в стані травматичного шоку, алкогольного сп’яніння, без свідомості або мають ретроградну амнезію, тому про механізм травми доводиться здогадуватись або дізнаватись у супроводжуючих осіб.
2. Виходячи з того, що суб’єктивні і об’єктивні симптоми у хворих з ПТ є мало інформаційними, провідне значення в діагностиці набувають інструментальні методи обстеження. Серед них найбільше поширення здобули лапароцентез, ультразвукове дослідження і лапароскопія.
3. Найпершим питанням, на яке повинен відповісти хірург за обмежений час – чи потребує пацієнт з поєднаною травмою негайної реанімаційної операції? Чи остання може бути відтермінована після протишокової терапії? Якщо відповідь є позитивною, то постає друге питання: на якій порожнині або на якому органі необхідно першочергово оперувати, де знаходиться домінуюче пошкодження? Вирішити ці питання необхідно швидко, оскільки внутрішня кровотеча потребує негайного операційного втручання. Контроверсійно – у пацієнтів з травматичним шоком операція, яка виконана з діагностичною метою або не за показами, може привести до важких ускладнень або смерті хворого.
4. Якщо операційне втручання вдається відтермінувати після протишокової терапії, то слід пам’ятати, що повна нормалізація функціональних параметрів під впливом синдрому взаємного обтяження відразу не наступає. Операція, яка виконується при порушених життєво важливих функціях організму, має високий ризик несприятливого прогнозу. Водночас, чим швидше ліквідувати небезпечні для життя пошкодження і джерела інтоксикації, тим кращі результати лікування.
5. При виборі препаратів для інтенсивної терапії слід враховувати їх сумісність і бічну дію на пошкоджені органи.

Для стандартизації дій хірурга при поєднаній травмі нами розроблено діагностичний і лікувальний алгоритм, який дозволяє швидко виявити всі пошкодження, визначити яке з них домінує і окреслити лікувальну програму. Цей алгоритм є обов’язковим до виконання в операційній чи палаті інтенсивної терапії в любий час доби. Ми прагнули, щоб наша робоча схема була водночас і діагностичною і лікувальною. В її основу підібрані технічно прості і достатньо інформаційні методи.

Пацієнти із нестабільною гемодинамікою відразу після поступлення в лікарню скеровуються в операційну, де їм катетеризують магістральну вену і підключають протишокові середники. Паралельно виконується фізикальне обстеження, катетеризація сечового міхура, рентгенографія голови, грудей, живота, тазу, пункція плевральної порожнини і лапароцентез. Пацієнтам із стабільною гемодинамікою проводиться всебічне обстеження для повної діагностики всіх пошкоджень.

Катетеризація підключичної вени дозволяє не тільки швидко поповнити об’єм циркулюючої крові, але і виміряти центральний венозний тиск, який дозволить диференціювати травматичний і геморагічний шок. При травматичному шоці, внаслідок централізації кровообігу, центральний венозний тиск може залишитись нормальним, а при масивній кровотечі – різко знижується.

Катетеризація сечового міхура дозволяє виявити пошкодження уретри, сечового міхура чи нирок. При наявності гематурії проводиться проста але достатньо інформаційна проба Зельдовича, якою перевіряють цілість сечового міхура. При сумнівних результатах у стабільних пацієнтів показана контрастна цистографія і уретрографія, а для діагностики пошкодження нирок урографія. Слід зауважити, що більше 90% хворих із гематурією, викликаною забоєм нирок чи пошкодженням їх І-ІІ ступеня успішно лікувались консервативно.

Важливим є розпізнати пневмоторакс і дренувати плевральну порожнину до проведення ендотрахеального наркозу. Інакше розрив легені може привести до смерті хворого від ятрогенного напруженого пневмотораксу. Пневмо- чи гемоторакс діагностується рентгенологічно і пункцією плевральної порожнини.

Діагностувати триваючу кровотечу в порожнину плеври дозволяє проба Рувіллуа–Грегуара: згортання крові, отриманої при пункції плевральної порожнини, свідчить про триваючу кровотечу; якщо кров не згортається – кровотеча припинилась. Показанням до невідкладної торакотомії є поранення серця і крупних судин, триваюча внутрішньоплевральна кровотеча і швидко наростаючий клапанний пневмоторакс, який не купується дренуванням плевральної порожнини.

Дихальна недостатність, яка викликана травматичною асфіксією, шоковою легенею, флотуючими переломами ребер є показанням до трахеостомії. Ми керуємося відомим висловом: «Якщо хоч один із хірургів заговорив про необхідність трахеостоміі, то це означає, що її необхідно робити». В деяких випадках можна обмежитись черезшкірною пункційною катетеризацією трахеї, із введенням через катетер кисню, та медикаментів, які знімають явища набряку, запалення і розріджують в’язку мокроту.

Для пролонгованого знеболення при переломах ребер показана новокаїнова блокада: паравертебральна, міжреберна або вагосимпатична. Кращим способом ліквідувати дихальну недостатність при флотуючих переломах ребер є їх остеосинтез.

Найбільш складною для діагностики є черевна порожнина. Рентгенологічно можна встановити вільний газ чи рідину в черевній порожнині. Неінвазійним і достатньо інформаційним методом діагностики пошкоджень органів черевної порожнини є ультрасонографія. Основними ультрасонографічними ознаками є виявлення вільної рідини в черевній порожнині і порушення контурів паренхімних органів.

Діагностично цінним і технічно простим є лапароцентез. Показанням для лапароцентезу вважаємо не тільки неясну симптоматику, але й навіть характер травми без проявів симптоматики з боку живота (падіння з висоти, автоаварія, переломи «нижніх» ребер, черепно-мозкова травма, ПТ та ін.). В більшості випадків лапароцентез дозволяє хірургові уникнути помилкової тактики при закритій травмі живота.

Оцінювати результати лапароцентезу доцільно за критеріями B.A. McLellan et al. [8], які визначають необхідність операційного втручання: виділення більше 10 мл крові відразу після введення трубки в черевну порожнину; вміст еритроцитів в аспірованій рідині 100 000 в 1 мм3 і більше; вміст лейкоцитів в аспірованій рідині 500 в 1 мм3 і більше; активність амілази в аспірованій рідині 175 МЕ і більше; наявність жовчі, сечі і бактерій в промивній рідині.

Для диференційної діагностики внутрішньочеревної кровотечі і проникнення рідкої частини крові в черевну порожнину із заочеревинного простору потрібно порівняти гематокрит крові на периферії і в рідині із черевної порожнини. Істотна різниця в показниках гематокриту свідчить на користь заочеревинної гематоми.

Якщо під час лапароцентезу патологічного вмісту не отримано, то через катетер вводять біля 1000 мл ізотонічного розчину хлористого натрію, який через деякий час аспірують. Забарвлення розчину кров’ю чи поява інших домішок свідчить про пошкодження внутрішніх органів. Підвищити інформаційність лапароцентезу дозволяють розроблені в клініці експрес-методи визначення незначної кількості жовчі і сечі в промивних водах із черевної порожнини.

Незначна кількість жовчі при пошкодженнях печінки візуально не міняє забарвлення рідини аспірованої із черевної порожнини. В основі розробленого методу лежить проба Розіна, яка ґрунтується на реакції йоду на білірубін. Суть методу полягає в тому, що під дією окислювача (в даному випадку окислювачом є 0,5-1% йод), білірубін перетворюється в білівердин, який має яскраво-зелений колір. Пробу вважають позитивною, коли при доливанні розчину Люголя до аспірованої із черевної порожнини рідини, на границі між рідинами появляється зелене кільце. Метод дозволяє визначити сліди жовчі у розведенні 1:1000.

Метод виявлення мінімальної кількості сечі у рідині із черевної порожнини ґрунтується на виявленні сечовини шляхом розкладання її уреазою з наступним визначенням аміаку відомою реакцією з нітратами срібла і марганцю.

Для спостереження за характером виділень із черевної порожнини можна залишити катетер на 12 годин.

Безсумнівно, лапароцентез суттєво покращує діагностику закритої травми живота, проте в ряді випадків його дані можуть бути неправдиво негативними. Це буває при контузії кишки і її неповному розриві, інтрамуральній гематомі кишки чи її брижі, заочеревинному розриві дванадцятипалої і товстої кишки, розриві діафрагми, підшлункової залози, нирки, задньої стінки шлунка, субкапсулярному пошкодженні селезінки і печінки, при невеликому розриві тонкої кишки, який прикритий чепцем.

З іншого боку, висока чутливість методу може бути причиною неоправданої лапаротомії. Доказано, що навіть 30 мл крові в черевній порожнині дає позитивний результат, а під час лапаротомії виявляються тільки незначні розриви брижі чи проникнення крові із заочеревинної гематоми через розірвану парієтальну очеревину.

Можливість візуально оцінити стан внутрішніх органів і структур надає лапароскопія. Остання дозволяє виявити пошкодження внутрішніх органів при відсутності клінічної симптоматики, сумнівних результатах рентгенологічного і ультразвукового дослідження, неінформативному лапароцентезі [4]. Чутливість лапароскопії становить 100%, а специфічність – 82% [3]. Лапароскопічно можна встановити локалізацію і характер пошкодження. Проте, при важкій ПТ застосування її є обмеженим. На думку ряду спеціалістів діагностичну лапароскопію можна застосовувати у хворих зі стабільною гемодинамікою і відкритими пошкодженнями черевної стінки [5, 7]. Недоліком лапароскопії є низька здатність до розпізнавання пошкоджень порожнистих органів. R.R. Ivatury [6] застережує, що досвідченим спеціалістам, навіть при застосуванні сучасної апаратури, вдається виявити пошкодження порожнистих органів у 18% випадків.

Висновки

Звичайно, що у запропонованій схемі дослідження хворого з поєднаною травмою може змінюватися послідовність, залежно від патології, яка домінує. Ця схема може доповнюватись і іншими методами дослідження, якщо в них виникає потреба, але згадані – повинні бути першочерговими, оскільки достатньо інформаційно визначають необхідність термінового операційного втручання і дозволяють паралельно проводити протишокову терапію.

Трутяк І.Р., Сайдаковський Ю.Я., Трутяк Р.І.
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, Львівська міська клінічна лікарня №8

Література

1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота //Хирургия. –2001; 6: 24-28.
2. Брюсов П.Г., Єфименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой механической сочетанной травме //Вестн. хир. – 2001; 160 (1): 43-47.
3. Молитвословов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов Р.Е. и др. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме //Хирургия. – 2002; 9: 22-26.
4. Ничитайло М.Е., Капшитарь А.В. Применение лапароскопии в диагностике и выборе тактики лечения пострадавших с закрытой травмой живота //Клин хирург. – 2003; 10: 23-25.
5. Elliot D., Rodriquez A., Moncure M. et al. The accuracy of diagnostic laparoscopy in trauma patients: a prospective, controlled study. //Int Surg. – 1998; 4: 294-298.
6. Ivatury R.R., Simon R.J., Sthal W.M. A critical evaluation of laparoscopy in penetrating abdominal trauma //J Trauma. – 1993; 34 (6): 822-824.
7. Leppaniemi A., Elliot D. et al. The role of laparoscopy in blunt abdominal trauma. //Ann Med. – 1996; 6: 483-489.
8. McLellan B.A., Hanna S.S., Montoya D.R. et al. Analysis of peritoneal lavage parameters in blunt abdominal trauma. //J Trauma. – 1985; 25 (3): 393-399.